第一節(jié) 概述
一、機體的凝血功能
（一）凝血系統(tǒng)及其功能
1、組織因子FⅢ在啟動外源性凝血系統(tǒng)中起主要作用，正常時血管外層的平滑肌細胞、成纖維細胞、周細胞、星形細胞、足狀突細胞等可恒定表達TF。
2、TF通過Ca2+形成TF-Ⅶ復(fù)合物，激活凝血因子Ⅹ，并與Ⅴa、PL-Ca2+形成凝血酶原復(fù)合物，使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟浮Ａ硗釺F-Ⅶ復(fù)合物還可以激活FⅨ，與Ⅷa、PL-Ca2+形成Ⅹ因子復(fù)合物，從而產(chǎn)生更多的凝血酶，起放大效應(yīng)。
3、局部組織損傷后TF啟動的凝血過程不能擴大的原因是由于血液匯總存在TEPI。
4、凝血過程啟動后，產(chǎn)生高濃度凝血酶的途徑是：(1)少量凝血酶激活FⅪ通過內(nèi)源性途徑產(chǎn)生大量凝血酶；(2)少量凝血酶導(dǎo)致纖維蛋白的形成和血小板的活化，活化的血小板可促進凝血酶誘導(dǎo)的FⅪ的活化，從而進一步促進凝血酶的產(chǎn)生。
（二）血小板在凝血中的作用
血小板直接參與凝血。
血小板的激活：血管內(nèi)皮損傷后，暴露出膠原，血小板膜糖蛋白GPIb/Ⅸ通過vWF與膠原結(jié)合，產(chǎn)生黏附作用，同時膠原激活血小板。
可作為血小板激活劑的有：膠原、凝血酶、ADP、腎上腺素、TXA2、PAF。
血小板激活后發(fā)生釋放反應(yīng)，其中致密顆粒釋放ADP。5-HT；α顆粒釋放纖維蛋白原、凝血酶敏感蛋白，纖維連接蛋白等黏附性蛋白。
二、機體的抗凝功能
抗凝系統(tǒng)包括細胞抗凝系統(tǒng)和體液抗凝系統(tǒng)。
細胞抗凝系統(tǒng)是指單核巨噬細胞系統(tǒng)對凝血因子，組織因子等的吞噬、清除作用。
體液抗凝系統(tǒng)包括：
1、絲氨酸蛋白酶抑制物和肝素
此類物質(zhì)以抗凝血酶-Ⅲ為代表。AT-Ⅲ主要由肝臟和血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生。可使FⅦa、FⅨa、FⅩa、FⅪa滅活，但只有在與肝素結(jié)合后，效應(yīng)能增大1000倍。
肝素的作用：首先是凝血酶與血管內(nèi)皮細胞表面的肝素樣物質(zhì)結(jié)合后，再與AT-Ⅲ結(jié)合反應(yīng)并滅活凝血酶；另外肝素可刺激血管內(nèi)皮細胞釋放TFPI，抑制凝血。
2、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）-蛋白C（PC）系統(tǒng)
凝血酶可使蛋白C轉(zhuǎn)變成激活的蛋白C（APC）。
APC的作用：①可以水解FVa、FⅧa；從而阻礙了Ⅷa與Ⅸa組成的Ⅹ因子復(fù)合物的形成，以及阻礙了Ⅴa和Ⅹa組成的凝血酶原激活物的形成；②限制FⅩa與血小板的結(jié)合；③滅活纖溶酶原激活物抑制物（PAI-1）；④使纖溶酶原激活物釋放。
TM的作用：與凝血酶結(jié)合后，降低其活性，卻大大增強APC的作用。
3、組織因子途徑抑制物（TFPI）：十分重要的FⅦa抑制物。
三、纖溶系統(tǒng)及其功能
纖溶系統(tǒng)包括纖溶酶原激活物、纖溶酶原、纖溶酶、纖溶抑制物等成分。其主要功能是使纖維蛋白凝塊溶解，保證血流通暢。也參與組織的修復(fù)和血管的再生。
纖溶酶原激活物的形成有兩條途徑：
1、內(nèi)源性激活途徑：在內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活時，產(chǎn)生的血漿激肽釋放酶原（PK）-FⅪ-高分子激肽原（HK）-FⅫa復(fù)合物。其中PK被FⅫa分解為激肽釋放酶。
激肽釋放酶、FⅫa、FⅪa以及產(chǎn)生的凝血酶都可使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。
2、外源性激活途徑：組織和內(nèi)皮細胞合成的組織性纖溶酶原激活物（tPA）和腎合成的尿激酶（uPA）起作用。
纖溶酶除了使纖維蛋白（原）降解為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物外，還可水解凝血酶、FⅤ、FⅧ、FⅫ等。
