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第三節   辨證一看舌：1.定邪氣：膩：濕、痰、食苔白膩：無熱 苔黃膩：有熱（濕熱、痰熱、食積化熱） 2.定瘀血：舌紫暗，瘀斑瘀點3.定寒熱：舌紅為熱舌紅苔少：陰虛火旺舌紅苔黃：里熱亢盛二看脈1. 定表里：浮：表證。浮緊（風寒），浮數（風熱）2. 定氣滯：弦：肝氣郁結弦數（肝火）3.定血瘀：澀4. 定痰濕食：滑：痰濕，食積滑數：濕熱，痰熱，食積化熱濡：濕濡數：濕熱5. 定寒熱：遲緊：寒數：熱。洪數（實熱）；細數（陰虛內熱）再找定位心：血脈和神志：心悸怔忡，失眠健忘，胸悶胸痛，口舌生瘡肝：情志和循行部位：情志不舒、太息、目赤口苦，頭痛眩暈，兩脅脹痛、巔頂，乳房，    胸肋，少腹，會陰脾：飲食：食少，納呆，腹脹，便溏肺：咳痰喘+衛外：咳嗽喘息，容易感冒，鼻塞流涕腎：腰膝酸軟胃：脘，惡心嘔吐，反酸嘈雜，噯氣呃逆膀胱：尿頻，尿急，尿痛膽：善驚易恐一、八綱辨證八綱辨證：陰陽，虛實，表里，寒熱表里辨證辨別病位寒熱辨證疾病性質虛實辨證邪正盛衰陰陽為總綱：表、熱、實證屬陽，里、寒、虛證屬陰。（一）表證、里證的臨床表現、相互關系及辨證鑒別要點病位常見兼證舌脈鑒別要點表證衛表肌膚頭身疼痛，鼻塞苔薄白，脈浮惡寒發熱，脈浮為表證里證內在臟腑相關臟腑癥狀苔黃，脈數或沉滑（二）寒證、熱證的臨床表現、相互關系及辨證鑒別要點寒證與熱證：辨別疾病性質寒證怕冷面白不渴，或渴喜飲熱尿清便溏舌淡苔白，脈遲或緊熱證發熱面紅口渴喜飲冷尿黃便干舌紅苔黃，脈數（三）虛證、實證的臨床表現、相互關系及辨證鑒別要點虛證與實證：辨別邪正盛衰病程聲音氣息疼痛舌脈虛證久病內傷，病程長聲低息微疼痛喜按舌嫩，苔少或無苔，脈虛實證新病外感，病程短身高息粗疼痛拒按舌老，苔厚膩，脈實臨床表現辨證要點氣 虛證神疲乏力，少氣懶言，頭暈目眩，自汗，活動時諸癥加劇，舌淡，脈虛無力神疲乏力、自汗血 虛證面色萎黃或面白無華，唇甲色淡，頭暈目眩，心悸失眠，手足麻木，月經量少或經閉，舌淡，脈細無力面白無華、唇甲色淡陰 虛證形體消瘦，午后潮熱，盜汗，顴紅，五心煩熱，口干咽燥，眩暈失眠，尿黃便秘，舌紅少苔，脈細數顴紅潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細數陽 虛證畏寒肢冷，面白無華，神疲乏力，自汗，口淡不渴，小便清長，大便溏泄，舌淡胖嫩，苔白，脈沉弱或細遲畏寒肢冷例題·A某男，30 歲。發熱喜涼，面紅目赤，伴有口臭，牙齦腫痛，大便干燥，小便短赤，舌紅，苔黃，脈數。中醫辨證是A.實熱B.虛熱C.虛實錯雜D.實寒E.            里寒表熱【答案】A【解析】實熱證的臨床表現多見于發熱，牙齦腫痛，大便干燥，小便短赤，舌紅，苔黃，    脈數等以癥狀表現亢盛為辨證要點。