2020-03-12 11:30:34
原標題：傳染病與人類社會-一部夢魘與進步交織的歷史
人類社會發展的歷史，從某種意義上說也是一部和傳染病的斗爭史，每一場“戰役”都可能對人類帶來重大影響，甚至改變人類歷史的發展進程。在傳染病流行過程中，人的生命會受到威脅，經濟遭受重創，但每次傳染病的爆發也是一本鮮活的教材，促使我們從中吸取教訓，增強智慧。
文/郭曉奎 博士（上海交大醫學院-國家熱帶病研究中心）
一、重大傳染病對人類社會進步的影響
從上世紀至今的一百多年中，由于傳染病而導致的死亡人數是16.8億，是戰爭死亡數的10多倍，因此傳染病是影響我們人類社會的最重要的因素之一。包括天花、鼠疫、麻疹、艾滋病、流感、霍亂、傷寒、結核病還有黃熱病等，都曾經或正在給人類帶來巨大的災難，但促進人類社會的巨大變革。
1.雅典大瘟疫
公元前四世紀，雅典文明得到了空前發展，建立了世界上第一個民主制度，但是它由興盛到衰落也只不過經歷了50年左右的時間，究其原因，除了戰爭，瘟疫的流行是一個非常重要的因素，這就是雅典大瘟疫。它的發生使繁榮的古希臘變為一片廢墟。經過考古家的發現，雅典瘟疫的可能是由立克次體引起的流行性斑疹傷寒。在與這場瘟疫的斗爭中，傳說一位醫生——著名的希波克拉底發揮了至關重要的作用，他通過觀察發現火能夠阻擋疫情的擴散，城中各處燃起的火堆緩解了疫情，這算是人類在傳染病控制方面最初的嘗試。同時他也在醫者的道德規范方面有特別的貢獻，就是希波克拉底誓言——我們每個醫生遵循的醫德規范，也是從那時傳承和完善發展到現在的。
2.安東尼瘟疫
安東尼瘟疫發生于公元164-191年，死亡人數約為500多萬。而這次瘟疫的病原到現在學術界還存在著爭議，可能是天花、鼠疫或者是流感，這一次瘟疫奪走了羅馬帝國的黃金歲月，同時導致基督教的崛起。
3.鼠疫
鼠疫是傳染性最強，死亡率最高的一種烈性傳染病，在我國的傳染病防治法中，它屬于甲類傳染病中的第一個，也被稱為“一號病”。鼠疫是在所有的疾病中對人類社會進步影響最大的一個。師道南所著《死鼠行》中描述“東死鼠，西死鼠，人見死鼠如見虎。鼠死不幾日，人死如圻堵”，就是反映鼠疫發生時的慘狀。
鼠疫曾經引起過三次世界大流行，第一次在公元5~7世紀，查士丁尼一世在位期間，當時查士丁尼原本希望復興整個拜占廷帝國，但是由于這次瘟疫的流行，造成當時人口四分之一以上的減少，使查士丁尼的夢想破滅，接下來歐洲進入了中世紀。
第二次流行就是歷史上著名的黑死病，導致了歐洲二千五百萬人的死亡，使中世紀提早結束。黑死病是中世紀黑暗的幫兇，但是正是因為黑暗到了極致，促進了文藝復興，在這個過程中，歐洲的社會、政治、文化和科技衛生革命都因為黑死病帶來的教訓有了巨大的進步。社會發展方面，由于人口巨減，勞動力匱乏，工資不得不提高，這樣很多人有能力購置自己的土地，導致了農奴制的瓦解；政治方面，教會在黑死病面前的無力和軟弱，使得人們開始產生認識到，上帝無法在瘟疫面前拯救自己，出現了人文主義思想的復蘇，教會統治的根基動搖，社會開始向現代文明社會發展。科技文化上面，代表人物是牛頓，他在數學和物理方面都有很多突出的貢獻。黑死病的發生促進了衛生革命，使得人們加強了城市衛生基礎設施建設，包括水處理、垃圾處理等，傳染病的隔離制度出現，衛生局也成為了城市里的永久機構。
