陳福如教授認為,現代糖尿病與古代消渴病的證型已有所不同,目前肥胖型糖尿病患者較多,臨床辨證不可局于一格,應大膽地突破三消辨證,把辨證與辨病相結合。治療應采取中西并用的綜合療法,以“人以水谷為本”的宗旨,以“人以胃氣為本’的思想為基礎,著力闡發“內傷脾胃,百病由生”的病機理論,倡導培補脾土、潛降陰火的治則思想,佐以清熱、潤燥、行氣、活血、祛痰,同時參考現代醫學治療經驗,重視患者胰島功能的調整,降低血糖,糾正代謝紊亂。劍河縣民族中醫院骨傷科楊通煊
近年來,隨著我國人民生活水平的提高和生活方式的改變,糖尿病患病率呈明顯上升趨勢,且男性患病率高于女性,中老年患病率高于青年,肥胖型糖尿病多見于消瘦型糖尿病。筆者老師陳福如教授是廣東省名中醫,第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,長期從事老年醫學的臨床研究,對消化、消渴病及重視對臨床療效的總結,對治療老年病、消化疾病、消渴病及內科疑難病證等經驗豐富,療效顯著。筆者作為陳福如教授學術經驗的繼承弟子,有幸親身跟從陳老從事臨床學習，受益匪淺。陳福如教授臨床辨證“以陰陽為總綱,虛實、寒熱、氣血、表里為目”,主張治療內科雜病“病從脾胃論治”的理論,臨床擅于運用中醫經典理論教學，辨證思路清晰、靈活，能夠透過表象抓住疾病本源，治以經方、驗方用藥精道。在多種常見病中,消渴病陳老師也從脾胃論之。
陳老師博覽群書,早在《內經》“人以水谷為本”的宗旨，以“人以胃氣為本’的思想為基礎,著力闡發“內傷脾胃，百病由生”的病機理論，倡導培補脾土、潛降陰火的治則思想,形成較為系統的脾胃內傷病的辨證論治理論體系，指出《皇帝內經》、張仲景《傷寒雜病論》和李杲《脾胃論》的創立，是標志中醫發展劃時代的三個里程碑，隨之的深入學習，方能在臨床體現中醫之靈魂。脾臟能運化水濕。脾喜燥而惡濕，若脾陽振奮，脾臟健運，運水化濕功能正常，濕邪則不易致病。脾胃位于中焦，主要功能是對飲食進行消化吸收，把營養包括各種微量元素，輸送到全身的臟器組織而維持正常的生理功能，是人體健康長壽的根本保證。《素問？太陰陽明論》云：“脾者土也，治中央，……脾藏者，常著胃土之精也，土者，生萬物而法天地，故上下至頭足，不得主時也。”這段原文對脾的重要地位給予了充分重視。“脾藏者，常著胃土之精也”，說明脾常儲藏胃的精氣，為胃行其津液。脾在五行屬土，土具有貯藏、化生萬物之性。上下至頭足，皆以脾運胃內水谷所化生的精氣為物質基礎。“脾為孤藏，中央土以灌四傍。”脾駐中焦，所運化的水谷精氣，營養維系著內臟的筋膜肌肉等組織，脾氣健運，營養充分，筋膜肌肉健壯，則維系有力，五臟位置恒定。因此，《素問？平人氣象論》言：“人以水谷為本，故人絕水谷則死。”說明人體不能離開水谷精微的滋養作用，即離不開脾主運化的生理功能。
陳老師對肝病、胃病、痹癥、眩暈、肺病、消渴等在用臨床用藥上以脾胃的指導思想辯證論治，臨床療效顯著。在這里不一一枚舉，但其中對治療消渴病也用脾胃論之,大家都知道其消渴病病機主要是陰虛為本、燥熱為標,消渴病日久,則易發生以下兩種病變：一是陰損及陽，陰陽俱虛,消渴雖以陰虛為本，燥熱為標，但由于陰陽互根，陽生陰長，若病程日久,陰傷氣耗，陰損及陽，則致陰陽俱虛。嚴重者可因陰液極度耗損,虛陽浮越,而見煩躁,頭痛、嘔惡，呼吸深快等癥,甚則出現昏迷，肢厥，脈細欲絕等陰竭陽亡危象。但其不是和一些前輩們一樣以養陰潤燥為主，以脾胃論治之,但又不拘泥于脾胃,及早干預,以調理脾胃,使其陰陽平衡,減少并發癥，正如《圣濟總錄?