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中醫(yī)書友會第1860期
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I導讀：本文作者將臨床觀察的過敏性鼻炎的癥狀，分為太陽合并陽明、太陽表實、太陽表虛和少陰中風三類，并詳細分析了臨床表現、病因病機、和治法方劑，說的很有道理。對于我們臨床學習，方劑不必一一對應，思路值得參考。（編輯/王超）
辨過敏性鼻炎之六經水火論
作者/李慧軍
每逢季節(jié)交替，尤其是春秋季節(jié)時，過敏性鼻炎的患者就多起來了。2015年天津全國鼻科年會討論后制定的《變應性鼻炎診治指南》（過敏性鼻炎即變應性鼻炎（allergicrhinitis，AR））中提到11個城市自報患病率平均約為11.1%，不同地區(qū)間差異很大，依次為北京8.7%，杭州8.9%，西安9.1%，長春11.2%，南京13.3%，上海13.6%，廣州14.1%，沈陽15.7%，長沙16.1%，武漢19.3%和烏魯木齊24.1%，且呈繼續(xù)增加趨勢，并且逐漸年輕化。
一、臨床表現
過敏性鼻炎依發(fā)作的時間可以分為長期型和季節(jié)型，其臨床表現為：
鼻癢：發(fā)作之前，鼻腔內奇癢。一般冷風、冷氣、有刺激性的氣體、粉塵……，都能導致奇癢。有時情緒也能刺激作癢。
打噴嚏：一癢即嚏，也是陣發(fā)性地緊隨作癢而來，從三至四個到數十個不等。
流鼻涕：繼癢與嚏之后，清涕即無控制地流淌出來。其質清淡如白水，擦在手帕上，毫無痕跡可見。
短時期的鼻塞與失嗅：嚏后，馬上鼻子堵塞，并嗅覺也暫時消失。等待一個相當時間，一切恢復正常，毫無后遺癥狀。
全身癥狀：兩型鼻炎無明顯區(qū)別。季節(jié)性的，則在發(fā)作之初可伴有頭痛或全身不適。
局部檢査：可見兩下甲肥大水腫，鼻腔粘膜蒼白，表面水汪汪有如魚鰾。但這些癥狀往往也隨發(fā)作情況演變而不同。
分泌物涂片：可見嗜酸性白細胞增多。這種數據中醫(yī)在診斷上不起什么指導作用，但在觀察療效時，很有幫助。
過敏性鼻炎中醫(yī)稱之為“鼽嚏””腦漏”。最早見于《素問·脈解篇》，其曰：“頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也。”
后世醫(yī)家對本病的論述也較多，如金代《劉河間醫(yī)學六書》中說：“鼽者，鼻出清涕也。”對鼻鼽的病因，明代《證治要訣》說：“清涕者，腦冷肺寒所致。”
《景岳全書·鼻證》：“鼻淵證，總由太陽督脈之火，甚者上連于腦，而津津不已，故又名為腦漏。”《醫(yī)醇剩義·腦漏》：“腦漏者，鼻如淵泉，涓涓流涕，致病有三：曰風也，火也，寒也。鼻為肺竅，司呼吸以通陽，賊風侵入，隨吸入之氣上徹于腦，以致鼻竅不通，時流清涕，此風傷之腦漏也。陽邪外爍，肝火內燔，鼻竅半通，時流黃水，此火傷之腦漏也。冬月邪寒，感冒重陰，寒氣侵腦，鼻竅不通，時流濁涕，此寒傷之腦漏也。”