第三次鼠疫的暴發對我們國家的影響比較大，加速清朝的終結和國民政府的建立。第三次大流行導致了一千五百萬人的死亡，主要波及亞歐大陸，在中國有云南、廣東等地，尤其是1910~1911年左右東北鼠疫的暴發。這次暴發比較特殊，以往人們認為是鼠疫通過鼠蚤傳給人，但東北鼠疫的發生明顯符合人傳人的特征，而在這場瘟疫的控制過程中，一位華人走上歷史舞臺，他就是伍連德，他是畢業于英國劍橋大學的博士，授命到東北控制疫情。在東北，他采取了一些比較科學的舉措，包括發明了伍氏口罩、隔離制度、病人尸體焚燒滅菌等，這些制度的建立都對疫情的控制起了決定性的作用，受到了國際學術界的認可。他的主要成果發表在當時的《柳葉刀》雜志上，同時他也作為大會主席主辦了中國第一次國際學術會議，討論鼠疫的防控進展。伍連德是中華醫學會的創立者之一。
4.天花
天花是由天花病毒引起的一種烈性傳染病，長期嗜虐人間，天花改變了美洲的歷史，哥倫布發現美洲大陸后，殖民者引入了天花病毒及黃熱病病毒，導致了90%以上原住民的死亡，這才使得法國、英國、西班牙、荷蘭、葡萄牙等歐洲幾個帝國在美洲建立了。
天花是被人類消滅的第一個重大傳染病，是人類與傳染病的斗爭中的巨大成就，有效的牛痘苗就是取勝的法寶。天花疫苗共經歷了兩個階段。第一個階段就是人痘接種，最早從古代中國和印度流傳到歐洲，人痘接種雖然有效，但是它的安全性得不到保障；第二個階段就是1774年JESTY、FEWSTER和ROLPH等創立牛痘接種，后由琴納把牛痘苗接種預防天花這個技術推廣到了全球。在全球進行大規模接種以后，阻斷了天花的傳播。最后一例天花病例是1978年被發現的，1980年世界衛生組織宣布世間再無天花。通過天花的預防，人類建立了預防勝于治療的思想，但是這個思想在上個世紀末的時候，被很多人忽略甚至遺忘了，這是本世紀，尤其是最近二十年新發傳染病防控不太令人滿意的原因。
5.黃熱病
如果從歷史的角度來講，是黃熱病把法國的三色旗換成了美國的星條旗，原來北美法屬占了很大比重，由于爆發了黑奴起義，所以拿破侖派出部隊鎮壓，但是由于黃熱病的暴發導致他的三萬多軍隊接近80%的人死亡，使得拿破侖打消了成為美洲皇帝的夢想，將重心轉到歐洲。同時他將路易斯安那賣給了美國，使美國得到了進一步擴展。
黃熱病是通過蚊子進行傳播的急性傳染病，和天花、鼠疫、霍亂并列為國際上四大需要檢疫的傳染病，目前黃熱病在中國屬于輸入型，所以我國的甲類傳染病中，黃熱病沒有列入，但黃熱病疫苗是去非洲旅行前強制接種的疫苗之一。
6.霍亂
霍亂的病原體是霍亂弧菌，主要是通過污染水源和食物傳播。有記載以來，霍亂發生過七次全球大流行，導致了五百多萬人的死亡，霍亂也是我國甲類傳染病之一。但是它推動了人類在飲水衛生和排污設施的革命，使得無論在歐洲還是亞洲，衛生設施方面得到了很多的改進。
7.流感
流感每年都有局部流行，也多次導致全球流行，如上個世紀的亞洲流感、香港流感以及2009年H1N1等等。最慘烈的一次是1918~1919年西班牙流感，導致了全球四千多萬人死亡，從某種角度上講它使第一次世界大戰提早結束。新的流感病毒通常來源是禽流感病毒，先感染豬，由于豬體內既有禽流感病毒受體又有人流感病毒受體，故可以在豬體內進化獲得感染人的能力而感染人，引起大流行。
8.艾滋病
