（一）五苓散證之渴
消渴一證，指下焦津液不足，或者下焦水停而津液不升所致的口渴。小便的利數(shù)，可以使下焦津液虧虛。下焦是藏津液之所，假若下焦津液不足則飲入即消，不能解渴，故名消渴。下焦津液不足可以有不同的來路，如《金匱要略》第十三篇第2條的“趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅，氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅，堅數(shù)相搏，即為消渴”，這是因為胃虛而熱，以致小便數(shù)而引起的消渴；而同篇第3條說“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”，這又是因為下焦虛弱，不能制水，小便多，津液不升而致消渴。五苓散證也每見消渴，卻沒有小便數(shù)，而是小便不利，顯然五苓散證所導(dǎo)致的消渴與上述兩種證型的情況有所不同。
李宇銘先生認為五苓散證是胃中水停熱郁，且有下焦水停而津液不升，因而也見到消渴。這里需要討論的是下焦營血虛和中焦水停的關(guān)系，這兩種病機似乎獨立存在，可是中焦水停也是造成下焦營血虧虛的原因。因為下焦的營血，需要透過中焦腐熟水谷，化生營衛(wèi)精氣，并將水液通過通調(diào)水道至下焦，所以中焦水停則使下焦營血生化無源。
五苓散的組方，是：豬苓十八銖，澤瀉三十銖，白術(shù)十八銖，茯苓十八銖，桂枝十二銖。按《神農(nóng)本草經(jīng)》的記載，桂枝、白術(shù)性溫，豬苓、茯苓性平，澤瀉性寒。方中性溫的桂枝和白術(shù)加在一起和性寒的澤瀉的量相同，而且方中寒溫并用，不但與“烏梅丸”等厥陰病組方的意思相仿，又部分符合“病痰飲者，當以溫藥和之”的原則。從方中藥物的作用來看，五苓散中豬苓、茯苓、白術(shù)三味藥劑量為等份，而豬苓、茯苓、白術(shù)三味等份為末，正是豬苓散的組方。
《金匱要略》第十七篇第2條說“先嘔卻渴者，此為欲解”，第13條說“嘔吐而病在膈上，后思水者，急與之。思水者，豬苓散主之”。茯苓與白術(shù)的配伍，治療水停下焦的小便不利，這種配伍在張仲景的“苓桂劑”之中最為突出。白術(shù)性溫味苦，性溫能助下焦水氣得化，味苦能通利小便，可見白術(shù)的作用在于下焦。白術(shù)功在下焦，其性溫的作用也就不會加重中焦的熱郁。
五苓散比豬苓散多了澤瀉和桂枝，澤瀉是方中唯一性寒的藥物，而且用量最重，《神農(nóng)本草經(jīng)》說澤瀉“味甘，寒……消水，養(yǎng)五臟，益氣力，肥健”，因此澤瀉之用，既可消胃中之水，又可清胃中郁熱，還可補胃之虛，深合五苓散證的病機。桂枝在本方之中的用量最輕，只占全方總量的1/8，況且五苓散是散劑，每次服用很少，因此每次服用桂枝的量就更少了，這種劑量的桂枝是不可能起到解表作用的，桂枝一藥在這里和苓桂劑相同，目的是化氣利水，宣通陽氣，使水氣得以宣散至上焦。綜合全方藥物配伍，清胃熱，散水停，使津液得以上下，三焦功能得復(fù)。
五苓散方后注說“多飲暖水，汗出愈”，對于這句話的理解，我認為與農(nóng)諺“旱耪田，澇澆園”里面的“澇澆園”相仿。“旱耪田，澇澆園”是一句廣為流傳的農(nóng)諺，在實際生產(chǎn)過程中，農(nóng)民循此法而受益，其道理何在呢？旱耪田就是在干旱時節(jié)鋤地，可疏松地表之土，切斷土壤的虹吸現(xiàn)象，從而防止下層水分通過虹吸上升到地面被蒸發(fā)掉，保持土壤水分，提高作物的抗旱能力。
“澇澆園”說的是，在炎熱的中午前后若下過一場陣雨，要用溫度較低的井水澆灌菜園，這樣能避免蔬菜死苗。其道理是：夏季的土壤溫度很高，作物根部呼吸作用十分旺盛，熱的陣雨過后，土壤中充滿的水分會將氣體排出，造成局部缺氧，使作物根部被迫進行無氧呼吸。無氧呼吸是以酒精發(fā)酵方式進行的，其代謝產(chǎn)物是酒精。酒精在作物根系內(nèi)積累起來會使植物本身中毒，從而導(dǎo)致作物尤其是蔬菜中的綠葉類大量死苗。這時用井水澆灌，一則能降低土溫和氣溫，減弱根系無氧呼吸作用；二則可給根系帶來氧氣，使根部迅速恢復(fù)正常的呼吸作用，避免植株死亡。
