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封面攝影：柳迎春老師

總會有一道光可以穿破愚昧的云霧！

前幾天嘗試聊了一下這個(gè)主題，限于時(shí)間、自身表達(dá)能力以及有限的認(rèn)知，總覺表述的不夠全面。今天嘗試再談一下高分辨血管壁MRI在常見腦血管病中的應(yīng)用。和大家侃一侃，雖不是瞎扯，但所道之處仍限于個(gè)人認(rèn)知，不足之處歡迎拍磚！

血管病至今仍然是我國第一大死因，其高致殘率和高致死率給患者及其家庭、社會造成很大的負(fù)擔(dān)。腦血管病的診治具有苛刻的“時(shí)間窗”，一旦延誤診斷、治療，后果總是讓人難以樂觀。每每看到醫(yī)院旁槐蔭廣場有幾個(gè)半癱的大叔費(fèi)力地健步走，總有些許感慨：

志堅(jiān)罕逆卒中癱，

無力有心難回天。

預(yù)防早診負(fù)擔(dān)降，

風(fēng)險(xiǎn)早識重泰山。

俗話說的腦卒中包含兩種情況，一個(gè)是缺血性，一個(gè)是出血性。前者是由于血管的狹窄，導(dǎo)致了腦組織供血不足而出現(xiàn)的腦組織的液化性壞死（缺血-梗死-軟化三部曲）；后者為血管的擴(kuò)張、破裂導(dǎo)致的腦出血，在腦出血造成占位效應(yīng)的同時(shí)繼發(fā)相應(yīng)供血區(qū)的缺血。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，腦動脈狹窄或閉塞所致缺血性腦血管病約占所有腦血管病的70%，而動脈瘤、血管畸形等引起的顱內(nèi)出血約占30%。

一種事物總是具有純粹性和多樣性兩個(gè)方面，腦血管病也是這樣。引起腦血管病的原因特別多，結(jié)局一般為出血或缺血，一方面缺血中可發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化，另一方面出血中有常常夾雜著局部缺血引起的損傷。真是處處有哲學(xué)??????。重要的是，病因的多樣性使得治療方案的選擇變得困難，錯(cuò)誤的治療會延誤病情不說，還有可能會讓療效適得其反！人類的文明源于工具的使用，在疾病診治方面亦是如此，要善于用好手中的工具。腦血管病的診治重在預(yù)與防，影像學(xué)檢查技術(shù)的價(jià)值就體現(xiàn)在預(yù)和防的工作中。

在更迭的醫(yī)學(xué)發(fā)展中，我們一開始著力于發(fā)現(xiàn)現(xiàn)象，隨后轉(zhuǎn)變?yōu)榻忉尙F(xiàn)象，進(jìn)而達(dá)到解決問題的目的。影像的本源是病理，組織病理學(xué)中暗含著豐富的影像學(xué)特征密碼。我的的工作方向便是破譯盡可能多、盡可能準(zhǔn)確的疾病密碼。利用疾病的組織病理學(xué)機(jī)制去識別影像學(xué)特征，去解釋影像學(xué)現(xiàn)象，進(jìn)而去輔助影像學(xué)診斷。反過來，用我們眼睛看到的影像學(xué)征象來明確疾病診斷。對于腦血管病來說，影像學(xué)不光需要進(jìn)行腦血管狹窄或擴(kuò)張的診斷，還需要為臨床提示可能或確切的病因，從而讓影像學(xué)工作更有價(jià)值和意義！

常見腦血管病的典型病變管壁病理改變

對于缺血性神經(jīng)功能障礙的患者，臨床診斷是不是止于“腦血管狹窄” 就夠了？

目前，我們有很多的影像學(xué)檢查手段來顯示腦血管的狹窄，最常用的是傳統(tǒng)的管腔成像，如DSA、CTA、MRA以及CE-MRA。臨床工作中，會發(fā)現(xiàn)各式各樣的腦血管狹窄。除非有典型的局限偏心性狹窄、鼠尾樣狹窄，在傳統(tǒng)管腔成像中很難說這些管腔狹窄背后的管壁發(fā)生何種改變？！

傳統(tǒng)管腔成像中腦血管狹窄的各種表現(xiàn)

