作者:饒華春?福建省中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院
整理:楊清蘭?福建省中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院
校審:吳 茅 –浙江省人民醫(yī)院
案例一
【主訴】患者，女，70 歲，雙膝關(guān)節(jié)腫痛 3 年，加重 1 天。
【體格檢查】右膝腫脹，壓痛明顯，活動(dòng)受限，浮髕試驗(yàn)陽性。
【影像學(xué)檢查】右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位，膝骨性關(guān)節(jié)炎，髕上囊腫脹。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】HLA-B27 陰性，ANA 陰性，血沉 65mm/h，CRP 62.06mg/L，肝腎功能：LDH 251U/L，GLU 7.5mmol/L，余未見異常。血常規(guī)：WBC 5.03× 109/L，N 86% , L 11.5% ，HB 104g/L，余未見異常。
關(guān)節(jié)腔積液理化檢查：黃色渾濁，送檢量 6mL ，粘稠度低 ，WBC 63.17×109/L，中性粒細(xì)胞 92% ，單核吞噬細(xì)胞 8% ，紅細(xì)胞偶見， 總蛋白 39.2g/L， GLU 3.82mmol/L，UA 224μmol/L，RF 3.1IU/mL，ADA 16.4U/L。
關(guān)節(jié)腔積液形態(tài)學(xué)檢查，瑞姬染色圖片如下所示：
瑞姬染色 1000×
HE染色偏振光 100×
診斷：焦磷酸鈣結(jié)晶沉積病
焦磷酸鈣結(jié)晶沉積病是指焦磷酸鈣（CPPD）結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)纖維軟骨或透明軟骨及其周圍滑膜、韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊的總稱，又稱關(guān)節(jié)軟骨鈣化病或假性痛風(fēng)等。臨床多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎，急性者與痛風(fēng)發(fā)作相似，關(guān)節(jié)紅腫、疼痛；慢性者可有波動(dòng)性，遷移性多關(guān)節(jié)炎、晨僵等。
低倍鏡下焦磷酸鈣結(jié)晶呈無色的顆粒狀鈣化物，沉積無序排列，之間有膠質(zhì)纖維分隔，高倍鏡下可見短桿狀、菱形或斜方形結(jié)晶，羽毛狀、放射狀排列或多種混雜。偏振光顯微鏡下觀察為亮白色、紫藍(lán)色具有折光的斜方形、類圓形，點(diǎn)狀結(jié)晶體。
案例二
【主訴】患者，男，反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛 10 年，再發(fā) 1 周。
【病史】10 年前因飲酒，吃海鮮，當(dāng)夜突發(fā)左足背腫脹、疼痛如刀割難忍，活動(dòng)受限，難以入睡。癥狀反復(fù)，1 周前無明顯誘因，出現(xiàn)左膝痛，活動(dòng)受限。
【體格檢查】左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，浮髕試驗(yàn)陽性，局部皮膚發(fā)紅，皮溫升高，牙痛明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】血常規(guī)無明顯異常，生化全套：UA 627μmol/L，TG 3.38mmol/L，余正常。
關(guān)節(jié)腔積液理化檢查：黃色渾濁送檢量 5mL，粘稠度低，WBC 6.44×109/L，中性粒細(xì)胞 72%， 單核吞噬細(xì)胞 16%， 淋巴細(xì)胞 2% ，紅細(xì)胞偶見，總蛋白 52.8g/L，GLU 6.34mmol/L， UA 864μmol/L， RF 1.2IU/ml， ADA 38.2U/L。
關(guān)節(jié)腔積液形態(tài)學(xué)檢查，瑞姬染色圖片如下所示：
瑞姬染色 100×
瑞姬染色 1000×
未染色偏振光 100×
