甲亢在治療上主要包括抗甲狀腺藥物、同位素碘和手術治療，目前我國主要以藥物治療為主。抗甲狀腺藥 ATD，是治療甲狀腺功能亢進的基礎用藥。今天就談談 PTU 與 MMI，臨床上到底該怎么選，怎么用？
是兩類藥，但作用機制相同
甲亢藥物治療包括抗甲狀腺藥物、碘劑碘化物、放射性碘、β 受體阻滯劑。其中抗甲狀腺藥物 ATD 分為咪唑類和硫氧嘧啶類。
咪唑類包括甲巰咪唑 MMI（代表藥物）、卡比馬唑，硫氧嘧啶類包括丙硫氧嘧啶 PTU（代表藥物）、甲硫氧嘧啶。他們的作用機制都是抑制甲狀腺內過氧化物酶，阻止甲狀腺內酪氨酸碘化及碘化酪氨酸的縮合，從而抑制甲狀腺素的合成。
臨床用藥怎么選？
? 兩種藥都適用的情況
病情較輕，甲狀腺腫大不嚴重者；兒童或老年人、孕婦；手術后復發且不宜行碘 131 治療者；放射性碘 131 治療后輔助治療。
? 非妊娠 Graves 患者、青少年、兒童等人群優選 MMI
MMI 無 T4 轉化為 T3 的作用，不用于甲狀腺危象；妊娠早期使用 MMI 有導致胎兒皮膚發育不全及「甲巰咪唑致胚胎病」(包括鼻后孔和食管的閉鎖，顏面畸形) 等先天性畸形風險，建議計劃懷孕前停用 MMI。
? 嚴重病例、甲狀腺危象、孕早期或對 MMI 過敏者優選 PTU
PTU 具有影響脫碘酶、減弱周圍組織中 T4 轉化為 T3 的作用，可用于甲狀腺危象的治療。
因為不易透過胎盤，可用于妊娠早期，雖然該藥致胎兒畸形的風險較小，但考慮 PTU 存在嚴重肝損傷的風險，包括肝衰竭和死亡，妊娠中晚期推薦首選 MMI。妊娠期間密切監測肝功能，如果無異常，也可繼續使用 PTU。
MMI 的制劑中可能含有乳糖（請注意原料表），如果患者對乳糖不耐受或缺乏乳糖酶，最好選用不要使用含乳糖的制劑或者選用 PTU。
PTU、MMI 該怎么用？
? 用法
MMI 對甲狀腺激素的合成具有較長時間的抑制作用，可以每日 1 次給藥，餐后 30 分鐘（推薦早餐后）左右用適量水整片送服。
PTU 抑制甲狀腺激素的合成時間相對較短，作用呈時間依賴性，通常每日 3 次給藥，間隔時間盡可能平均。其中腸溶劑型不要掰開、咀嚼、碾碎后服用。
? 用量
1、一般情況
MMI 在控制階段一般每日 20 ~ 40 mg，需參照患者的 T4 水平進行調整；減量階段每次減 5 ~ 10 mg，維持階段 5 ~ 10 mg/d。
PTU 在控制階段一般每日 200 ~ 300 mg，減量階段每次減 50 ~ 100 mg，維持階段 50 ~ 100 mg/d。
控制階段一般在服藥 2 ~ 3 周后，此時臨床癥狀減輕，4 ~ 6 周后代謝狀態可以恢復正常，一般用藥 4 周后復查甲狀腺功能。減量階段一般需 2 ~ 3 個月，如果減量后病情有反復，需要重新增加劑量并繼續用藥；維持階段一般需 1 ~ 2 年，個別患者需要更長療程。
2、甲亢危象用藥
PTU 一般 500 ~ 1000 mg/d，需根據患者病情個體化給藥。
3、妊娠期用藥
根據甲亢的嚴重程度，推薦妊娠早期使用最低有效劑量的 PTU（一般起始劑量 50 ~ 200 mg/d），為避免發嚴重肝臟損害，中晚期改用 MMI 最低有效劑量（一般起始劑量 5 ~ 15 mg/d）。
? 劑量替換
MMI 和 PTU 轉換時要注意等效劑量，劑量替換比值一般為 MMI 10 mg：PTU（100 ~ 150）mg，如果無其中一種藥物，或服用出現嚴重不適需要更換時，可考慮按照等效劑量進行替換。
注意事項有哪些？
? PTU 和 MMI 的不良反應
一般不致永久性的甲減，但有交叉過敏現象，可致粒細胞減少、皮疹、肝功能異常、關節痛等，少數出現嚴重不良反應，需定期監測血象、肝功能、甲狀腺功能等相關指標。
如治療前，白細胞計數持續 < 3.0 x 10?/L，或基線轉氨酶 > 3 ~ 5 倍正常值上限，建議避免使用 ATD。
1、PTU 的抗中性粒細胞抗體相關性血管炎陽性發生率顯著高于 MMI。
2、MMI 的肝損害與劑量相關，PTU 的肝損害無明顯的劑量相關性。
3、MMI 所致肝損害主要為肝內淤積，PTU 肝損害主要為肝細胞壞死。
? 藥物相互作用
與口服抗凝藥合用，增加抗凝藥的作用。
? 二者停藥后復發率均較高
常用的治療劑量下，兩者的起效時間和治療效果無顯著的差異，但兩者停藥后復發率較高「單純 ATD 治療治愈率僅 40%，復發率高達 50～60%」。
? 對母親和胎兒都有風險
均可通過胎盤屏障，抑制胎兒甲狀腺素的合成，并能經乳汁分泌（其中 PTU 分泌到乳汁相對更少, 但存在肝臟毒性），用藥后間隔 3 ~ 4 h 哺乳。建議每隔 2 ~ 4 周監測嬰兒甲狀腺功能。
END
策劃 | 琦敏
參考文獻
1. 中華醫學會內分泌學分會《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組. 中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能亢進癥 [J]. 中華內科雜志, 2007.
2. Erik K. Alexander, Elizabeth N. Pearce, Gregory A. Brent, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum[J]. Thyroid. 2017.
3. 國家不良反應監測中心
http://www.cdr-adr.org.cn/drug_1/aqjs_1/drug_aqjs_jjkx/202005/t20200528_47452. html.
4. 國家藥典委員會. 中華人民共和國藥典臨床用藥須知: 化學藥和生物制品卷. 2010 年版.
5. 葛均波, 徐永健, 王辰. 內科學 {M]. 9 版. 北京: 人民衛生出版社, 2018.
6. 中華醫學會. 甲狀腺功能亢進癥基層診療指南 [J]. 中華全科醫師雜志, 2019.
7. 甲巰咪唑、丙基硫氧嘧藥品啶說明書.