到目前為止，艾滋病仍然是和瘧疾、結核并列的全球亟待控制的三個重大傳染病之一。艾滋病出現后，人類一直在進行科學研究，希望能夠在治療和疫苗上有所突破，但到目前為疫苗研發沒有取得實質性的突破。現階段可以通過藥物有效控制病毒的復制，但不能完全從人體中清除這種病毒。
艾滋病對人類社會發展也起到了一定的推動作用，一是使得人們倡導更健康的生活，由于艾滋病通過血液或性傳播，人們在生活中就開始不共用牙刷、剃須刀以及注射器，也重塑了人類性道德和性倫理。在控制艾滋病方面，全球人類摒棄政治和宗教隔閡，做到了真正意義上的全球性合作。
9.結核病
結核病又被稱為白色瘟疫，是由結核分枝桿菌所引起的，實際上結核病每年都會導致一百多萬人死亡，排在細菌性疾病致死的首位。在上個世紀中，它導致了大約一億人口的消減。結核病曾經一度銷聲匿跡，近幾十年它卷土重來主要與耐藥結核分枝桿菌的產生和艾滋病的流行有關。
10.瘧疾
瘧疾是由按蚊傳播的寄生蟲病，以前在我國大量流行，目前90%發生在非洲，主要危害的是兒童。在與瘧疾斗爭的過程中，至少有五位科學家曾獲得諾貝爾獎，但是瘧疾到現在仍未得到很好的控制，并無有效的疫苗，雖然有奎寧、青蒿素等藥物，但耐藥性的產生也阻礙了瘧疾的治療。因此全球基金會、世界衛生組織等仍把瘧疾作為全球性重大傳染性疾病來進行防控。
11.麻疹
麻疹雖然在歷史上導致的死亡人數是比較多的，由于麻疹疫苗的使用該疾病得到有效控制。但由于疫苗接種人數下降，近年來麻疹的病例數出現了反彈， 2019年，愛爾蘭、澳大利亞、英國、美國都出現了新的病例。
二、全球化壓縮了傳染病傳播的時間和空間
我們現在面對的，是新發傳染病的不斷威脅。新發傳染病，是指人群中新出現或者已經出現，但發病率或地理分布迅速增加和擴大的傳染病，包括微生物的變異導致的新傳染病和由耐藥或公共衛生體系破壞等原因導致的以往傳染病再發。
新發傳染病的特點，第一個就是人獸共患病比例的增加，特別是近20年發生的新發傳染病，基本上都屬于人獸共患病；另外傳播方式越來越多樣化，給傳染病的預防和控制帶來很多困難。新發傳染病傳播速度驚人，伴隨著全球化的發展， 24小時傳染病就可以通過飛機傳遍全球。新發傳染病的病原體變異導致的耐藥或者毒力變異也是一個突出的方面，出現了許多超級細菌。新發傳染病潛伏期的不確定也導致了我們防控的困難。
所有這些新發傳染病應該說都是人類改造世界的一個副產物，這個副產物可以說是“負產物”，也可以說是“副產物”，因為人類不可能停止改造世界，因此也無法阻止新發傳染病的發生。好在這些傳染病有一個特征，就是傳染性越強的疾病往往致死率并不高，這給我們控制疫情也提供了一個好的契機。
近40年發生的新發傳染病，幾乎世界上每個國家都受到了波及，既有新發的，也有再發性的傳染病；既有人畜共患病，也有因為病原體的變異導致的。而從2001年開始到現在的這20年時間，平均每年都有一到兩種傳染病在流行過程中，其中最重要的有SARS、H7N9還有MERS，一直到現在的冠狀病毒病。