我在臨床中發(fā)現，過敏性鼻炎的主癥不外乎“鼻眼癢”和“流清涕”。通過古代各位醫(yī)家的不同闡述，我利用《黃帝內經》的五運六氣學說和《傷寒論》的六經辨證，來詳細論述過敏性鼻炎的成因機制及辨證論治。
經絡學說中鼻部和太陽經，陽明經和督脈相通，上述經絡的變化就會影響鼻部的臨床反應。太陽為寒水之經，統(tǒng)領全身的水液分布。《傷寒雜病論》的辨太陽病脈證并治法就是針對太陽寒水之經的水來解決太陽病。
包括：1.太陽的表實表虛證，分別有代表方麻黃湯、桂枝湯來解表發(fā)汗。2.膀胱蓄水證，代表方是五苓散。3.膀胱蓄血證，代表方為桃核承氣湯。人體里代表水的有汗液，尿液，體液和血液，以及眼淚和鼻涕。
不僅是生命存在的基本條件，也是生命的基本構成。成年人機體組織成分中，蛋白質占17%，脂肪占14%，碳水化合物占1%—2%，鈣等礦物質占6%，而大約60%為水。可以說人體體重的2/3是水，因此常說人是水做的。水是屬陰性寒的，只有用屬陽性溫的火來制約平衡它。所以少陰君火和太陽寒水就成了表里關系，也是平衡身體的主要物質。
二、病因病機
就過敏性鼻炎所表現的“鼻眼癢”“流鼻涕”，就是身體受寒（表寒和里寒），火不能制約寒水的臨床表現。如果是表寒，就會流鼻涕，如果是里寒，就會小便清長。鼻竅為太陽經及督脈（諸陽之匯）之共有空竅，太陽經絡止于睛明穴。太陽經絡受邪，本陰標陽，受寒傷陽，寒水不受制約，隨竅而出。而“鼻眼癢”正是寒熱水火交爭的一種表現。《黃帝內經》病機19條曰：諸痛癢瘡，皆屬于心。金·劉完素《素問玄機原病式》曰：人近火氣者，微熱則癢，熱甚則痛…....。這說明“癢”癥和火有直接的關系。
過敏性鼻炎是西醫(yī)的病名，認為是由各種過敏源誘發(fā)的疾病。中醫(yī)思維的過敏源，其實是寒熱的差別，地域的差別以及氣候的差別。有好多過敏性鼻炎的患者認為對花粉過敏誘發(fā)鼻炎，可是換了環(huán)境和地域，即便接觸花粉也不會過敏。
這是什么道理呢？我認為是自身的溫度感應調節(jié)出了問題，也就是免疫能力低下了。過敏性鼻炎最容易出現的是春秋季節(jié)，因為春秋季節(jié)晝夜溫差比夏季和冬季要大。由于身體調節(jié)溫度的能力下降，就會容易誘發(fā)過敏反應，過敏性鼻炎只是過敏性疾病的一種。所以說溫度的高低，就是寒熱的多少，也就是陰陽水火的相互平衡制約。因此改變環(huán)境，提高寒熱適應能力才是改善過敏性鼻炎的有效途徑。
過敏性鼻炎在治療上，中醫(yī)的辨證很重要。一般認為，新近發(fā)生的在表屬實，遷延不愈，傷及肺腎的在里屬虛，其病因病機：
太陽合并陽明：一般鼻病，大多新病屬寒，久病屬熱，所以久嚏不止，水火交爭。陽明有熱，必會傷肺，出現肺熱，肺火。
太陽表實：《景岳全書》：“凡由風寒而鼻塞者，以塞閉腠理，則經絡壅塞而多鼽嚏。”因為肺本惡寒之臟，一著寒冷，當然及時反應，故而失嗅與清涕共來。
太陽表虛：衛(wèi)氣是陽氣的一個部分，生于水谷精微，源出脾胃，既能溫養(yǎng)臟腑，又能保衛(wèi)肌表抗御外邪。一旦虛衰，大小之邪從開竅之鼻也好，所主之皮毛也好，可以長驅直入，首先反應于鼻病者，為狂嚏與清涕。
