精品伊人久久大香线蕉,开心久久婷婷综合中文字幕,杏田冲梨,人妻无码aⅴ不卡中文字幕

河南省人民醫(yī)院 神經內科 馮周琴

一、“病家不用開口，便知病情根源 ” 

純屬故弄玄虛

記得在上小學的時候，因為肚子痛，母親帶我到公社衛(wèi)生院看病。那天坐診的是一位姓王的醫(yī)生。他非常仔細地問：哪兒痛？多長時間了？開始在哪兒痛？后來在哪兒痛？除了肚子痛，還有別的不好沒有等等。最后他又摸摸肚子，開了三天的藥，吃過藥后，肚子就不痛了。

后來，有人問母親：找誰看的病？母親說：找的是王先生。那個人說：哎呀，咋能找他看呢？他是“問先兒”。臉上一副不屑的樣子。

所謂“問先兒”，就是問得非常仔細，或依靠問診診斷疾病的醫(yī)生。在老百姓中，這是一個針對醫(yī)生的貶義詞。老百姓最相信的是那種僅憑切脈就能診病的“病家不用開口，便知病情根源”的醫(yī)生。

我要是將來當醫(yī)生了，一定不當老百姓看不起的“問先兒”。在我幼小的心靈中，早早地埋下了這樣的種子。

后來，聽說的事就更神奇了：某某醫(yī)生僅憑切脈可以知道你肝大肋下幾厘米，某某醫(yī)生僅憑切脈可以知道你血壓是多少。更有甚者，僅憑切脈可以知道腎病患者尿中有多少紅細胞，多少管型。

1965年，我考上了北京醫(yī)學院。幾年后，成了醫(yī)生。再幾年后，成了神經內科醫(yī)生。再幾年后，成了神經病學研究生。再幾年后，成了神經內科副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師……

在神經內科的醫(yī)療生涯中，無論是當進修醫(yī)師、研究生、主治醫(yī)師、直到主任醫(yī)師，一刻也離不開問診。

后來，在學習中醫(yī)課程時，才了解到，真正的中醫(yī)也是非常重視問診的。有中醫(yī)十問歌作證：

一問寒熱二問汗，

三問頭身四問便，

五問飲食六問胸，

七聾八渴俱當辨，

九問舊病十問因，

再兼服藥參機變，

婦人尤必問經期，

遲速閉崩皆可見，

再添片語告兒科，

天花麻疹全占驗。

---（清·陳修園：《醫(yī)學實在易·問證詩》）。

于是，我明白了民間流傳的“病家不用開口，便知病情根源”，不過是一些人對醫(yī)學的誤解和偏見，或是故弄玄虛，自欺欺人。

海內名醫(yī)蒲輔周老先生也非常注重問診。他曾嚴肅地批評某些醫(yī)生是“自恃高明，閉目塞聽，單憑切脈診病，嘩眾取寵，缺乏實事求是、認真負責的科學精神，不是全心全意為人民服務的態(tài)度”。

二、問診是做一名稱職的神經內科

醫(yī)生的基本功

問診是任何醫(yī)生診斷疾病最基本、最重要的方法和程序，更是做一名稱職的神經內科醫(yī)生的基本功。

如果你不知道病人的癥狀是什么？癥狀是怎樣開始的，性質和嚴重程度怎樣？緩解及加重因素是什么？伴隨癥狀和體征等是什么？診斷將無法開始！

AdolphSahs老師教導我們：“如果你用30分鐘接診一位患者，花28分鐘詢問病史，2分鐘體格檢查，不要在頭顱X線或腦電圖上花費時間”！

在神經影像三個代表（CT、MRI、DSA）新時代里，一些年青醫(yī)生產生出這樣的觀點：神經病學臨床已被減少到試圖猜測CT掃描和磁共振成像將顯示什么。

被復雜的神經系統(tǒng)定位、定性困擾的神經科醫(yī)生當然希望這是真的！與其花費長時間去問診和檢查病人，我們何嘗不愿通過神奇的機器迅速獲得治療病人所需的所有診斷信息？