消渴門》所說：“原其本則一，推其標有三。”由于消渴易發生血脈瘀滯、陰損及陽的病變，及發生多種并發癥，故應注意及時發現、診斷和治療。對此筆者進行總結。消渴是以多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現的病。但陳老師指出，現代人營養充分，飲食不節,肥胖型消渴病居多，目前臨床趨向年輕化、肥胖化多見。其次，陳老師對肥胖特別重視，以體重系數為標尺，告知筆者肥胖對身體健康的影響，中醫提出肥人多虛，多濕。
1【病因病機】
1.1現代醫學對糖尿病的病因和發病機制目前尚未完全明確，以胰島素分泌完全不足及相對不足引起，主要病變以血管病變為主,多認為與遺傳因素和環境因素共同參與其發病過程有關。中醫認為,本病主要是由于素體陰虛,飲食不節,復因情志失調,勞欲過度所致,五臟虛弱是發生本病的重要因素,飲食不節,過嗜肥甘厚味,日久一則傷脾，二則生濕,在外則表現為形體臃腫肥胖。這是因為脾主運化,具有消化飲食和運輸水谷精微的作用。《素問?奇病論》中：“脾癉,此肥美之所發也,此人必數食甘美而多肥也,肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢，轉為消渴”,即指出了飲食不節可導致脾失健運,而脾失健運為消渴病發病之重要因素。故脾胃氣虛是肥胖型糖尿病發病的關鍵病機。
1.2以脾胃論闡發消渴病病機
陳福如教授認為消渴病的發生主要是肺、胃、腎等臟腑功能的失調，其病機主要在于陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標，兩者互為因果。脾胃虛弱是肥胖型消渴病起病的根本原因。主要是由于素體陰虛，飲食不節，復因情志失調，勞欲過度所致，五臟虛弱是發生本病的重要因素，陰虛燥熱為本病的主要病機。但現代的消渴病與古代之消渴病有不同之區別，大膽對三消的辯證理論突破，認為脾胃虛弱是肥胖型消渴病起病的根本原因，認同脾胃在五臟中的重要性是基于其輸布谷氣、交通上下和灌溉四旁，生氣因而不竭，四臟皆能安和。若中氣失運，水精不能四布，精微難榮他臟，隨之諸恙蜂起，百病由生，上下交亂。因此，在臨床診治內科雜病時，陳福如教授辨析無論何種邪氣所侵，何臟所損，病久必傷脾胃，脾胃之疾又有別于他臟疾病，涉及到飲食、藥物的攝入、運化、轉輸、排泄，這些全賴脾胃升降出入氣機功能好壞，對正氣的恢復影響甚大。現代消渴病患者多以肥胖居多，在飲食上偏嗜肥甘厚味，在生活上久坐喜臥懶動，在起居上休息無有常度，在情緒上常又難以自控，日久則嚴重耗傷脾胃之氣，動搖后天之本，為消渴病的發生和發展提供可能。飲食不節，過嗜肥甘厚味，日久一則傷脾，二則生濕，在外則表現為形體臃腫肥胖。這是因為脾主運化，具有消化飲食和運輸水谷精微的作用。飲食入胃后，必須經過脾胃的消化作用，才能變成水谷精微等物質，再經過脾氣的散精作用而布散到全身，發揮其營養五臟六腑的功能。《素問?經脈別論》概括了飲食在人體內的運動過程和脾胃在其中所起的關鍵作用：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”因此說脾胃是后天之本，氣血生化之源。若過嗜肥甘厚味等不易消化之食物，則脾胃過勞，日久必將耗傷脾胃之氣，導致脾氣虧虛。脾氣虛，脾失健運，水谷精微不布，反聚而成痰生濕，痰濕聚于體內，蓄于皮下則成肥胖，阻于中焦則困阻陽氣。陽氣不通，郁而化熱，與濕相和，則形成濕熱之邪氣。故《素問?奇病論》曰：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。