南京中醫(yī)藥大學(xué)的黃煌教授，是經(jīng)方的大力提倡者和推廣者，在《名醫(yī)經(jīng)方講錄》（中國中醫(yī)藥出版社，2014.3，ISBN 978-7-5132-1797-2）第四輯中撰有《五苓散的臨床應(yīng)用》一文，其中的經(jīng)驗與感悟?qū)τ谖覀冋J識和應(yīng)用五苓散都有很好的啟發(fā)和幫助。如五苓散的應(yīng)用指征：
第一個就是口渴，這種口渴的特點是渴感明顯，“渴而燥煩”，可是不能多飲水，每次只能稍稍喝點，好像水喝下去以后，就停留在胸下不走了，有的患者上腹部會有“咕咚咕咚”的水聲，有的患者按壓腹部會有水聲。與口渴相伴的是小便不利，五苓散證的小便不利，是每次小便的量很少，排出也不暢快，而且次數(shù)也少。
第二個是嘔吐，尤其是水入則吐，所以五苓散證也被稱為水逆。
第三個是悸動，“假令瘦人，臍下悸動……此水也，五苓散主之”，這種悸動是指肚臍下的跳動明顯，用了“悸”字，應(yīng)該是跳動得心里害怕。
第四個是癲眩，這個癲眩既可以是意識、神智方面的癥狀，也可以表現(xiàn)為頭暈頭痛、視物模糊，或者是眼睛發(fā)花。
第五個是汗出，“傷寒汗出而渴者，五苓散主之”，這種汗出，可以像土地“澇”了一樣。
第六個是下利，這個癥狀在張仲景的書中沒有提到，五苓散證可以伴有下利，這種下利可以是水樣瀉，也可見大便開頭硬而后為水瀉，還可以是飲酒或進食油膩后的拉肚子。口渴和小便不利是五苓散的主證，其他是兼證。
黃煌教授還指出五苓散證舌象的特點多為舌質(zhì)淡或暗紫，且舌體胖大，邊多齒痕。并且認為五苓散證的患者多為水毒型體質(zhì)，就是其體內(nèi)蓄水較多，尤其在胃腸道多。這與我們在前面引述李宇銘先生的觀點，認為五苓散證的主要病機是水停在胃中基本吻合。
該文五苓散的應(yīng)用部分，最應(yīng)引起我們重視的是五苓散保肝和明目的作用。黃煌教授經(jīng)常把五苓散作為保肝藥使用，廣泛地應(yīng)用于脂肪肝、慢性肝炎、肝硬化等病，效果很好。并且注意到糖尿病患者之中，有很多虛胖的人，經(jīng)常大汗淋漓，胃口很好，每天吃得很多，卻總感覺沒有力氣，而且肌肉松軟異常，常伴有浮腫。對于這類患者，應(yīng)用五苓散并重加黃芪至60克，效果頗佳。有的患者在服用五苓散后，脂肪肝程度明顯減輕，各種理化指標明顯下降，癥狀改善，體質(zhì)增強。黃煌教授還根據(jù)江蘇省名中醫(yī)徐文華、茅漢平、孟景春等先生的經(jīng)驗，指出在治療肝病時，白術(shù)的用量可以加大到20~30克；對于肝病患者之中浮腫而血清白蛋白低下者，可重用白術(shù)至60克，使其白蛋白上升。其次，在應(yīng)用五苓散對治肝病時，可以對證加入茵陳、白芍、赤芍、懷牛膝等品，尤其對于瘀血性黃疸、高膽紅素血癥患者，加入大量的芍藥，特別是赤芍，有效！
對于五苓散的明目作用，文中介紹了一個正在治療的病例。患者男，33歲，以眼花和小便不暢就診。現(xiàn)病史為高血壓5年，糖尿病3年，醛固酮增多癥2年，腦出血（輕微）1個月。處方:五苓散加大劑量的懷牛膝。二診時即訴眼花的癥狀大為好轉(zhuǎn)。五苓散的另一個應(yīng)用指征就是癲眩，其中的“眩”，就包括視物模糊、眼花以及眼睛干澀等癥。“肝開竅于目”，糖尿病乃是肝之為病，因而也多糖尿病眼病，肝與目的關(guān)系自不必說。密蒙花、決明子、枸杞子和杞菊地黃丸一類的藥物，是我們在臨床上常用的治療眼病的藥物，然而效果往往差強人意。五苓散之明目，顯然與上述藥物不同，走的是治水、利水的路子。