遺憾的是，機器不是萬能的。新的技術確實意味著我們的診斷醫(yī)療設備的巨大進步，但絕不意味著這些能夠削弱對正確的臨床評估比如問診的重要性。

診斷頭痛的關鍵是病史。影像設備不能診斷偏頭痛、緊張性頭痛和慢性每日頭痛。大部分的各種頭暈病人磁共振掃描也是陰性的。抑郁癥焦慮癥，以及各系統(tǒng)疾病所合并的焦慮、抑郁狀態(tài)，CT和磁共振掃描也都無能為力。而這樣的病人每天都會大量地涌入神經內科門診。盡管腦腫瘤及其他病變使神經系統(tǒng)或臨近組織的解剖結構發(fā)生變形，可以憑借CT或磁共振等做出比過去精確得多的定位診斷。然而，如果這些檢查未聚焦于患者癥狀的責任區(qū)，這類病變在影像檢查中可不被發(fā)現。此外，神經影像可發(fā)現與患者目前的疾病無密切關系的解剖異常，但卻經常沒有臨床意義。與X線和腦電圖時代相比，神經影像技術已經有了突飛猛進的發(fā)展，但醫(yī)師必須了解其局限性并合理應用，才能最大限度地發(fā)揮它們的作用。

神經系統(tǒng)結構復雜，是由非同源性成分所組成的。其每一個組成部分都是由具有各種不同外觀、功能以及對各類疾病的敏感性各異的多種亞單位所組成。也正是因為這樣，神經系統(tǒng)不同部位的病變才會產生能讓病人感知和表達出來的癥狀。而憑借這些癥狀，我們就能大致定位神經系統(tǒng)病變（如語言障礙、失認和失用、視野缺損、偏癱、意識、感知或行為改變等──大腦病變；顱神經異常、交叉性偏癱──腦干病變等等）。

三、清晰與充分的病史的重要性

無論怎樣強調也不過份

臨床診斷的過程決定于對將要診斷什么的清楚的理解。因此，清晰與充分的病史的重要性無論怎樣強調也不過份。未獲得足夠的病史很容易讓患者針對實際上并未經歷過的癥狀進行昂貴的、創(chuàng)傷性的、潛在危險的和最終無用的檢查。同時，卻忽略了必要的和適當的檢查。

近年來，神經系統(tǒng)的各種影像學檢查方法發(fā)展很快。從CT開始，現在已經有了MRI、PET、SPECT、DSA等許多。比起過去的望聞問切，望觸叩聽先進了許多許多。有許多過去不知道原因的疾病，現在知道了。有許多不知道發(fā)病機制的疾病，現在知道了。比如，對于腦血管病，過去中醫(yī)僅能判斷出是中風，或進一步分為中經絡，中臟腑。而西醫(yī)，只能診斷出是腦出血，蛛網膜下腔出血和腦梗塞。而現在，經過檢查，僅對腦梗塞，就可以區(qū)別為大血管粥樣硬化閉塞、心源性腦栓塞、小血管病變和其他原因引起。從而進行更有針對性的治療和二級預防。但是，無論檢查儀器多么先進，都離不開醫(yī)生的知識、經驗和判斷，離不開醫(yī)生的問診。

有一次，我應邀到鄭州市某醫(yī)院會診。患者是一位20多歲的女性，已經病了四個月了。她在四個月前因為說話不清楚到某醫(yī)院就診。經治醫(yī)生立即給她開了腦部磁共振檢查。檢查結果很快出來了：提示她左側腦部額頂葉有一血管瘤。于是醫(yī)生認為他找到了這位患者說話不清楚的病因，以后的所有醫(yī)生都按照這個線索為病人進行檢查和治療。

她進行了包括磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）和DSA等幾乎所有現代醫(yī)學能夠進行的影像學檢查，證明她確實患有左側額頂部動靜脈畸形。這種動靜脈畸形是先天的，可以造成患者癲癇發(fā)作和腦部出血，應該進行手術治療，于是她在某醫(yī)院做了腦部γ-刀手術，導致了右側肢體輕度偏癱。但她的說話不清的癥狀沒有任何減輕，而且有所加重，并出現了吞咽困難。在本次住院后因嚴重的吞咽困難，終于下了胃管。

這次的經治醫(yī)生是一位有經驗的內科醫(yī)生。她認為患者腦部的病變不至于產生現在的癥狀，但不知道患者究竟患的是什么病。于是請求會診。

吞咽困難是一種常見的癥狀。80％以上的舌咽困難可根據病史推斷出其病因。我的任務是首先將其分為梗阻性和神經肌肉性兩大類。我熟悉的是神經肌肉性者。如果是梗阻性的，那只能是另請高明了。