1.3.論治以“內傷脾胃，百病由生”為先導
陳福如教授指出：李東垣是在《素問》“土者生萬物”理論的指導下結合自己的臨床經驗，提出“內傷脾胃，百病由生”的著名論點，創立了脾胃內傷論。《素問？太陰陽明論》云：“脾者土也，治中央，……脾藏者，常著胃土之精也，土者，生萬物而法天地，故上下至頭足，不得主時也。”這段原文對脾的重要地位給予了充分重視。“脾藏者，常著胃土之精也”，說明脾常儲藏胃的精氣，為胃行其津液。脾在五行屬土，土具有貯藏、化生萬物之性。上下至頭足，皆以脾運胃內水谷所化生的精氣為物質基礎。“脾為孤藏，中央土以灌四傍。”脾駐中焦，所運化的水谷精氣，營養維系著內臟的筋膜肌肉等組織，脾氣健運，營養充分，筋膜肌肉健壯，則維系有力，五臟位置恒定。因此，《素問？平人氣象論》言：“人以水谷為本，故人絕水谷則死。”說明人體不能離開水谷精微的滋養作用，即離不開脾主運化的生理功能。如《脾胃論?脾胃虛實傳變論》曰：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍則脾胃之氣即傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”。
2【辯證論治心得】
陳老師注重以下幾個方面。1）辨患者之體質：是陰虛體質還是痰濕體質。2）辨虛實；虛多表現為氣陰兩虛；如氣短神疲、口干舌燥、不耐勞累等；實主要表現為燥熱與臟熱、臟毒等，如可伴有肝胃郁熱之抑郁、焦慮、脘腹脹滿、大便秘結等。3）辨氣滯血瘀：氣滯之表現。
陳福如教授經過多年臨床潛心研究，提出“健脾運化為先，和胃溫運為要”將前人的健脾觀點有所發揮，在臨床治療消渴病疾病時，若見形體肥胖，脘腹痞滿，泛惡欲吐，四肢困重，舌苔厚膩，脈濡緩。法宜燥濕醒脾，助陽化氣。常選木香順氣丸【成分】：木香、枳殼（制）、陳皮、香附（醋制）、檳榔、蒼術（炒）、砂仁、厚樸（制）、甘草、青皮（炒）。【功能主治】行氣化濕，健脾和胃。選用平胃散合藿香正氣散加減。藥如蒼術、陳皮、厚樸、藿香、白術、草豆蔻、砂仁、茯苓、薏苡仁、澤瀉、雞內金等。蒼術辛溫苦燥，化濕醒脾之力較強，是臨床除脾濕之要藥，宋?楊士瀛謂蒼術有“斂脾精不禁，治小便漏濁不止。”之功，藥理研究蒼術有降血糖作用，糖尿病濕困脾陽者常作首選。茯苓、薏苡仁淡滲中焦之濕，又能補益脾氣，有補而不膩之特點。如濕郁化熱可加入天花粉、知母、梔子等；濕熱重則可加入茵陳、黃連、黃芩、黃柏等；大便不通可加入大黃、麻仁、檳榔等；合并瘀血可加入桃仁、丹參、地龍等。口干不欲飲，尿黃赤，胸脘痞悶，納差或易饑，舌紅，苔黃膩，脈滑數。治以清熱利濕，健脾除滿。方用三仁湯加減。藥用豆蔻、薏苡仁、半夏、厚樸、云苓、知母、黃柏、黃連、黃芩、萊菔子、蒼術等。又因濕邪阻遏氣機，患者亦伴有乏力、身重，可用太子參、黃芪、茯苓等健脾益氣之品，以增藥效。痰多者可加桔梗、蘇子、陳皮等。痰濕壅盛證以頭暈、頭重如裹、胸悶、嘔吐痰涎、脘腹痞脹、困倦乏力。臨證常選半夏白術天麻湯合二陳湯加減，頭痛明顯者可據循經選用白芷9g，葛根12g，藁本10g；若頭痛、肢痛、胸痛嚴重，痛處固定，入夜尤甚者，可加用炙水蛭、炙全蝎、土鱉蟲各5g，九香蟲9g，雞血藤、路路通各12g；夜寐不寧、夢多紛紜，心煩易怒者加夜交藤30g，炙遠志、煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）、酸棗仁、合歡花、紫貝齒（先煎）各15g，百合12g，夾瘀則可加用丹參、桃仁、紅花、川芎等活血藥物。