診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是指體內(nèi)合成的嘌呤代謝異常使血尿酸增加過多形成尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)軟骨或滑膜導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜及周圍組織的炎癥反應(yīng)。典型的首次發(fā)作的下肢單關(guān)節(jié)炎，特別是有第一跖趾、跗、踝和膝關(guān)節(jié)炎癥病史和（或）體征的患者，都應(yīng)考慮痛風(fēng)的診斷。確診痛風(fēng)的主要依據(jù)：從急性炎癥或無癥狀關(guān)節(jié)的滑囊中，找到特征性的單水尿酸鈉結(jié)晶，或從痛風(fēng)性沉積物或組織切片中證明存在單水尿酸鈉。
尿酸在血漿中的溶解度為 476μmol/L，超過這個(gè)濃度就會(huì)形成過飽和狀態(tài)，這樣尿酸鹽結(jié)晶就會(huì)在關(guān)節(jié)軟骨、滑膜以及其他組織沉淀，引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。尿酸鈉結(jié)晶是同類不同形態(tài)的尿酸鹽結(jié)晶，為酸性鹽類結(jié)晶，鏡下具有金屬光澤，為無色或黃色，呈細(xì)針狀或細(xì)棱柱狀。兩端呈針狀或者平整，成束或交叉出現(xiàn)，并呈樹杈狀、束狀、菊花狀或放射狀，單獨(dú)出現(xiàn)的呈針狀，大小不等，長短不一。
偏振光顯微鏡檢查（關(guān)節(jié)液）：偏振光顯微鏡就是在普通顯微鏡的基礎(chǔ)上，加兩個(gè)特殊的濾光片，當(dāng)光線通過這些特殊的鏡片折射到滑液中的結(jié)晶表面時(shí)，光線的顏色發(fā)生變化，不同的結(jié)晶體可以產(chǎn)生不同的顏色。如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)液中含有尿酸鹽結(jié)晶，光線經(jīng)過折射使晶體呈現(xiàn)亮黃，因此，關(guān)節(jié)液的偏振光顯微鏡檢查，對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷具有決定性意義。
案例三
【主訴】右膝關(guān)節(jié)多韌帶術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】血沉 73mm/h，CRP 116.99mg/L，生化全套無明顯異常。
血常規(guī)：N 70.9%， 余大致正常。
關(guān)節(jié)腔積液理化檢查：棕色渾濁送檢量 10mL，粘稠度高，WBC >200×109/L，中性粒細(xì)胞 96% ，單核吞噬細(xì)胞 3% ，淋巴細(xì)胞 1%， 紅細(xì)胞 3+， 總蛋白 21.5g/L，GLU 0.02mmol/L，UA 109μumol/L，RF 0.2IU/mL， ADA 85.2U/L。
關(guān)節(jié)腔積液形態(tài)學(xué)檢查，瑞姬染色圖片如下所示：
瑞姬染色 1000×
可見噬菌細(xì)胞 瑞姬染色1000×
診斷：關(guān)節(jié)腔陳舊性出血合并細(xì)菌感染
橙色血質(zhì)結(jié)晶是血紅素分解代謝的產(chǎn)物，血紅素存在于血紅蛋白，是紅細(xì)胞的主要組成部分。橙色血質(zhì)結(jié)晶橙色或褐色，不含鐵。通常表現(xiàn)為針狀、菱形狀或無定形，與含鐵血黃素關(guān)聯(lián)，在巨噬細(xì)胞內(nèi)或外可觀察到。橙色血質(zhì)結(jié)晶是紅細(xì)胞外滲在一個(gè)封閉的組織隔室并且在低氧分壓條件下血紅蛋白代謝的結(jié)果。也就是說，橙色血質(zhì)結(jié)晶是人體陳舊性出血中的紅細(xì)胞被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞吞噬后，血紅蛋白分解產(chǎn)生的結(jié)晶。
橙色血質(zhì)結(jié)晶是在局部出血、梗死、膿腫時(shí)，血紅蛋白分解產(chǎn)物在無氧或嚴(yán)重缺氧狀態(tài)下，在局部沉積形成，其形態(tài)呈金黃色菱形、針狀、松針集束狀、星芒狀，這些結(jié)晶分布于液化的局部病灶，因此，在組織梗死灶、血腫灶、囊腫、膿腫穿刺液和引流液涂片中可見到這些結(jié)晶。
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