神經肌肉性的吞咽困難是神經系統(tǒng)疾病的常見癥狀。可見于中樞神經系統(tǒng)疾病（如腦血管病、帕金森病、腦干腫瘤、肌萎縮側索硬化、多發(fā)性硬化、Huntington病、脊髓灰質炎和梅毒感染后等），周圍神經病和神經－肌肉接頭病（重癥肌無力）還有肌病（多發(fā)性肌炎、皮肌炎等）。

她究竟是什么病？我又一次詳細的詢問了病史。我很走運。通過問診，我迅速了解到患者雖然有吞咽困難，但卻沒有飲水發(fā)嗆，喝水和進食稠的東西一樣困難，可能是吞咽無力，而且患者提到早餐時會好一些。早餐時好一些？中午和晚上重？說話不清也是早晨輕，晚上重？患者均做了肯定的回答。

于是我立即想到這個患者的疾病具有“晨輕暮重”現象，一個可能的診斷立即浮現在我的腦海之中：她有可能是“重癥肌無力”！

我詳細為患者進行了神經系統(tǒng)檢查：患者神智清楚，檢查合作。下著胃管接受檢查，說話聲音低微，帶鼻音。眼球各向活動尚可，無復視，無眼震。額紋及鼻唇溝對稱。伸舌無偏歪，舌肌無萎縮。雙側咽反射存在。左側上下肢肌力正常，右側上下肢肌力4-5級。右側上下肢腱反射活躍，巴氏征陽性（腦部γ-刀手術，導致了右側肢體輕度偏癱）。感覺及共濟運動無異常。

她是真性球麻痹? 不是。因為她沒有舌肌萎縮，咽反射存在，也沒有引起真性球麻痹的疾病史如延髓梗塞的病史、體征和影像學異常。也沒有格林-巴利綜合癥的可能。

她是假性球麻痹？不是。她只有單側病理反射，而且是在腦部γ-刀手術之后，顯然是γ-刀手術對腦部的創(chuàng)傷所致。

我建議為患者進行新斯的明試驗，并做重復神經電刺激試驗和胸腺檢查。請求會診的醫(yī)生為她注射一支新斯的明，10分鐘后，她奇跡般地恢復正常了。重復神經電刺激試驗，則出現動作電位遞減現象，支持重癥肌無力的診斷。患者連續(xù)幾天口服常規(guī)劑量的溴吡斯的明后再到門診見我時，已經恢復到正常狀態(tài)。她的說話不清和吞咽困難是重癥肌無力所致。腦動靜脈畸形僅僅是并存的無癥狀性病灶。

這是重檢查，輕病史，不進行分析導致誤診、誤治的典型病例。問診在這一病例的診斷中，發(fā)揮了極為重要的作用，決不是神經影像新時代三個代表所能代替的！

四、神經系統(tǒng)疾病的問診技巧

關于神經系統(tǒng)疾病的問診內容，教科書上都有論述。無外乎主訴、現病史、既往史、個人史和家族史等。現在幾乎所有醫(yī)院的門診和住院病歷模板上都有清晰羅列，按要求逐條填寫就是了。

但是，逐條填寫并不能保證病歷的真實和高質量。在教科書基本原則的指導下，每位醫(yī)生最好能培養(yǎng)出自己問診的習慣和特色，并不斷提高和完善。力爭病史的真實、科學和高質量。

1、讓患者感到親切，放松

患者初次遇到神經內科醫(yī)生時，往往會感到緊張、不安。不知道你將要說什么，做什么。你一定要設法病人感到親切、輕松。

我常常會先問問患者是哪里人？有時我會根據患者的口音，推測出患者是哪里人。如患者把“好”、“可以”這些表示贊同的詞說成是“管”，商丘人。把“完了”、“不行了”這些形容槽糕的詞說成是“畢了”，周口人。南陽人，洛陽人也有自己特殊的口音。東北三省的人在鄭州住一輩子，也指定改變不了他們那帶著苞米碴子味的東北口音。

我知道河南省各市、縣的風景名勝，地方小吃。與患者交談起來，你說去過他們老家，說起花木蘭故鄉(xiāng)、開封小籠包子、洛陽水席、逍遙鎮(zhèn)胡辣湯、新鄉(xiāng)紅燜羊肉等等。讓患者告訴你一點關于他們自己的事情，是一種很有用的策略。你會一下子拉近與他們的距離，這有助于患者的放松。