3【治療特點】
陳福如教授在擬定治療方案上，注重脾胃的生理病理特點，脾位于中焦其主要生理功能是主運化、升清和統攝血液。脾與胃同屬于消化系統的主要臟器，而機體生命活動的維持和氣血津液的生化，都有賴于脾胃運化的水谷精微，故稱脾胃為氣血生化之源，“后天之本”。“脾以升為健、胃以降為和；脾為陰土，喜燥而惡濕，胃為陽土，喜潤而惡燥”，即忌溫燥之品以劫胃陰，又忌苦寒之品以傷胃陽，還不忘滋膩之劑易滯胃氣，投藥當以清潤、和降為順。用藥上做到甘溫適宜，但也不忘佐以苦寒泄陰火之品，給邪以出路，泄陰火以助脾胃陽氣升發。其遵從脾胃學說突出地表現為重視甘溫補益、調理氣機。治療消渴病基礎方主要以用黃芪六君子湯加減，用來益氣健脾。以黃芪為方中的君藥，是因為黃芪性甘，微溫，入肺，脾經。炙用補中益氣，治內傷勞倦，脾虛泄瀉，氣虛血脫及一切氣衰血虛之證。陳皮及法夏加強祛濕化痰之功，合用本方用之大補脾氣，補中氣之不足。正如《本草正義》云：“黃芪，補益中土，溫養脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷最宜”。《藥品化義》也指出：“黃芪，性溫能升陽，味甘淡，用蜜炒又能溫中，主健脾，故內傷氣虛，少佐人參，使補中益氣，治脾虛”。陳夏六君子湯亦是在四君子湯中加陳皮法夏組成，基礎方四君子湯是后世益氣健脾的經典方劑，出自《太平惠民和劑局方》，主治脾胃氣虛證。方中紅參性甘微苦，溫，入脾，肺經。既大補元氣而益脾氣，又能生津止渴；主治勞傷虛損，食少，倦怠，消渴及久虛不復，一切氣血津液不足之證。正如《本草匯言》所言：“人參，補氣生血，助精養神之藥也……用之可以生津而止渴；脾胃衰薄……用之可以和中而健脾。”白術健脾燥濕，茯苓甘淡滲濕健脾，兩者合用健脾除濕力更強，能促脾運化；炙甘草味甘調中，也可補脾益氣。諸藥合用，針對肥胖的消渴病患者脾氣虧虛這一主要病機，共同達到益氣健脾的目的。
案例1宋某，男，48歲。以“多飲多食多尿4周”主訴來診。患者4周前無明顯誘因出現四肢無力，腰膝酸軟，頭身困重，患者多年來，嗜食肥甘厚味，喜臥懶動。未就診進行過系統治療。既往無高血壓、糖尿病史。父親有糖尿病史。現癥見：患者，體型偏胖，身體浮腫，面色白光白，面部浮腫。喜飲多食多尿，大便完谷不化，小便清長。舌體胖大，舌色白，舌苔白膩，脈浮滑。理化常規檢查：空腹血糖14.8mmol/L，早餐后2小時血糖16.2mmol/L，其他指標正常。診斷：消渴病。證屬脾胃氣虛之寒凝濕阻。治宜補中益氣，祛濕散寒。方用：黃芪30g，紅參15g，白術15g，茯苓20g，炙甘草15g，黃連15g，黃精20g，枸杞子15g，丹參15g，補骨脂20g，杜仲15g，水煎服，每日1劑，取煎汁100mL分3次口服。囑患者禁食生冷、肥甘厚味，注意作息規律。8周為1個療程。首次復診，空腹血糖10.5mmol/L，早餐后2小時血糖14.7mmol/L。與治療前比較有所下降，但效果不顯著。四肢無力感減輕，脾胃消化功能見強，飲水量較治療前比較有所減少，不甚明顯，尿頻現象減輕。面色淡紅，面部仍浮腫。舌體胖大，舌質淡紅，苔滑，脈滑。方中加入黃芪20g，葛根20g。病患日久陽氣不足，陽不化津而渴，加大黃芪用量，補中益氣，溫養脾胃；葛根，五味子，生津止渴，針對消渴病的主要癥狀；補骨脂15g，強筋骨。2次復查，治療效果明顯，空腹血糖7.2mmol/L，早餐后2小時血糖12.2mmol/L與治療前比較，血糖降低較明顯。