二、臟腑辨證（一）心病主要證候的臨床表現及辨證要點證型相同癥狀不同癥狀舌脈心氣虛心悸，氣短，自汗，活動或勞累后加重神疲乏力，氣短，動則尤甚舌淡苔白，脈弱心陽虛形寒肢冷，面色蒼白舌淡，脈細弱或結代心陽虛脫冷汗淋漓，四肢厥冷，神志不清，口唇青紫脈微欲絕心血虛心悸，心煩，易面色蒼白無華，唇甲蒼白，舌淡，脈細弱心陰虛驚，失眠，健忘盜汗，五心煩熱舌紅少苔脈細數心血瘀阻心前區刺痛，常引左臂內側疼痛，見唇甲青紫，舌紫暗有瘀斑瘀點，脈澀心火亢盛心煩失眠，口舌生瘡，滿面通紅，口渴，舌紅，脈數（二）肺病主要證候的臨床表現及辨證要點證型相同不同癥狀舌脈虛證肺氣虛證咳嗽咳喘無力，動則喘甚，自汗，氣短聲低舌淡，脈弱肺陰虛證干咳，或痰少而粘，盜汗，潮熱舌紅少苔脈細數實證風寒犯肺咳嗽咯痰惡寒發熱，痰白清稀有泡沫，清涕苔薄白，脈浮緊風熱犯肺惡風發熱，痰黃稠，濁涕舌紅，脈浮數燥熱傷肺干咳或痰少難咯，口鼻咽干燥苔薄少津，脈浮細而數痰濁阻肺痰多，色白易咯，胸滿痞悶，嘔惡苔白膩，脈滑（三）脾病主要證候的臨床表現及辨證要點證型相同不同癥狀舌脈鑒別要點脾 氣虛脾 失 健運食少腹脹便溏神倦乏力，氣短懶言，四肢無力舌淡，苔白，脈細弱脾氣虛+ 運化失常脾 虛 下陷子宮脫垂，脫肛，胃下垂，少氣懶言舌淡，苔白，脈弱脾氣虛+ 臟器下垂脾 不 統血便血，肌衄，月經過多，崩漏舌淡，脈弱脾氣虛+出血脾陽虛腹冷痛，形寒肢冷，四肢不溫舌淡苔白，脈沉脾氣虛+寒像遲寒濕困脾胸 痞  泛惡，食少， 頭身困重便溏，口不渴苔白膩，脈遲緩而濡濕+寒象+脾脾胃濕熱發熱，口苦，尿少而黃，舌紅，苔黃膩，脈濡數或滑數濕+熱象+脾（四）肝病主要證候的臨床表現及辨證要點肝病：（與情緒有關，抑郁，易怒，脅痛，口苦脈弦）臨床表現辨證要點肝氣郁結肋脅脹痛，善太息，頭目眩暈，口苦，脈弦，女性月經不調肝經循行部位脹痛+抑郁肝火上炎頭痛眩暈，耳鳴耳聾，面紅目赤，口苦尿黃，舌紅苔黃，脈弦數肝經循行部位見實火肝陽上亢頭痛頭脹，口燥咽干，兩目干澀，腰膝酸軟，舌紅少津，脈弦有力肝陽亢于上，腎陰虧于下肝陰虛眩暈耳鳴，脅痛目澀，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅少津，脈弦細數肝病+陰虛肝血虛眩暈耳鳴，口唇面蒼白，爪甲不榮，視力減退，舌淡苔白，脈弦細筋爪目失去血濡養+血虛肝膽濕熱肋脅脹痛，黃疸，小便短赤，或帶下色黃腥臭，舌紅苔黃膩，脈弦數脅痛+濕熱象寒凝肝少腹冷痛，牽引睪丸，或睪丸下墜，或陰囊冷縮，舌潤苔白，肝經循行少腹繞陰器+脈脈沉弦寒象肝風內動：以抽搐震顫為主癥，屬內風證型風象兼證舌脈辨證要點肝陽化風眩暈欲仆，肢麻震顫語言謇澀，猝然昏倒，舌強，半身不遂舌紅苔膩，脈弦有力肝陽亢+動風熱極生風肢體抽搐，角弓反張高熱，項背強直，神昏，兩目上翻舌紅苔黃，脈弦數高熱+動風血虛生風肢麻震顫，肌肉瞤動爪甲淡白，面白，頭目眩暈舌淡少苔，脈弦細血虛+動風（五）腎病主要證候的臨床表現及辨證要點腎病：（腰膝酸軟）證型相同不同癥狀鑒別要點腎陽虛腰 膝 