你還可以用許多辦法讓病人感到親切、放松。教科書上不太可能直接告訴你這些。

2、始終圍繞主訴詢問

主訴是患者在疾病過程中感受最痛苦的部分。包括主要癥狀、發(fā)病時間和變化情況。

患者不是以疾病，而是以主訴來就診。因此，主訴應當盡可能的精確。特定的病變會產生特定的癥狀，并以特定的主訴表達出來。醫(yī)生必須注意不能遺漏病程中的核心內容，否則，就難以準確概括主訴。

神經內科病人的常見主訴癥狀不外是：痛、暈、迷、麻、驚、癱等或者說是頭痛和疼痛、頭暈和眩暈、意識障礙、記憶障礙、失眠、焦慮、抑郁、語言障礙、感覺障礙、抽搐和癱瘓等。每種主訴都代表不同部位的病變。

我們常說：體檢告訴我們疾病在哪兒，病史告訴我們疾病是什么。實際上，由于主訴往往是疾病定位和定性診斷的第一線索，在臨床工作中，我們完全可以根據主訴進行神經系統(tǒng)的初步定位診斷。如：

（1）頭痛、頭暈：頭部病變?yōu)橹鳌?/span>

（2）語言障礙（失語）、失認失用、視野缺損、同側面部、上肢和下肢運動功能缺失，感覺缺失，意識、感知、行為改變：大腦皮質病變。

（3）不自主運動、行動困難、凍結步態(tài)、各種震顫、舞蹈癥、手足徐動癥等：基底節(jié)病變。

（4）復視、吞咽困難、構音障礙、眩暈、交叉性癱瘓：腦干病變。

（5）平衡障礙、醉漢步態(tài)：小腦病變。

（6）感覺或運動“平面”、感覺分離、感覺/運動分離、早期膀胱/直腸或性功能障礙：脊髓病變。

（7）運動受累、感覺受累或二者受累限于單一神經根戓多數神經根、神經根性疼痛：神經根病。

（8）運動/感覺同時受累或單一受累限于某一周圍神經：周圍神經病變。

（9）運動后疲勞、癥狀晨輕暮重：神經/肌肉接頭疾病

（10）近端肌群無力，難以從坐位站起來，手臂舉過頭困難，肌痛：肌病。

總之，神經系統(tǒng)的每一部分的病變都會產生與之相對應的主訴。這是神經系統(tǒng)給我們發(fā)出的診斷信號，將指引著神經科醫(yī)生去探究相應的病變部位。

令人驚奇的是，雖然患者們沒有經過任何癥狀學的訓練，但他們經常會用幾乎完全相同的詞匯去描述他們的問題，使我們在面對復雜的神經系統(tǒng)疾病時，不致于無從著手。

3、一定要問明癥狀

我的一位朋友，男，70歲。主訴：雙眼看不清楚6個月。患者由于雙眼白內障于1年前在某院手術治療，選用最貴重的人工晶體。手術后視力恢復好。按患者的話說是“清楚得嚇人”。

術后半年，患者又感覺雙眼“看不清楚”。于是再到眼科求治。經眼科檢查，沒有發(fā)現人工晶體有任何異常。繼續(xù)眼科臨床和電生理檢查，考慮“視網膜變性”，“視神經缺血性改變”，治療無效。最后找到我咨詢。

我詳細地詢問病史。發(fā)現患者的主訴表達不準確。他主訴是雙眼看不清，但他卻能從我工作的16樓看到遠處路上的汽車和三輪車，能看到對面樓上有好多“窟窿”（窗戶）。我問能否看到電視屏幕下滾動的字幕？他回答說：有些看清，有些看不清。我拿報紙給病人看，發(fā)現是有些字可以讀出，有些字讀不出來。拿報紙上的“大上海”三個字讓他讀，他卻讀成“苗雪梅”。

這也太不靠譜了！

這不是視力障礙，是視覺認知功能障礙！是失讀。在我腦中立即產生了這樣的印象。我要進一步詢問病人。我拿來更多的文字讓患者閱讀，發(fā)現閱讀困難，部分性失讀。

有沒有發(fā)生過對熟悉的人認不出來的情況？我問。病人家屬回答：有。難道他還有面孔失認癥？在我腦海中立即出現這樣的設想。我立即通過手機下載了一些名人肖像讓病人辨認，他一個也認不出來。