影響新發傳染病的因素有消除的因素，也有促進的因素。消除的因素針對的是如何控制病原或者限制他的傳播，增強宿主的免疫力。還有就是居住條件和生活方式，其中居住條件在城市里面尤為重要，SARS期間就體現了這一點，在香港，當時居民樓的設計不利于通風，所以會出現一個居民區的暴發，而其他一些地區這種現象就比較少。再有就涉及到食品和水的安全問題，以及抗生素正確的使用、衛生設施改進，當然這個改進是持續性改進。免疫預防，免疫落實的問題也很突出。在我們的生活中，這些因素幾乎每年都在改進，但是是一個潛移默化的過程。促進的因素中主要包括：病原的適應與變異，比如說這次冠狀病毒已經發現它存在著變異，當然更重要的是指超級細菌。再有一個就是公共衛生設施，由于戰爭或者是經濟衰退得不到有效的改善。除此之外就是氣候和環境的變化，特別是全球變暖、土地利用導致的植被損傷。還有人群密度和行為的變化，工業革命、旅游貿易等影響因素。
當然這里面最重要的因素還是全球化，比如交通系統的發展，特別是像高鐵和飛機的普及化，壓縮了傳染病傳播的時間和空間，促進了跨國傳播包括國際旅行、動物貿易、人口流動。比如黑死病的流行是通過海傳進行擴散的，而2003年的SARS主要是通過飛機進行播散的。這不是某一個國家的問題，而是國際性的問題。
三、疫病離人類很近很近
無論是新發傳染病還是傳統傳染病，最難控制就是經呼吸道傳播的傳染病，這也是本次新型冠狀病毒的特征之一。結核病、禽流感、SARS都屬于呼吸道傳播的傳染病。
新型冠狀病毒病由冠狀病毒所引起，冠狀病毒為單正鏈RNA病毒，之所以被命名為冠狀病毒，就是因為它的外形像王冠狀。冠狀病毒更多的是導致動物疾病，特別是養殖業，家禽和家畜是感染比較多，每年從春天開始病毒就會從廣州一直上行到大連。
冠狀病毒科共有四個屬，感染人的主要是β屬，α屬主要感染動物，γ和δ基本上是感染野生動物為多，β屬中有7種可以導致人疾病的，主要表現為普遍感冒，占到所有病原引起普通感冒的10%~30%，因此冠狀病毒離我們并不遠。
冠狀病毒真正意義上的烈性傳播是從SARS開始的，SARS是由SARS冠狀病毒引起的嚴重急性呼吸道綜合癥。SARS 2003年在中國暴發，中國科學家開始將它命名為非典型肺炎，因為當時中國衛生部專家當時在顯微鏡下看到了包涵體，包涵體是由病毒或衣原體在細胞內形成的，同時這種病原引起的疾病，肺部的影像特點都不典型，和典型的大葉性肺炎有很大的區別，所以當時人們就猜測可能是類似于衣原體的病原引起的非典型肺炎，只不過具有較強傳染性，就加了一個傳染性非典型肺炎，但實際上這是一個錯誤的疾病的命名，錯誤的病原的猜測。后來國際學術界發現，這種病原引起的疾病不只是一個肺炎的表現，而應該是一種急性呼吸道綜合癥，特別是前面要加一個“嚴重”這兩個字的描述更準確，病原鑒定也顯示屬于冠狀病毒，所以后來將這種冠狀病毒命名為SARS冠狀病毒。由于中國采取了有力的補救措施，SARS當年的暴發用了幾個月的時間控制了，雖然導致全球患病例數是八千多，但是最后死亡人數沒有超過一千。
接下來導致人類重大傳染病的是MERS冠狀病毒，引起的疾病又稱之為中東呼吸道綜合癥，這種疾病在沙特阿拉伯首次出現的，駱駝作為它的宿主，通過呼吸道傳播。這次的新冠病毒疫情，國際對它的命名是2019冠狀病毒病，病原名稱是SARS冠狀病毒2型，和2003年的SARS冠狀病毒被認為是同一家族。
到目前為止，2019冠狀病毒病疫情累計確診已經超過八萬人。
四、對新發傳染病的思考
1、完善公共衛生體系的建立