酸軟，頭暈耳鳴形寒肢冷，或陽痿不舉，舌淡苔白，脈沉遲或兩尺無力腰膝酸軟+虛寒腎陰虛心煩失眠，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅少苔脈細數腰膝酸軟+虛熱腎精不足發落齒搖，男之精少不育，女子經閉不孕，小兒發育遲緩腰膝酸軟+物質基礎不足腎氣不固小便頻數清長，滑精早泄，尿后余瀝，舌淡苔白，脈細弱腰膝酸軟+不能固攝腎不納氣咳喘，呼多吸少，動則喘甚，舌淡，脈虛浮腰膝酸軟+咳喘（肺腎氣虛）（六）六腑病變主要證候的臨床表現及辨證要點腑病辨證：胃病（胃痛、噯氣、嘔吐、呃逆）證型臨床癥狀舌脈鑒別要點胃寒證胃脘疼痛，遇寒加重，得熱則緩，嘔吐清水苔白滑，脈沉遲或沉弦胃痛+寒象胃火證胃脘灼痛，煩渴多飲，消谷善饑，口臭，牙齦腫痛舌紅苔黃，脈滑數胃痛+熱象食滯胃脘腹脹滿，噯腐吞酸，或矢氣酸臭苔厚膩，脈滑胃脘脹痛，噯腐吞酸腸胃陰虛證饑不欲食，心煩，干嘔作呃舌紅少苔脈細數陰虛+饑不欲食大腸病大腸濕熱腹痛下利，里急后重，或便膿血，肛門灼熱，尿黃舌紅苔黃膩脈滑數舌脈大腸液虧大便干燥，難以排出，兼見頭暈，口臭舌紅少津，苔黃燥大便干+津虧膀胱膀胱濕熱小便不暢或尿頻，尿澀痛，尿渾濁或砂石或血尿舌紅苔黃膩脈滑數尿澀痛+尿頻大腸病（大便異常：腹瀉，便秘，痢疾） 膀胱病（小便異常：淋證，癃閉）（七）臟腑兼病主要證候的臨床表現及辨證要點證型臨床表現辨證要點心肺兩虛久咳不已、氣短心悸、面色白，甚者可見口唇青紫，舌淡、脈細弱。心悸、咳喘+氣虛證心脾兩虛心悸怔忡、失眠多夢、健忘、食納減少、腹脹、大便溏瀉、倦怠乏力，舌質淡嫩、脈細弱。心悸失眠、面色萎黃、神疲食少、腹脹便溏心血虛+脾氣虛心腎不交虛煩失眠、心悸健忘、頭暈耳鳴、咽干、腰膝酸軟、多夢遺精、潮熱盜汗、小便短赤，舌紅無苔、脈細數。失眠，伴見心火亢、腎水虛的癥狀肺脾兩虛久咳不已、短氣乏力、痰多清稀、食納減少、腹脹便溏，甚則足面浮腫，舌淡苔白、脈細弱。咳喘、納少、腹脹便溏+氣虛癥狀肝火犯肺胸脅竄痛、咳嗽陣作，甚則咳吐鮮血、急躁善怒、煩熱口苦、頭眩目赤，舌質紅、苔薄黃、脈弦數。胸脅灼痛、急躁易怒、目赤口苦、咳嗽肺腎陰虛咳嗽痰少、動則氣促、間或咳血、腰膝酸軟、消瘦、骨蒸潮熱、盜汗遺精、顴紅，舌紅苔少、脈細數。久咳痰血、腰膝酸軟、遺精+陰虛癥狀肝脾不調胸脅脹痛、善太息、納呆、腹脹、腸鳴、大便稀薄、矢氣多，精神抑郁、急躁易怒，或腹痛欲瀉、瀉后痛減， 舌苔白或膩、脈弦數。胸脅脹滿竄痛、易怒、納呆、腹脹便溏肝胃不和胸脅脹滿、善太息，胃脘脹滿作痛、噯氣吞酸、嘈雜或嘔惡，苔薄黃、脈弦。脘脅脹痛、吞酸嘈雜脾腎陽虛畏寒肢冷、氣短懶言、身體倦怠、大便溏瀉或五更泄瀉，或見浮腫，甚則腹滿膨脹，舌質淡、苔白潤、脈細弱。腰膝、下腹冷痛、久瀉不止、浮腫等+寒證肝腎陰虛肝腎陰虛證臨床常見頭暈目眩、耳鳴、脅痛、腰膝酸軟、咽干、顴紅、盜汗、五心煩熱，男子或見遺精，女子或見月經不調，舌紅無苔、脈細數。脅痛、腰膝酸軟、耳鳴遺精+ 陰虛內熱癥狀例題·A某男，49 歲。虛煩失眠，心悸健忘，手足心熱，頭暈耳鳴，腰酸夢遺，舌紅，無苔，脈細數。中醫辨證是A. 心 陰 虛 B.心火亢盛C.