問題嚴重了！

果然不出我之所料，病人確實患有面孔失認癥。我又在現場智能手機拍攝患者夫人、兒子的照片，照樣認不出來。就連自己的照片也認不出來了。

他不能從人的面孔認出這是誰。他確實是面孔失認癥。但是他長期以來卻以“雙眼看不清”作為主訴。致使醫(yī)生為他做了許多次眼科方面的檢查。無獨有偶。這位患者的夫人也因雙眼看不清作為主訴就診并進行過多次眼科檢查，最后證明是巨大垂體瘤致雙顳側偏盲。

因此，仔細問明患者的癥狀，然后用陽性和陰性問題問明情況，是非常重要的。

比如在神經內科門診非常常見的頭暈，就比較難以問清楚。病人描述頭昏眼花、幾乎暈厥或者是旋轉的感覺。此時，醫(yī)生要弄清楚是外部環(huán)境在動還是患者自己在動（主觀的還是客觀的）。最重要的是，是否有其他伴隨癥狀和體征，如無力、麻木或吞咽困難等。如果癥狀只是涉及頭暈，而無伴隨癥狀和體征，病因極有可能是外周性的。如伴有無力、顱神經受累和感覺障礙，則是腦干問題。

4、正確使用低度和高度操縱模式，

避免兩個極端

在詢問病史時，會產生兩個極端情況。一是被動傾聽，對患者選擇的談話內容不加任何的提示、影響和干預。二是醫(yī)生不斷發(fā)問，甚至按照個人的固有思維去誘導病人。一定要設法避免這兩個極端。

可以將醫(yī)生與病人的談話分成兩種模式，即低度操縱模式和高度操縱模式。低度操縱模式可以稱為以患者為中心的醫(yī)患談話，高度操縱模式則是以醫(yī)生為中心的醫(yī)患交流。兩種模式都很重要并且有用。通常在醫(yī)患談話中應包括兩種模式的互相轉換，交替使用。

在與病人談話的開始，一般應使用低度操縱方式。問：您是哪里人？哪里不舒服？或者您這次來醫(yī)院就診是因為什么？讓病人在毫無拘束的情況下談自己的病情。醫(yī)生則應該認真傾聽。如果我們學會了用自己敏感的耳朵去聆聽，就可能在病人的述說中得知他們對疾病的感受，疾病是如何影響了他們的工作和生活，或者是他們對可能存在的疾病的擔心是什么，以及他們希望從這次就診中得到什么。

患者可以因為許多原因來就診：有些時候是某種癥狀很重需要解決，如蛛網膜下腔出血的頭痛。急性腦梗塞的偏癱、失語等。有些是因為擔心別的醫(yī)院或醫(yī)生診斷的不準確（如腔隙性腦梗，腦白質脫髓鞘，腦供血不足等）。有些是因為朋友或鄰居有某一癥狀后來死亡了，現在病人也有類似癥狀，惶惶不可終日。有些是因為工作或家庭或社會關系上出了問題，導致他們心理上的障礙，而這些障礙卻以頭暈、頭痛、失眠等為主訴來就診。

敏銳的醫(yī)生可以從這種低度操縱模式中，從病人談話的內容、語調、表情等了解到患者就診的重要原因和他們想要達到的目的。

然后可以過渡到醫(yī)生高度操控模式。詳細地詢問癥狀的各種細節(jié)（如頭痛的性質、部位、持續(xù)時間、誘因、伴隨癥狀、加重和緩解因素。如頭暈，時間、起病方式、眩暈、暈厥前、失衡、頭重腳輕等）。

這時候，醫(yī)生要應用自己的醫(yī)學知識，提出并檢驗自己的診斷假設。足夠的神經系統(tǒng)疾病和神經癥狀鑒別診斷知識儲備是絕對需要的。

5、從首發(fā)癥狀開始，讓病人

按時間順序對疾病進行“事件全程瀏覽”

由于病人和家屬缺乏醫(yī)學知識，尤其是神經病學知識，他們往往不知道如何開始敘述病史。一個非常有用的方法是：讓病人從首發(fā)癥狀開始，按事件發(fā)生的時間順序敘述病史。

有人發(fā)現一種方法，稱其為“事件全程瀏覽”，對闡明癥狀的性質和發(fā)展是非常有幫助的。實際上，這種“事件全程瀏覽”并不是新的發(fā)明，就是我們平時常說的按時間順序敘述病史。

我深切體會到，使用這種“事件全程瀏覽” 或按時間順序敘述病史的方法確實能正確地反映出病人的真實情況，而且不會有重要遺漏。用這種方法，我常能發(fā)現病人病史中的某些重要遺漏而使診斷明朗化