通過傳統(tǒng)管腔成像別說腦血管病病因難以診斷。有時(shí)，就連管腔狹窄程度都不能準(zhǔn)確地評估。例如，在MRA圖像中一側(cè)大腦中動脈M1段狹窄的表現(xiàn)，有的會出現(xiàn)管腔信號的截?cái)啵械臅霈F(xiàn)局限性信號消失。在這里，TOF-MRA時(shí)間飛躍法顯示管腔狹窄時(shí)還摻雜著湍流對信號顯示的影響。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腦血管狹窄的時(shí)候，就需要去解釋腦血管狹窄的原因。因?yàn)獒槍Σ∫虻哪X血管病治療對預(yù)后改善是非常重要的。在臨床工作中，就需要將單純地描述性診斷轉(zhuǎn)變?yōu)椴∫蛐栽\斷。此刻，依賴傳統(tǒng)管腔成像技術(shù)進(jìn)行病因性診斷是困難的，而高分辨率血管壁成像技術(shù)能夠直接顯示管壁結(jié)構(gòu)及其相應(yīng)的病理性改變，對于診斷腦血管狹窄的病因是非常有幫助的。

傳統(tǒng)管腔成像與高分辨率血管壁成像對管腔、管壁的顯示對比

高分辨率血管壁成像在將管腔內(nèi)血流抑制后的基礎(chǔ)上能夠清晰顯示管壁邊界

說了那么多，能夠準(zhǔn)確地運(yùn)用高分辨血管壁成像技術(shù)診斷腦血管病是發(fā)揮其價(jià)值的前提。

首先，需要識別正常動脈管壁結(jié)構(gòu)在高分辨血管壁MRI上的表現(xiàn)。其次，需要會鑒別常見的偽影，包括序列原因、病變血管自身原因產(chǎn)生的偽影。

由于顱內(nèi)腦動脈管壁的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是不同于顱外腦動脈管壁的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的。

顱內(nèi)動脈與顱外動脈管壁結(jié)構(gòu)組成差異

顱內(nèi)動脈的內(nèi)彈力膜較厚，中膜中含有少量彈力纖維，外膜中含有極少量的滋養(yǎng)血管，中膜與外膜間缺少外彈力膜；顱外腦動脈內(nèi)彈力膜較薄，中膜中含有豐富的平滑肌細(xì)胞和彈力纖維，中膜與外膜間存在著外彈力膜，外膜中含有較多的滋養(yǎng)血管。上述解剖結(jié)構(gòu)組成的差異使得顱內(nèi)外動脈的病理性改變也會出現(xiàn)相應(yīng)的差異，最后在高分辨血管壁MRI上的表現(xiàn)也有些許不同。

正常顱外動脈管壁MRI表現(xiàn)

正常顱內(nèi)腦血管MRI表現(xiàn)

高分辨血管壁MRI平掃中便能清晰識別顱外頸動脈管壁的內(nèi)外邊界，而顱內(nèi)動脈管壁邊界在平掃上若隱若現(xiàn)，有時(shí)增強(qiáng)后也難以辨認(rèn)。這是由于顱內(nèi)外動脈管壁厚度有著級量級的差別以及目前磁共振掃描儀高分辨率不足以高的局限性。要是分辨率再高一些就好了，可成年人的字典沒有那么多的“要是”。就目前磁共振掃描分辨率的前提下，稍加分析，進(jìn)行腦血管病的病因性診斷也不是太難之事。

由于各家醫(yī)院機(jī)器設(shè)備調(diào)試的程度不同，使用線圈類型不同，高分辨血管壁MRI中對血流信號的抑制程度也是不同的。高分辨血管壁MRI中的兩個(gè)關(guān)鍵詞分別是“高分辨率”和“血管壁”。前者的關(guān)鍵在于層薄，后者的關(guān)鍵在于黑血。應(yīng)用于頸動脈顱外段的2D序列軸位基本為2.0mm，3D序列可達(dá)0.8mm;應(yīng)用于顱內(nèi)腦動脈的層厚基本在0.5mm左右。黑血技術(shù)包括雙翻轉(zhuǎn)、四翻轉(zhuǎn)、iMSDE、DANTE等技術(shù)。應(yīng)用在各大設(shè)備廠家的序列名稱有T1/T2 VISTA、T1 SPACE、CUBE等。上述序列在黑血成像中稍有優(yōu)劣，但在調(diào)試好的狀態(tài)下，對于診斷腦血管病的價(jià)值相差不大。

高分辨率血管壁成像中常見血管管壁偽影

正常管壁旁可能有線樣強(qiáng)化信號，需要逐層連續(xù)觀看鑒別細(xì)小伴行靜脈；在老年患者中顱外豐富的滋養(yǎng)血管會逐漸生長蔓延至顱內(nèi)，所以最開始出現(xiàn)在顱頸交界區(qū)域，如椎動脈v3-v4段、頸內(nèi)動脈虹吸部，尤其是在發(fā)生動脈硬化之后更為明顯；在走行相對正常的管腔中如果存在血流的偽影，那可能會提示近心端或遠(yuǎn)心端存在著管腔狹窄或擴(kuò)張。識別偽影，也可以利用偽影。如果偽影有用，那就想辦法善用偽影。