劉渡舟教授著有《水證論》一文，大講“水氣凌心”的證治。水氣凌心的主證是胸悶，兼證則有:上沖（頭部不適）、射目（眼部不適）、貫耳、犯肺等，其中的“射目”就說明水液代謝異常可以影響到目。記得一本醫(yī)學(xué)雜志上記載某位中醫(yī)治療“紅眼病”，恒用“苓桂術(shù)甘湯”加車前子，而療效好得出奇，每每應(yīng)手而愈，堪稱絕技。
五苓散可以保肝、明目，除了為我們治療肝病、眼疾提供了方法和思路外，還向我們昭示了張仲景醫(yī)學(xué)的一個重要思想，那就是肝與人體三焦、水液代謝有內(nèi)在的緊密聯(lián)系！過去我們對于水液代謝的認識常常局限于下焦的腎和膀胱，很少聯(lián)系到肝。其實，肝病每多水液代謝異常，咽干、口苦為肝膽病常見；“肝痹者，夜臥驚，數(shù)小便”；糖尿病的口渴、多尿；重度脂肪肝每多虛胖、浮腫、易汗出等。
湖南的毛以林教授整理前人經(jīng)驗，從三焦論治肝硬化腹水重癥獲得顯效，更是肝病從水論治的典范。同樣，水液為病要想到肝，也可以考慮從肝論治。例如筆者的兩則醫(yī)案：
劉某某，女，45歲，天津市薊州區(qū)人。腎病患者，病退在家多年。常年尿蛋白陽性、輕度浮腫，面色萎黃，神疲無力，舌淡嫩，脈弱且左手脈明顯強于右手。依山西名老中醫(yī)朱進忠先生的經(jīng)驗，脈左大于右為肝血虛，于是予“十四味大建中湯”原方，服藥30劑，諸癥悉除，尿蛋白消失，一如常人。至今已經(jīng)10余年了，未見反復(fù)。
墨姓患者，女，40多歲，天津市薊州區(qū)人。腎病多年，血虛水盛貌，常年浮腫、厭食、乏力、怕冷，尿蛋白多為陽性。也是舌淡，脈弱而左大于右。因其經(jīng)常外出，服用湯劑不便，即為其改為金匱腎氣丸、加味逍遙丸、大黃蟄蟲丸，三藥同服，意在溫陽利水、養(yǎng)血祛瘀。大約1個月以后，電話告知病已痊愈。隨訪2年，未見復(fù)發(fā)。
綜上，五苓散所對應(yīng)的消渴病機應(yīng)該是很清楚了。
（二）中藥劑型
門純德先生生前是山西名中醫(yī)，著有《門純德中醫(yī)臨證要錄》（人民衛(wèi)生出版社，2010.1，ISBN 978-7-117-12159-0）一書，書中介紹門先生用豬苓散治療10余例“尿毒癥”所致的嘔吐不止，其體會是：凡化驗非蛋白氮、尿素氮高，超過60~70mg／dl的尿毒癥嘔吐，此方很有效，一般服用四頓即可。如治療新華大隊隊長的愛人，患者嘔吐嚴重，連牛奶、米湯服下后也要嘔吐，肚子很大，腹水嚴重，非蛋白氮90mg／dl左右，醫(yī)院已經(jīng)報了兩次病危。門先生予豬苓散，三劑而嘔止，得以繼續(xù)治療其本病。門先生強調(diào)應(yīng)用豬苓散一定要用散劑，認為水氣病、痰飲病引起的嘔吐，服用豬苓散后，藥物分布在胃黏膜上，才能起到很好的作用。并曾試將豬苓散中三味藥煎湯，患者服用后，效果不佳，由此感嘆張仲景于丸散膏丹各有妙用。
我依門先生經(jīng)驗，治一患者，口中不斷有水涌出，全身情況極差，神疲至極，予豬苓散。服后病情好轉(zhuǎn)，頗見起色。關(guān)于中藥的劑型在治療糖尿病時的應(yīng)用，像烏梅丸、腎氣丸、麻子仁丸、小陷胸丸，還有后面我們將要提到的抵當丸、大黃蟄蟲丸等等，都有涉及。厥陰肝在廣義三焦之中，居于下焦；下焦又是營血津液所藏之地。張仲景治療消渴一證，首倡“厥陰之為病消渴”，而丸者緩也，大概其意在利用丸劑緩緩進入下焦，減少其在中焦即被吸收而起作用；又或許丸藥作用緩慢，以俟機體“陰陽自和”吧。
總之，關(guān)于中藥的劑型對于疾病治療的作用，我們也應(yīng)該予以關(guān)注。這里說到“五苓散證”，而五苓散是散劑，散者散也，對于水熱互結(jié)的一類的疾病，是用散劑好呢？還是改為其他劑型也一樣呢？這樣的問題，似乎無關(guān)要旨，但是好像也不是隨意而為的事情，張仲景的用藥，在這方面也應(yīng)該是有深意藏焉的，我們且不可等閑視之。