防控策略的完善有賴于公共衛生體系的建立。談到公共衛生，首先要明確衛生的概念，衛生的概念初期是相對于潮濕、骯臟，就是干和凈的意思。衛生的結果就是健康，所以有時衛生和健康會用同一個詞Health。衛生的直接目的就是養成干和凈的習慣，因為干對應的是潮濕，而潮濕的環境有利于微生物的生長，凈的對應詞就是骯臟，骯臟就是蛋白質或者是一些有機成分聚集，這樣也有利于微生物的滋生，所以說干和凈就是衛生的初期含義。衛生進一步的含義就是創造一個干凈有序的生活和居住環境，包括空氣、飲用水和食品，還有我們居住的環境。
關于公共衛生，它的的核心實際上是利他精神和合作精神理念的一個貫徹，通過有組織的社會行為預防疾病、促進健康的科學和技術，核心目的是保證全體國民健康。
不久前世界衛生組織宣布將新冠疫情列為國際關注的公共衛生緊急事件，公共衛生緊急事件的定義是：一次非同尋常的事件，通過國際間疾病傳播，對其他國家的公共健康構成威脅，可能需要國際響應。這個定義意味著公共健康威脅超過了受影響國家的邊界，可能需要采取迅速的國際行動。
對于傳染病的控制，實際上人類還是有很多可圈可點的成績，現在有兩種傳染病，一種是動物的牛瘟，一種是人間的天花，都在全球得到了消除。世界衛生組織曾經計劃2000年消除的脊髓灰質炎，到目前為止仍然還沒有消滅，還有一個就是麥地那龍線蟲病。其他還有一些可能被消除的疾病，和人有關的是麻疹、腮腺炎和風疹，這幾種都是只在人間傳播的疾病。我們的理想狀態是把這些疾病全部消滅，但客觀上存在著諸多的困難。
從古至今，控制傳染病主要是三個策略：管理傳染源，切斷傳播途徑和保護易感人群。管理傳染源，第一個是對患者隔離，病原攜帶者也要進行發現和隔離，密切接觸者的管控；如果是人獸共患病，還要有管理野生動物和家畜。切斷傳播途徑最有效的方式就是隔離。而保護易感人群，除了隔離以外，藥物預防和免疫預防是主要的方面。
國際上或者一個國家或地區應急的管理框架主要包括：政策和資源、規劃和協調、信息、衛生基礎設施、衛生相關服務和社區應急風險管理。
從整體上來說，控制這類傳染病我們必須改變重治輕防的理念，防控體系必須前移，這在國內已經達成了共識，并逐漸落實到政策層面。同時更要強化“全健康”理念的落實，這個落實不能停留在概念上，還要落實在實際操作層面，比如說人才培養層面就是我們必須要考慮的，這次疫情我國的流行病學專家和傳染病學專家，在國際化、國際溝通和世界衛生組織溝通方面都有需要完善的地方，特別是從疾病的名稱上和國際不能很快接軌，這就體現了我們的水平還是需要提升的。此外還必須強化國家政府間、非政府組織間和多學科之間的合作。我們和傳染病的戰爭從沒有結束，也永遠不會結束，關鍵問題是在各項戰爭中我們如何把握主動的地位。
2、從自身做起
新發傳染病如果源于動物，相較于人與人之間的傳播，對于動物源頭的控制可能更為重要。新發傳染病源于動物的原因主要是人對動物領域的侵占，對環境的破壞和對環境破壞的副產品。如果要想從源頭進行控制，必須從“全健康”角度考慮。另一個就是關于人類道德規范的約束，如果是患了病后，大家都能進行自我隔離，那么可能對他人的影響是最低的。如果都能堅守這個道德規范，我們的疫病控制起來就容易得多。
接下來我們還需要從每個人站在自己的角度進行反思，這個反思可能每個人的角度是不同的，比如說作為一個普通公民它的底線在哪里？我認為慎獨和誠信是必須的，同時我們必須時刻尊重生命和尊重自然。尊重生命是和我們每個人相關的，尊敬自然就不僅是我們自身的問題，還包括動物和環境的問題，當然更高一個層級就是利他責任與擔當的問題，要求我們每一個國民素質的提升。
