【案例經(jīng)過(guò)】
凌晨三點(diǎn)，整個(gè)城市都已在睡夢(mèng)中，而我還得打起精神處理送來(lái)的每一份標(biāo)本，畢竟這是我們檢驗(yàn)君的職責(zé)。這不又來(lái)了一份急診患者尿標(biāo)本，看外觀無(wú)色清亮，想必應(yīng)該不會(huì)有什么大問(wèn)題吧。然而事與愿違，尿干化學(xué)結(jié)果提示隱血+++，尿比密為1.000，pH 9.0，但奇怪的是鏡檢并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何紅細(xì)胞的蹤跡，復(fù)查后結(jié)果同前。這是什么鬼？
【案例分析】
如果是紅細(xì)胞被破壞了，那確實(shí)會(huì)出現(xiàn)隱血強(qiáng)度與鏡下紅細(xì)胞數(shù)量不符的情況。并且以前也有遇見(jiàn)過(guò)隱血+++，但鏡下也只是偶見(jiàn)紅細(xì)胞的情況。難道這次也是因?yàn)榧t細(xì)胞被破壞了的緣故？從理論上講尿比密或pH異常時(shí)，的確可以影響紅細(xì)胞形態(tài)使其發(fā)生破壞。但這樣的解釋仍無(wú)法讓我打消疑慮，如果真是這樣，那患者應(yīng)該就診腎內(nèi)科急診，為什么會(huì)看的神經(jīng)內(nèi)科急診呢？那有沒(méi)有可能是一個(gè)假陽(yáng)性尿隱血結(jié)果呢？因?yàn)楫吘鼓螂[血的檢測(cè)是干化學(xué)法，可能受多種因素干擾。雖已困乏交加，但既然已經(jīng)成功的引起了我的注意，我還是決定要盤(pán)它一下。此時(shí)身邊的大便隱血膠體金法試紙條，讓我隱約想起了書(shū)本上寫(xiě)著的用免疫學(xué)方法鑒定有無(wú)血紅蛋白的知識(shí)點(diǎn)。于是立馬用大便隱血試紙檢測(cè)了一下該尿標(biāo)本，結(jié)果出人意料，是陰性。為了排除后帶現(xiàn)象，稀釋后再測(cè)，但結(jié)果仍為陰性。此外，我還選了一個(gè)尿隱血陽(yáng)性并且鏡下發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞的尿標(biāo)本做了一個(gè)對(duì)照，大便隱血試紙結(jié)果為陽(yáng)性。至此，我有理由相信碰到了一個(gè)尿隱血假陽(yáng)性的情況。那如果能找出導(dǎo)致假陽(yáng)性的原因，就可以佐證我的推測(cè)了。
接下來(lái)開(kāi)始查看患者的其他檢查結(jié)果，果然在其生化報(bào)告中找到了線索，那就是該患者的肌紅蛋白居然高達(dá)2616.4 ug/L。至此，導(dǎo)致尿隱血假陽(yáng)性的元兇漸漸浮出水面。因?yàn)楫?dāng)血中肌紅蛋白增多，且超過(guò)腎小管重吸收能力時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)在尿液中，即肌紅蛋白尿。由于肌紅蛋白跟血紅蛋白都有血紅素基團(tuán)，因此都能使化學(xué)法出現(xiàn)陽(yáng)性。但又由于兩者的蛋白組成不同，導(dǎo)致肌紅蛋白無(wú)法與針對(duì)血紅蛋白的抗體發(fā)生結(jié)合，所以大便隱血結(jié)果為陰性。
該患者肌紅蛋白的升高應(yīng)該是由肌肉損傷造成的，因?yàn)樵摶颊叩腃K 4675.6 u/L，而CK-MB卻只有64.8 u/L，這樣的結(jié)果最常見(jiàn)于橫紋肌溶解癥。臨床為降低肌紅蛋白對(duì)腎臟的損害，通常會(huì)輸入大量液體來(lái)堿化尿液促進(jìn)排泄，這也能解釋尿比密為何低且pH高了。此外，我還注意到患者的血鉀非常低，竟然只有1.7 mmol/L。嚴(yán)重的低鉀可以導(dǎo)致肌無(wú)力，一旦發(fā)生這種突然出現(xiàn)的類似癱瘓癥狀，常考慮發(fā)生腦血管意外，這也就可以解釋患者為什么就診于神經(jīng)內(nèi)科急診。同樣低鉀也是橫紋肌溶解癥發(fā)生的重要誘因，這樣也能解釋肌紅蛋白、肌酸激酶的顯著升高了。