體內(nèi)抑制纖溶系統(tǒng)活性的物質(zhì)：PAI-1，補體C1抑制物；α2抗纖溶酶；α2巨球蛋白。
四、血管內(nèi)皮細胞（VEC）在凝血、抗凝及纖溶過程中的作用
1、VEC正常時不表達TF；
2、VEC可生成PGI2、NO及ADP酶，擴張血管，抑制血小板活化、聚集等。
3、VEC產(chǎn)生或促進tPA、uPA等，促進纖溶過程
4、VEC的抗凝作用：VEC產(chǎn)生TFPI抑制外源性凝血系統(tǒng)的啟動；VEC表面表達TM，通過TM-PC系統(tǒng)產(chǎn)生抗凝；VEC表面表達肝素樣物質(zhì)，并與AT-Ⅲ結(jié)合產(chǎn)生抗凝作用；產(chǎn)生α2巨球蛋白等。
第二節(jié) 凝血與抗凝功能紊亂
一、凝血因子的異常
（一）與出血傾向有關(guān)的凝血因子異常
1、遺傳性血漿凝血因子缺乏：
血友病A、B、C分別缺乏FⅧ、FⅨ、FⅪ。vWF缺乏可引起血管性假血友病，并分兩型；1型是vWF缺乏，2型是vWF質(zhì)的異常。
2、獲得性血漿凝血因子減少：
（1）生成障礙：①VitK缺乏：依賴VitK的因子有FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ。②肝功能嚴重障礙。
（2）消耗過多：DIC時。
（二）與血栓形成傾向有關(guān)的凝血因子的異常。
與基因等多因素有關(guān)。凝血酶、蛋白C、蛋白S基因突變可促進血栓形成。
二、血漿中抗凝因子的異常
抗凝因子異常主要與血栓形成傾向有關(guān)。
（一）AT-Ⅲ減少或缺乏：導(dǎo)致血栓形成傾向
1、獲得性缺乏：
（1）合成減少：腸消化吸收蛋白障礙、肝功能嚴重障礙、口服避孕藥時的雌激素增加。
（2）丟失和消耗增多：腎病綜合癥、大面積燒傷。DIC。
2、遺傳性缺乏。
（二）蛋白C和蛋白S缺乏
1、獲得性缺乏：蛋白C和S均依賴VitK。所以VitK缺乏克導(dǎo)致缺乏，另外口服避孕藥、妊娠等都是原因。
2、遺傳性缺乏和APC抵抗
（1）蛋白C缺乏、異常癥：基因突變
（2）蛋白S缺乏、異常癥：PS是APC分解FⅤa、FⅧa的輔助因子
（3）APC抵抗：正常情況下，血漿中加入APC，可以使部分凝血酶原時間延長。產(chǎn)生APC抵抗的原因：抗PC抗體、PS缺乏和抗磷脂抗體以及FⅤ、FⅧ基因突變等。
三、血漿中纖溶因子的異常
（一）纖溶亢進引起的出血傾向
纖溶亢進的原因：富含纖溶酶原激活物的器官受損而釋放、某些惡性腫瘤釋放大量tPA、肝臟嚴重的功能障礙、DIC后的繼發(fā)性纖溶亢進、溶栓藥物引起的纖溶亢進。
遺傳性的少見。
（二）纖溶功能降低與血栓形成傾向
遺傳性原因、獲得性原因（動、靜脈血栓形成、高脂血癥、口服避孕藥等）
四、血細胞的異常
（一）血小板的異常
1、血小板減少：再障、急性白血病等引起的生成障礙；特發(fā)性血小板減少性紫癜引起的破壞增多；脾功能亢進等引起的分布異常。
2、血小板增多：骨髓增生性疾病（慢粒、真性紅細胞增多癥等）引起的原發(fā)性增多；急性感染、溶血等引起的繼發(fā)性增多。
3、血小板功能異常
遺傳性因素和獲得性因素（尿毒癥、肝硬化、急性白血病等時功能降低、而血栓性疾病—糖尿病、高脂血癥、妊高癥時功能升高）
（二）白細胞異常：增多后可造成毛細血管血流受阻，可誘發(fā)微血栓。另外可以起出血傾向。
（三）紅細胞異常：增多可引起ADP增多，促進血小板聚集和血栓形成。
五、血管的異常
（一）血管內(nèi)皮細胞損傷：
損傷后導(dǎo)致凝血、抗凝和纖溶功能平衡紊亂，導(dǎo)致明顯的血栓形成傾向。
（二）血管壁結(jié)構(gòu)的損傷。
第三節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血
基本特點是：致病因子作用—凝血因子和血小板激活—大量促凝物質(zhì)入血—凝血酶增加—微循環(huán)廣泛微血栓形成；微血栓形成--消耗大量凝血因子和血小板—繼發(fā)性纖溶功能增強—出血明顯出現(xiàn)、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等。
一、原因和發(fā)病機制