在認(rèn)識正常管壁、鑒別偽影的前提下，在高分辨血管壁MRI閱片時(shí)需要尋找典型征象，在高分辨率血管壁成像中相應(yīng)征象特點(diǎn)是與各個(gè)疾病的病理學(xué)特點(diǎn)相對應(yīng)的。

常見腦血管病在高分辨率血管壁成像中的典型征象

有了各大常見腦血管病的典型征象，是否就能肆無忌憚地進(jìn)行病因性診斷呢？Too simple to naive的事件更容易發(fā)生在靠眼吃飯、看圖識病的影像人身上。來看下面這個(gè)例子：

在黑血T1序列上，沿著黃色虛線重建的軸位會顯示一大一小黑色信號間存在著條狀的等信號帶，這是不是就是典型的雙腔征和內(nèi)膜片？

頸動脈床突上段的雙腔征，到底是動脈夾層還是動脈管壁鈣化性斑塊？

通過對比CT表現(xiàn)，這是虹吸部管壁內(nèi)膜下的鈣化。鈣化在T1或T2上均為低信號，與黑色的管腔間存在著增厚的內(nèi)膜，是非常容易被診斷為頸動脈夾層的，尤其是在相應(yīng)內(nèi)膜增厚引起了局限的管腔狹窄。

頸動脈粥樣硬化斑塊

頸動脈顱外段最常見的腦血管病為腦動脈粥樣硬化性疾病，好發(fā)位置位于頸總動脈球部和頸內(nèi)動脈起始端，這上下約3cm的范圍是動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生的必?fù)尭叩亍?/span>

動脈粥樣硬化性疾病是一種全身系統(tǒng)性疾病，首先來看一下動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生機(jī)制。

動脈粥樣硬化斑塊的啟動因素為動脈內(nèi)皮的損傷，在內(nèi)皮滲透性增加的前提下，血漿中被氧化的LDL沉積于內(nèi)膜下。隨后，出現(xiàn)動脈硬化斑塊形成的關(guān)鍵角色——巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞吞噬被氧化修飾的LDL而稱為泡沫細(xì)胞。隨著泡沫細(xì)胞的增多，各種分子、細(xì)胞因子的各方“努力”，病變管壁上的脂紋逐漸經(jīng)脂斑、動脈硬化斑塊進(jìn)化為高級別的動脈粥樣硬化斑塊。同時(shí)，病變管壁的增厚會引起管壁結(jié)構(gòu)的改變。該位置血流動力學(xué)的異常會加劇動脈內(nèi)膜的損傷。hang～死循環(huán)一個(gè)？

動脈硬化斑塊逐漸形成自身的微環(huán)境，破壞與修復(fù)同時(shí)存在。動脈硬化斑塊內(nèi)大脂質(zhì)壞死核心的產(chǎn)生、內(nèi)膜表面的鈣化、纖維帽的變薄、斑塊體積的增大以及斑塊內(nèi)出血的發(fā)生都將威脅著動脈硬化斑塊的不穩(wěn)定性。一旦其生態(tài)平衡被打破，便會引發(fā)腦卒中。

動脈硬化斑塊生長進(jìn)程

在動脈硬化斑塊的微環(huán)境中，動脈硬化斑塊成分的多樣性逐漸豐富，動脈硬化斑塊的負(fù)荷也越來越大。對于動脈硬化斑塊不穩(wěn)定性因素的識別是在腦卒中發(fā)生之前進(jìn)行及時(shí)、有效干預(yù)時(shí)非常重要的。

頸動脈斑塊負(fù)荷主要指標(biāo)

動脈粥樣硬化管壁重構(gòu)類型

·正性重構(gòu)

·血管外徑的擴(kuò)張，管腔有或無狹窄

·減輕血管狹窄，保證血液供應(yīng)

·正性重構(gòu)時(shí)斑塊更加不穩(wěn)定（局部血流動力學(xué)異常）

病變管壁的正性重構(gòu)可以理解為不服型管壁，在動脈管壁發(fā)生病變引起管腔狹窄時(shí)進(jìn)行了頑強(qiáng)地抵抗，來補(bǔ)償病變增厚所致管腔的改變。愈發(fā)的代償終究有耗盡力氣的一刻，這也是為何正性重構(gòu)是病變不穩(wěn)定性的因素之一。