心腎不交D.心脾兩虛E.肝腎陰虛【答案】C【解析】心腎不交證臨床常見虛煩失眠，心悸健忘，頭暈耳鳴，咽干，腰膝酸軟，多夢    遺精，潮熱盜汗，小便短赤，舌紅無苔，脈細數。一般以失眠、伴見心火亢而腎水虛的癥狀     為辨證要點。例題·A某女 5 歲。母親訴患兒飯量比同齡孩子少，但飲水較多，且常說口干，平時容易發脾氣， 手足心熱，大便偏干小便黃。診察見患兒毛發皮膚失于潤澤，舌紅，舌苔花剝，脈細數。中     醫辨證是A.脾失健運 B.脾胃氣虛 C.胃陰不足D.脾胃濕熱 E.肝胃不和【答案】C【解析】口干多飲，納呆食少，皮失潤澤，大便偏干，小便短黃，易發脾氣，手足心熱。    舌偏紅少津，苔少或花剝，脈細數，辨證為胃陰不足的厭食。三、氣血津液辨證（一）氣病主要證候的臨床表現及辨證要點證型主癥兼證氣虛證少氣懶言，倦怠乏力，舌淡，脈虛無力自汗，面色無華，聲低息微氣陷證腹部墜脹，臟器下垂，舌淡，脈弱頭目昏花，少氣倦怠氣滯證腹脹悶痛，婦女乳房脹痛，脈弦善太息，抑郁，易怒，脅痛氣逆證肺氣上逆咳，喘胃氣上逆呃逆，嘔吐，噯氣，惡心肝氣上逆頭痛眩暈，易怒，昏厥，（二）血病主要證候的臨床表現及辨證要點主要癥狀舌脈血虛證面色蒼白或萎黃，口唇甲色淡，頭暈，心悸失眠，手足麻木舌淡，脈細無力血瘀證局部刺痛，拒按，痛處固定不移，夜間加重舌紫暗有瘀斑瘀點，脈澀血熱證心煩躁擾，口干，身熱，夜間為甚，或見出血舌紅絳，脈細數血寒證疼痛喜暖，得暖則緩，形寒肢冷，婦女月經后期，色暗有塊舌淡，脈沉遲澀（三）氣血同病常見證候的臨床表現及辨證要點證型臨床表現舌脈氣滯血瘀證胸脅脹滿走竄疼痛，兼痞塊刺痛拒按舌紫暗或瘀斑，脈弦澀氣血兩虛證少氣懶言，乏力自汗，面白或萎黃，心悸失眠舌淡而嫩，脈細弱氣不攝血證氣短乏力，面白，各種出血，血色淡紅，質清稀舌淡，脈軟弱細微氣隨血脫證大量出血的同時，兼見面色白，四肢厥冷，大汗淋漓脈微細弱（四）津液不足、水腫的臨床表現及辨證要點1. 津液不足：以皮膚、口唇、舌咽干燥及尿少、便干為辨證要點。2. 水腫：陽水以發病急，來勢猛，先見眼瞼頭面、上半身腫甚為辨證要點；陰水以發病    較緩，足部先腫，腰以下腫甚，按之凹陷不起為辨證要點。例題·BA.氣滯血瘀 B.氣不攝血 C.氣隨血脫D.氣虛血瘀 E.氣血兩虛某女，57 歲。胸脅脹滿，走竄疼痛，性情急躁，舌紫暗，有瘀斑，脈澀。中醫辨證是某女，48 歲。月經出血量多，大汗淋漓，四肢厥冷，唇舌色淡，脈微細，中醫辨證是某女，51 歲。少氣懶言，乏力自汗，面色蒼白，舌淡而嫩，脈細弱，中醫辨證【答案】A、C、E例題·C某女，25 歲。月經延遲，小腹脹痛拒按，經血量少，血色紫暗有塊，經行不暢，經前胸脅、乳房脹痛，飲食可，二便調，舌暗，苔白，脈弦。1. 根據中醫診法理論與實踐，本病例所見小腹脹痛，經前胸脅、乳房脹痛的病機分析是    A.氣虛B.氣滯C.血虛D.血瘀E.氣逆2. 四診合參，本病例的中醫辨證是A.氣滯血瘀B. 陽虛內寒C. 瘀血阻絡D. 寒滯肝脈E.寒凝氣滯【答案】B、A