原因：最常見的感染性疾病，其次為惡性腫瘤。產(chǎn)科意外、大手術(shù)和創(chuàng)傷也常見。
主要機制：組織因子的釋放；血管內(nèi)皮細胞損傷及凝血、抗凝功能失調(diào)、血細胞的破壞和血小板激活以及某些促凝物質(zhì)的入血。
二、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素
1、單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損：
可促進DIC發(fā)生。例如全身性Shwartzman反應(yīng)，由于第一次注入小劑量內(nèi)毒素，使單核巨噬細胞系統(tǒng)功能封閉，第二次注入內(nèi)毒素則易引起DIC。
2、肝功能嚴重障礙
主要的抗凝物質(zhì)在肝臟合成。
3、血液高凝狀態(tài)：
妊娠3周開始孕婦血液中血小板及凝血因子逐漸增多，而AT-Ⅲ、tPA、uPA降低。胎盤產(chǎn)生的纖溶酶原激活物抑制物增多。酸中毒也是原因。
4、微循環(huán)障礙：休克導(dǎo)致的微循環(huán)障礙。紅細胞聚集、血小板聚集，以及酸中毒及內(nèi)皮損傷都有利于DIC的發(fā)生。
另外，臨床上不當(dāng)使用纖溶抑制劑，過度抑制纖溶，而導(dǎo)致高凝。
三、DIC的分期和分型
（一）分期
高凝期—消耗性低凝期—繼發(fā)性纖溶亢進期
（二）分型
1、DIC發(fā)生的快慢分：
急性型：休克和出血為主，病情迅速惡化。分期不明顯、實驗室檢查明顯異常。常見于：嚴重感染、異型輸血、嚴重創(chuàng)傷和急性移植排斥反應(yīng)。
慢性型：病程長，單核巨噬細胞系統(tǒng)功能較健全。臨床表現(xiàn)輕。常以某器官功能不全為表現(xiàn)。此型有時僅有實驗室異常。常見于：惡性腫瘤、教員并、慢性溶血性貧血。
亞急性：病因為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎等。
2、按DIC的代償情況分
失代償型：特點是凝血因子和血小板的消耗超過生成。常見于急性型。實驗室檢查可見血小板和纖維蛋白原明顯減少。
代償型：凝血因子和血小板的消耗與其代償基本保持平衡。實驗室檢查常無異常。
過渡代償型：凝血因子和血小板代償型生成迅速，甚至超過消耗。常見于慢性DIC或恢復(fù)期DIC。
局部DIC：病變局部有凝血過程的激活，主要產(chǎn)生局限于某一器官的多發(fā)性微血栓癥。
四、DIC的功能代謝變化
主要表現(xiàn)以出血和微血管中微血栓的形成最為突出。
1、出血：常常是DIC最初的表現(xiàn)。
機制：凝血物質(zhì)被消耗而減少；纖溶系統(tǒng)激活；FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）的形成。
FDP片段的檢查中最有意義的是“3P”試驗和D-二聚體檢查。
“3P”試驗：也叫魚精蛋白副凝試驗，DIC患者陽性。方法：將魚精蛋白加入患者血漿后，可與FDP結(jié)合，使血漿中原與FDP結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。
D-二聚體檢查：是纖溶酶分解纖維蛋白的產(chǎn)物。原發(fā)性纖溶亢進時，血中FDP升高，但D-二聚體并不升高。繼發(fā)性纖溶時，才會產(chǎn)生D-二聚體。目前認為該檢查是DIC診斷的重要指標。
D-二聚體還可以用于血栓性疾病。溶栓藥物使血栓迅速溶解，D-二聚體明顯升高，如溶栓藥物已獲療效，則D-二聚體升高后很快下降，如升高后維持在高水平，則提示藥物用量可能不足。
2、器官功能障礙：主要是全身微血管微血栓形成。導(dǎo)致缺血性器官功能障礙。
累及腎上腺，皮質(zhì)出血壞死--出現(xiàn)華-佛綜合征。累及垂體，可導(dǎo)致席漢綜合征。
3、休克
4、貧血：特殊類型的貧血—微血管病性溶血性貧血。特征是外周血涂片可見裂體細胞（特殊形態(tài)各異的變形紅細胞）。主要原因是：纖維蛋白絲在為血管腔內(nèi)形成細網(wǎng)。
五、DIC防治的病理生理基礎(chǔ)
防治原發(fā)病、改善微循環(huán)、建立新的凝血纖溶之間的動態(tài)平衡