四肢無力感明顯減輕，頭身困重感也明顯減輕，消化功能明顯增強，飲水量明顯減少，小便次數明顯減少。面色淡紅，面部微有浮腫。舌體肥厚，仍有胖大，舌質淡紅，苔滑，脈滑不明顯。茯苓15g，緩效利水滲濕。3次復診，治療效果顯著，空腹血糖6.5mmol/L。早餐后2小時血糖11.1mmol/L，患者自述，身體狀態明顯變好，無乏力感，飲食正常，消化功能良好，大便正常，小便次數略多。面色淡紅，面部無明顯浮腫。舌體不見胖大，舌質淡紅，苔薄白，脈沉略滑。沿用此方。4次復診，空腹血糖6.1mmol/L，早餐后2小時血糖9.9mmol/L，患者自覺神清氣爽，無力感消失，飲食正常，小便次數偏于正常。患者面色淡紅，面部無浮腫。舌體正常，舌質淡紅，苔薄白，脈沉。追訪6個月，空腹血糖值均低于7.0mmol/L，餐后2小時均低于11.0mol/L。案例2白某，男，36歲。以“口渴多飲3個月，加重1周，自覺略有消瘦”為主訴就診。癥見口渴多飲，日飲水量3000mL以上，尿量與飲水量相當，多食易饑，形體偏胖，大便干，小便清長，夜寐尚可。查體：神清，形體偏胖，舌淡紅，苔白黃相兼，脈細。血壓130/70mmHg。理化檢查：空腹指尖血糖7.2mmol/L，尿糖（-）。心電圖示：正常心電圖。中醫診斷：消渴病（肺胃氣虛證）。西醫診斷：2型糖尿病。治宜健脾益氣。藥用黃芪30g，黨參20g，白術15g，茯苓20g，炙甘草15g，黃精20g，枸杞子15g，丹參15g，補骨脂20g，杜仲15g，7劑，200mL，3次/d，口服。囑患者低糖飲食，飯后1h后適量運動。二診：患者服藥2周后來診，口渴多飲，多食易饑等癥狀已明顯改善，但仍有口渴。查體：舌紅，苔稍黃，脈數。理化檢查：空腹指尖血糖6.7mmol/L。藥用前方去川牛膝，加薏苡仁15g以顧護脾胃，防止寒涼藥物過量以傷脾陽。三診：患者服藥1個月后復診，口渴多飲，多食易饑癥狀基本消失。查體：舌淡紅，苔薄白，脈緩。理化檢查：空腹指尖血糖5.8mmol/L。繼服前方以鞏固療效。按患者口渴多飲，日飲水量3000mL以上,尿量與飲水量相當，多食易饑，空腹指尖血糖7.2mmol/L,可以診斷為2型糖尿病。患者因平素喜食川味,辛辣香燥,以致肺胃為燥熱所傷,津液輸布失司,胃火熾盛所致。治療以清泄肺胃之熱,養陰生津為治療大法。首診方用消渴方合玉女煎加減。其中生石膏、知母清肺胃熱而生津止渴；生地、玄參、麥冬滋肺胃陰，合以生甘草、烏梅酸甘化陰，諸藥齊用，共奏清肺胃熱，養陰生津之功。二診：患者口渴多飲，多食易饑癥狀已明顯改善，但仍有口渴。所以前方去牛膝，改加薏苡仁15g，以顧護脾胃，防止寒涼藥物過量以傷脾陽。三診：口渴多飲，多食易饑癥狀基本消失。所以繼服前方以鞏固療效。
4【體會】
綜上所述，脾胃氣虛為其病變根本。所以顧護脾胃之氣,為其根本治療大法。脾的運化失常，又易引發痰濕，如此循環往復,則可使本病加重。所以在臨證時，要特別注重對脾胃的調理。總之,臨床上要根據病因病機的不同而相應的變通，遣方用藥謹記辨證,靈活加減,以取得顯著的臨床療效。肥胖型消渴病的病機為脾胃氣虛為本,總結出此治療肥胖型糖尿病中藥方,諸藥配伍,健脾益氣,意在治本,清熱養陰活血,意在治標。標本兼顧,攻守兼施,應用數十載，療人無數,堪稱經典，筆者從師三年，僅學皮毛，許多方面仍需努力學習,其臨床經驗之豐富平生少見，深有體會，病從脾胃治療是中醫治病的一大法則,對治療各種疾病都有普遍指導意義,但仍需結合臨床抓住核心病機，辨其標本,筆者從辨證到處方、從理論到實踐,全面介紹了陳福如教授治療肥胖的消渴病的臨床經驗，旨在與各位同仁共同交流和探討。