·負(fù)性重構(gòu)

·加重管腔狹窄程度

·斑塊相對穩(wěn)定（血流趨于緩慢，對管壁沖擊力較弱）

病變的負(fù)性重構(gòu)則為擺爛型，病變管壁增厚引起了管腔狹窄，管壁自身順勢減少了血流的通過，繼而減少血流沖擊對管壁的進(jìn)一步損傷。病變的負(fù)性重構(gòu)與其穩(wěn)定性是具有正相關(guān)的。有道是：逆天改命有悖天理，擺爛躺平當(dāng)屬王道！

頸動脈硬化斑塊主要成份

頸動脈斑塊成分的識別

頸動脈硬化斑塊成分在高分辨率血管壁成像中的表現(xiàn)

纖維帽：在T1WI上為等稍高信號，在T2WI上為稍高信號；

鈣化：在T1WI和T2WI上均為低信號；
斑塊表面潰瘍：T2WI上纖維帽局限性缺損，TOF-MRA上表現(xiàn)為局限的充盈缺損；
斑塊內(nèi)出血：T1WI為明顯高信號，其信號強(qiáng)化（SI）超過同層面顳肌SI的150%；增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化

纖維帽的分型：

·類型1：厚實(shí)完整纖維帽-在高信號管腔與中度信號斑塊間均勻T2W高信號帶

·類型2：單薄完整纖維帽-T2W高信號帶未顯示，但管腔表面光滑圓潤

·類型3：破裂纖維帽-T2W信號帶中斷,3D TOF低信號帶局部可見高信號龕影或顯示管腔表面不規(guī)則

頸動脈硬化斑塊主要不穩(wěn)定因素：

大的脂質(zhì)核(LRNC)
薄纖維帽
纖維帽破裂 / 潰瘍
動脈斑塊內(nèi)膜鈣化
斑塊內(nèi)出血(IPH)
斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)

簡單舉個(gè)??——一個(gè)經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)頸動脈不穩(wěn)定斑塊的病例。

患者，男，72歲，查體發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈重度狹窄詳見：血管壁成像：無癥狀性頸動脈狹窄動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)前的血管壁MR成像

傳統(tǒng)管腔成像技術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)管腔狹窄并評價(jià)其狹窄程度，但不能準(zhǔn)確評估狹窄原因以及病變管壁特點(diǎn)。頸動脈斑塊不穩(wěn)定成分-斑塊內(nèi)出血的存在是引起腦血管不良事件的高危因素。利用高分辨血管壁MRI能夠早期識別動脈硬化斑塊內(nèi)成分，有助于下一步臨床方案的制定。

頸動脈蹼

在頸總動脈球部除了動脈硬化斑塊之外，還有一種結(jié)構(gòu)需要在診斷中加以鑒別——頸動脈蹼

頸動脈蹼是管壁結(jié)締組織的局限性薄片樣突起，多位于頸動脈球部背側(cè)，被認(rèn)為是一種肌纖維發(fā)育不良的變異類型。

頸動脈蹼與頸動脈硬化斑塊鑒別示意圖

頸動脈蹼在形態(tài)上具有一定的特征，相對應(yīng)在各個(gè)影像學(xué)檢查成像中也是有其特點(diǎn)的。

頸動脈蹼雖是發(fā)育變異，但也與腦卒中的發(fā)生具有相關(guān)性。

頸動脈夾層

頸動脈顱外段動脈夾層是頸動脈管腔狹窄、缺血性腦卒中的主要原因之一，尤其多見于青中年患者。近期遇到的頸動脈夾層患者的發(fā)病原因一個(gè)是動脈硬化斑塊合并動脈夾層，另一個(gè)就是外傷（尤其是“頸部大保健”）。

根據(jù)發(fā)病到檢查時(shí)間不同、創(chuàng)傷機(jī)制不同，動脈夾層可以分為3種類型：

類型一：局灶性撕裂詳見：血管壁成像：睜開惺忪的睡眼，一只眼看不見了？！

類型二：螺旋形撕裂詳見：頸動脈血管壁成像：動脈夾層并假腔內(nèi)血栓形成；血管壁成像：那個(gè)按摩椅按成動脈夾層的患者來復(fù)查了

類型三：環(huán)層撕裂

基于VWI圖像中頸動脈病變范圍、MPR重建后典型征象的顯示，做出動脈夾層的診斷不難。在工作中，要善于利用后處理方法呈現(xiàn)典型征象。

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