王伊龍教授
腦小血管是指腦的小的穿支動脈和小動脈（直徑40～200 μm）、毛細血管及小靜脈，它們構成了腦組織血供的基本單位，對腦功能的維持起著重要作用。CSVD泛指上述小血管的各種病變所致的臨床、影像學及病理表現的綜合征。
CSVD是近年來倍受關注的臨床研究領域，其研究的熱點根據CSVD發生、發展的不同階段體現在幾個方面：①探索CSVD患者的人群患病情況、核心臨床表型、病因及預警、近期預后及疾病負擔；②在腦血管、腦結構、神經網絡功能多層級改變的相關關系研究中實現突破整合標準化、定量化的臨床表型分析方法，多組學生物信息分析方法、基于超聲、分子影像和高分辨核磁的多種影像技術，探索CSVD的臨床診斷標準；③建立CSVD多種臨床表型的定量評價軟、硬件系統；④依據統一標準和規范建立CSVD病例臨床隊列；⑤確定腦小血管病的預防和治療關鍵靶點，并初步完成針對1～2個治療靶點的治療研究。
但目前為止，在CSVD的臨床研究領域尚缺乏大型的隨機對照試驗（RCT）和設計良好的A級證據。現有的治療靶點可以根據病理生理水平、影像學水平和臨床水平進行區分，但大多數研究限于診斷條件，都僅僅圍繞臨床水平開展，少部分治療針對影像學水平。且CSVD治療結局評價參差不齊，有待規范。更多的評估應該集中于運動、血管性多維度的認知和精神障礙等進行，其中定量的評估手段應該被充分考慮。
腦小血管病的
二級預防
CSVD的臨床表現多樣，可簡單分為兩類：以卒中（深部小梗死、腦出血）為代表的急性神經功能缺損；以血管性認知損害、情感障礙（如血管性抑郁）、步態障礙及總體功能下降為代表的慢性進行性神經精神功能障礙。對于CSVD患者的卒中二級預防依據臨床經驗及多項針對所有非心源性腦梗死患者的大型RCT的亞組分析顯示，目前仍需采取以降壓、溶栓、抗栓和他汀類藥物為主的干預措施，其中，降壓治療是最重要的措施，但后三項可能對動脈粥樣硬化性卒中意義更大。
01
溶栓：腔隙性梗死的溶栓尚存爭議
腔隙性梗死的溶栓尚存爭議，需慎重。大多數早期的溶栓RCT沒有基線白質高信號（WMH）和腦微出血（CMBs）的數據，因此對于這類患者，特別是有嚴重WMH和多發CMBs的患者有可能會增加出血風險而抵消獲益。而目前，大多數基于臨床分型的溶栓RCT中，基線腔隙性梗死人群中可能部分是大動脈粥樣硬化分型，亞組分析結論并不準確。因此，期待未來基于高級影像技術分型的溶栓研究（如包括DWI、GRE、Flair甚至高分辨MR），能夠進一步證實溶栓在小血管病治療中的作用。
02
抗栓：強化抗栓似乎無效、期待更加優化的方案
近期的皮質下小卒中的二級預防（SPS3）研究和CHANCE研究亞組分析提示氯吡格雷+阿司匹林的短期和長期治療都不能獲益、而且長期應用增加出血風險，但SPS3試驗的多發腔隙性梗死不代表是單純SVD。鑒于SVD患者出血風險增加，未來應該開展更加個體化的抗栓研究。其他抗栓藥物如西洛他唑有可能因出血風險低而可能成為備選藥物，但尚需進一步的研究。
03
他汀：SVD仍有效，但需要更多研究
他汀通過穩定斑塊的作用，使缺血性卒中患者在二級預防中獲益。但是理論上，對于沒有動脈粥樣硬化證據且出血風險更高的SVD而言，他汀作用有限。他汀似乎有降低WMH和腔隙性梗死的作用，但目前機制不清。基于SPACL研究的SVD亞組獲益，有可能是由于分型缺乏影像，而混雜了大多數動脈粥樣硬化患者而得出。未來SVD患者他汀治療的目標值尚不得而知，仍需研究。
04
采用更為積極地降壓方案及平穩降壓
高血壓是CSVD的最重要危險因素，降壓治療能有效預防卒中復發及認知功能衰退。另外，血壓變異性增大也是CSVD進展的獨立危險因素，尤其是CMBs。《中國腦小血管病診治共識》指出，對新發皮質下小卒中的患者，可以考慮更為積極的降壓方案，將收縮壓降至130 mmHg以下；除了要求常規的降壓達標以外，建議選用減少血壓變異性的藥物，如長效鈣拮抗劑和腎素血管緊張素系統抑制劑。
SPS3研究提示，積極降壓組的缺血性卒中非顯著性下降，出血性卒中顯著減少。因此，2014年更新的美國卒中學會缺血性卒中和短暫性腦缺血發作的二級預防指南推薦，對于多發腔隙性梗死的患者收縮壓應該低于130 mmHg。但是對于老年嚴重WMH患者血壓管理過低會增加認知障礙，因此應該個體化分層研究。
針對CSVD的積極降壓的干預策略應該進一步開展研究，如我們即將開展的IBIS研究，根據SPRINT研究給予的啟示，進一步研究強化降壓（＜120 mmHg）與標準降壓相比能否降低卒中患者復發風險以及認知功能下降及癡呆風險，期待未來的研究結果能夠帶給CSVD患者更多獲益。