通過(guò)順藤摸瓜，患者的病情逐漸在筆者腦海中清晰起來(lái)。但就這樣結(jié)束了嗎？造成患者如此低鉀的結(jié)果又是什么原因？此時(shí)患者的其他電解質(zhì)結(jié)果再次勾起了我的思緒。該患者除了低鉀，而且合并有高鈉149.9 mmol/L和堿血癥(血?dú)鈖H 7.53)，這樣的組合不就是典型的醛固酮增多癥的表現(xiàn)嘛！因此,我大膽推測(cè)醛固酮增多癥可能才是該患者這次入院的元兇首惡。想到這里后，我與醫(yī)生進(jìn)行了溝通，詢問(wèn)患者是否有高血壓。醫(yī)生回復(fù)患者確有難治性的嚴(yán)重高血壓，這也更讓我相信了自己的判斷。在進(jìn)一步溝通后，醫(yī)生表示醛固酮增多癥可能性大，需要進(jìn)一步檢查確認(rèn)，但由于患者目前已經(jīng)服用了血管緊張素類降壓藥，需要停藥一段時(shí)間后再行檢查。一個(gè)多月后，患者再次入住我院，不過(guò)這次看的是內(nèi)分泌科，通過(guò)激素測(cè)定以及磁共振發(fā)現(xiàn)單側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)，最終坐實(shí)了原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷并轉(zhuǎn)外科進(jìn)行切除。
【總結(jié)】
尿隱血是重要的尿常規(guī)基本檢查項(xiàng)目之一，其基本原理是過(guò)氧化物酶反應(yīng)，一般來(lái)說(shuō)其陽(yáng)性程度與尿液中紅細(xì)胞數(shù)量成正相關(guān)。但也存在不一致的情況，一方面是由于尿隱血的檢測(cè)方法缺乏特異性，因此影響因素較多，如甲醛、維生素C、亞硝酸鹽、高比密尿會(huì)導(dǎo)致假陰性的結(jié)果，而尿液被氧化劑污染或尿路感染時(shí)某些細(xì)菌可產(chǎn)生過(guò)氧化物酶而引起假陽(yáng)性。另一方面是尿液中紅細(xì)胞被破壞或者是其他疾病如蠶豆病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、溶血性疾病等導(dǎo)致的血紅蛋白尿，均會(huì)出現(xiàn)隱血強(qiáng)而紅細(xì)胞數(shù)量少的現(xiàn)象。因此，出現(xiàn)不相符的情況時(shí)，應(yīng)注意鑒別。通過(guò)本次案例，我認(rèn)為膠體金法可以作為一項(xiàng)簡(jiǎn)便實(shí)用的鑒別工具，巧妙利用大便隱血膠體金試紙條可避免一些錯(cuò)誤的發(fā)生。對(duì)于血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿的鑒別，傳統(tǒng)方法利用的是肌紅蛋白溶于80%硫酸銨溶液而血紅蛋白不溶解的特性，過(guò)濾后再進(jìn)行檢測(cè)。此法操作繁瑣，實(shí)用性不強(qiáng)。
醛固酮是重要的維持電解質(zhì)平衡的激素，具有保鈉排鉀的作用，因此當(dāng)其增多時(shí)可出現(xiàn)低鉀高鈉的表現(xiàn)。值得注意的是只有9%~37%的原發(fā)性醛固酮增多癥患者有低鉀血癥，但如果血鉀＞4.0 mmol/L可基本排除原醛癥。高鈉血癥往往導(dǎo)致循環(huán)容量的增多進(jìn)而引發(fā)高血壓，原醛癥占高血壓患者的10%，對(duì)常規(guī)降壓藥治療效果不佳是其特點(diǎn)之一。低鉀血癥又可引起堿血癥。實(shí)驗(yàn)室檢查能證明低血鉀，低血腎素活性和高血尿醛固酮時(shí)即可診斷為原醛癥。值得注意的是，部分懷疑原醛癥的高血壓患者往往已經(jīng)服用了ACEI類、ARB類或醛固酮拮抗劑降壓藥物，而這些藥物都會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果，因此需停藥一段時(shí)間后方能檢查腎素和醛固酮。
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注:本文最初首發(fā)在“檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)”公眾平臺(tái)，當(dāng)前內(nèi)容已做部分修改。
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