少陰中風：少陰腎陽主一身陽氣，故稱元陽。腎陽一虛，無以溫煦臟腑諸竅，則肺也當然虛冷自怯，更難抵御外邪。所以《素問·宣明五氣篇》謂：“五氣所病，腎為欠為嚏。”
所以，歸納起來，有實證、虛證兩型。
實證為肺有熱邪，深伏難宣則狂嚏，或寒襲肺經，金叩乃鳴。
虛證有衛(wèi)氣不充，藩籬失職，所以外邪易襲，脾陽失振，濁陰籠罩，金受叩而鳴，或腎陽衰竭，內則難以溫養(yǎng)內臟，外則無法資助衛(wèi)氣而抗拒外邪。
三、辨證論治
太陽合并陽明：狂嚏不止，對寒冷的刺激不太敏感，鼻涕呈淡黃色而清稀如水。鼻粘膜正常，甚至有充血現象。一接觸任何刺激，如煤氣、香煙、熱氣等，馬上發(fā)作。舌薄黃苔。
太陽表實：狂嚏，清涕多稀薄澄清如自來水。平時容易感冒。大多一遇風寒，馬上發(fā)作，所以早晨起床之際，必然一次狂嚏。檢查可見鼻粘膜蒼白。舌薄白苔。
太陽中風：容易噴嚏而嚏數不多不狂，接觸極小極微的外來刺激，亦可馬上發(fā)作，流涕多清稀，一般病程較長。全身癥狀為運化不健，入冬畏寒，常年在感冒中，精神疲乏，鼻塞嚴重。檢查可見鼻粘膜蒼白或輕微水腫。舌薄苔，質淡白、嫩、胖，脈虛而緩。
少陰中風：病程必長，不論冬夏，一直處于病態(tài)中。一切局部癥狀，較衛(wèi)氣不固者更為嚴重。全身癥狀，更顯示出萎頓不振，腰疼、脊冷，四末不溫，大便溏薄，小便清而頻頻欲解。舌薄苔，質淡不紅，脈多沉、遲、細、弱。檢査可見鼻粘膜蒼白無華。下圖是傷寒六經中風圖表（僅做參考）
治療：
一般情況下，此病實者、熱者少，而虛者、寒者多。
太陽合并陽明：當解太陽之表，清陽明之熱，常用代表方桑杏湯加蟬蛻防風地龍。
常用藥：桑葉、杏仁、薄荷、菊花、桔梗、甘草、蘆根、蟬蛻、防風、地龍。
太陽表實：當發(fā)汗解表，溫肺祛寒法。常用代表方為麻黃桂枝各半湯加蒼耳子。
太陽表虛：當解表益氣固衛(wèi)法，常用代表方有桂枝湯合玉屏風散。
一般衛(wèi)虛者，肺氣宗氣必虛，所以也可以補氣升清法，如補中益氣湯、益氣聰明湯之類也可取用。
少陰中風：取用溫陽益腎治水，常用代表方有當歸四逆湯，桂附八味地黃湯或右歸飲。
五、醫(yī)案舉隅：
楊某，女，28歲，已婚，2015年5月5日就診。
患者起先是因為身體瘦弱，體質差，欲調理好身體，準備要小孩。但過敏性鼻炎多年，春秋季加重，每年都要用激素曲安奈德控制。臨床表現為鼻塞，惡寒，手腳涼，打噴嚏，胃部不適感，脈細弱，舌淡苔薄膩體大。
初診：六經辨證考慮是少陰寒化，有太陽合并少陰的病機，治以溫中助陽解表通絡，方劑為麻黃附子細辛湯合吳茱萸湯加玉屏風湯。
二診：2015年5月13日，服藥5劑，惡寒，怕冷，手腳涼好轉，時有黃鼻涕，打噴嚏，小便黃，大便溏，胃不適存在。舌淡苔薄膩稍黃有齒痕，脈沉細弱。認為用發(fā)汗溫陽解表的麻黃附子細辛湯傷了津液，有少陰熱化的表現，改用少陰中風的當歸四逆湯加味。
三診：2015年6月14日，二診改了方劑，患者所有癥狀均有改善，堅持服藥十余天，過敏性鼻炎癥狀消除。
患者一共服藥40余付，進入秋季過敏性鼻炎也沒有發(fā)作，2016年順利受孕生子，身體健康。
I 版權聲明
