2021年美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA）在Diabetes Care增刊上發布了《糖尿病診療標準-2021版》（Standards of Medical Care in Diabetes-2021）（以下簡稱指南），對糖尿病的用藥進行了更新補充。同時，指南將用藥分為了1 型和2型糖尿病的藥物治療兩部分。我們一起來看看在藥物選擇方面有哪些新的建議吧？
圖1 ADA發布的《糖尿病診療標準-2021版》
一、1型糖尿病藥物治療
指南中對于1型糖尿病治療主要是介紹了胰島素的應用，因為絕大多數1型糖尿病患者需每日注射胰島素或使用胰島素泵治療，但目前尚缺乏用于指導個體化選擇胰島素注射或胰島素泵的相關共識。2021年指南強調絕大多數需使用胰島素強化降糖治療的1型糖尿病患者，應采用胰島素泵和持續動態血糖監測（continuous glucose monitoring,CGM）相結合的模式，而有使用自動胰島素輸注系統能力的患者可以考慮使用閉環系統。
圖2 胰島素泵例圖
圖3 動態血糖監測圖譜
二、2型糖尿病藥物治療
2021年ADA指南再次強調“以患者為中心”指導藥物選擇，同時制訂治療方案時應考慮心血管和腎臟合并癥、療效、低血糖風險、對體重的影響、不良反應、成本以及患者的偏好多方面因素。具體藥物選擇有如下建議。
（一）二甲雙胍仍是糖尿病治療的一線用藥
指南建議對確診的2型糖尿病患者只要無禁忌證，即可起始二甲雙胍治療，且應一直保留在治療方案中，但應注意其在腎功能不全患者的安全性。指南指出，估算腎小球濾過率eGFR）＜30ml/min/1.73m2 應禁用二甲雙胍。
（二）SGLT2i和GLP-1 RA被推薦用于心腎情況異常患者
2021年ADA指南強調對確診動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或伴有ASCVD高危因素、確診腎臟疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，無論基線HbA1c水平如何，均建議使用鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（sodium glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）或胰高血糖素樣肽1受體激動劑（glucagon-like peptide 1 receptor agonist，GLP-1 RA）作為降糖治療的一部分。對于需要聯合注射治療進一步降糖的2型糖尿病患者，GLP-1 RA優于胰島素。GLP-1受體激動劑具有降低血糖、改善β細胞功能并阻止其凋亡、延緩胃排空和保護心血管等多種功效，主要有索馬魯肽、利拉魯肽、度拉糖肽、艾塞那肽、利西拉肽等藥物。
圖4 二甲雙胍藥物例圖
2型糖尿病不合并動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性腎臟病者，建議根據患者低血糖風險、對體重的影響、成本等進行藥物選擇。對于迫切需要減少低血糖風險的2型糖尿病患者，可根據患者個體情況選擇二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑、SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動劑、噻唑烷二酮等藥物進行二聯或三聯用藥。若血糖仍不達標，可加用新一代磺脲類降糖藥（格列美脲等） 或者基礎胰島素（如甘精胰島素、地特胰島素、德谷胰島素等）。對于體重偏高或需要減重的2型糖尿病患者，可選擇SGLT2抑制劑或者GLP-1受體激動劑。2型糖尿病患者當口服藥物效果不佳時需輔助使用注射劑時，GLP-1受體激動劑優先于胰島素。但如果有證據表明存在持續的分解代謝（體重減輕）、存在高糖毒性，或當HbA1c水平（＞10%）或血糖水平（≥16.7mmol/L）非常高時，應考慮早期應用胰島素。如可先使用基礎胰島素治療（起始用量10U/d或者0.1～0.2U/kg），仍不達標可以多次注射胰島素治療。
此外，指南還建議在胰島素治療過程中要注意評估基礎率過量的風險。當總基礎胰島素劑量＞ 0.5 IU/kg，睡前與早晨或餐前與餐后血糖差值過高（例如睡前與早晨血糖差值≥ 2.8mmol/L），低血糖（有感知或無感知）和血糖波動大等情況時，應考慮存在基礎率過量的風險，臨床醫師應再次對患者的用藥進行評估和調整。
綜上所述，對于糖尿病患者的控糖治療，均需要結合患者的病情，并發癥、低血糖風險、體重、成本、副作用以及患者意愿等因素綜合評估，“以患者為中心”制定個體化的治療方案。同時在治療過程中，還需依據患者治療效果和用藥安全等方面隨時進行調整。所以，糖友們要嚴格監測血糖和觀察自身機體用藥反應情況，規律門診隨訪。
參考文獻：
[1]American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2021[J]. Diabetes Care, 2021, 44(Suppl1):S1-S232.
[2]蔡璟浩，周健.《2021年美國糖尿病學會糖尿病醫學診療標準》解讀[J].2021,13 (2):13-23.
[3]溫建炫.從最新指南探討2型糖尿病用藥選擇[J].醫師在線，2021,1(1):21-22.
撰稿：陳江瓊
審稿：劉智平
編 輯：張 羽