6、巧用“場景化描述”方法，

準確還原神經癥狀發(fā)作時的情況

有人提出在對眩暈/頭暈患者采集病史時要采用場景化描述的方法，準確地還原前庭癥狀發(fā)作時的場景，完整地描述前庭癥狀發(fā)作時的誘發(fā)因素、伴隨癥狀、持續(xù)時間和發(fā)作頻率等信息。是眩暈/頭暈患者病史采集的基本要求，是后續(xù)的病因分析的基礎。

這與從首發(fā)癥狀開始，按時間順序進行“事件全程瀏覽”的神經系統(tǒng)疾病病史采集方法高度契合。實際上，對于短期發(fā)作性癥狀，如頭痛、意識障礙、癲癇發(fā)作或急性發(fā)生的癱瘓等都可以采取這種“場景化描述”的方法。

在天津醫(yī)學院讀研究生時，帶教老師讓我們寫病程記錄時，要做到讓沒有在現場的醫(yī)生讀后有“身臨其境”的感覺，也是同樣的意思。

神經系統(tǒng)的某些癥狀，如頭暈或頭昏等，不論對患者或醫(yī)生來說都很難精確定義。患者常用頭重腳輕感、傾倒感、搖晃感以及踩棉花感來進行描述。以上癥狀可見于前庭系統(tǒng)疾病，尤其是非急性期病變，也可見于一些內科疾病如貧血、低血糖、心臟病或心理障礙性疾病。此時，要求病人將其癥狀比喻成日常生活中所經歷的事件對診斷很有助益。如將眩暈描述為天旋地轉、酒醉、坐旋轉木馬、在海上行船或者暈車樣的某種慰感覺。一般的頭昏腦脹則像是少量飲酒后、沒有睡好覺的那種感覺等。

準確還原急性神經癥狀發(fā)作時的場景及要求患者將癥狀比喻為日常生活中所經歷的某種事件使神經系統(tǒng)癥狀所表示的含義更易為醫(yī)患雙方所理解。

7、搜尋第一手資料，拒絕第二或第三手資料

不少神經系統(tǒng)疾病患者可能已經在多家醫(yī)院或多位醫(yī)生處就診，攜帶許多病歷資料。這些資料已經給病人貼上了許多標簽。患者也習慣于這些帽子：我腔梗，我頸性眩暈，我動脈硬化，我椎－基底動脈供血不足等等，不一而足。但臨床神經科醫(yī)生一定要堅持親自對患者的病史進行收集，形成自己的印象，然后再去閱讀一下病歷記錄，接著再回到病史中來，澄清或補充有關的內容。患者對自己病情的了解，他們對病因、前驅癥狀、誘因，以及疾病對他們的影響比任何其他人都更清楚。

當然，神經系統(tǒng)疾病常使患者的神智受到損害，有必要根據每一腦部疾患病人的精神狀態(tài)和癥狀發(fā)生的情境做出正確判斷，看其是否能勝任表述自己的病史。如若不能，就不得不請其他知情人如病人家屬、朋友或同事提供或作補充。

在這種情況下，現代通訊技術和網絡技術會起很大作用。比如，我會在病人床旁用手機向癲癇病人發(fā)作時的目擊者直接詢問發(fā)作時的情況。也會要求病人親屬將其發(fā)作拍攝成視頻供我參考。在不能拍攝視頻時，我會要求見過病人發(fā)作的親屬將病人的發(fā)作情況表演出來，有時可以讓診斷一目了然。

8、重視社會、心理因素對發(fā)病和患病的影響

許多年前，在我做神經內科研究生時，常會看到一些病人偏癱并不太嚴重，但卻憂心忡忡、悲觀失望，不配合治療。同期的一位有精神病學背景的研究生告訴我，這是“軀體性疾病伴有情感色彩”。對這些病人，在治療軀體疾病的同時給與心理疏導或酌情給予一些抗精神病藥物，常會收到良好療效。后來，接觸到醫(yī)學模式的概念，才比較清楚地認識到這一問題。

歷來的醫(yī)學模式，是“生物醫(yī)學模式”，其著重點是對某一種疾病的診斷和治療，不太重視與疾病有關的心理因素和社會因素。1977年由美國羅沏斯特大學精神病和內科學教授恩格爾首先提出了生物-心理-社會醫(yī)學模式。他指出：“為了理解疾病的決定因素，以及達到合理的治療和衛(wèi)生保健模式，醫(yī)學模式必須考慮到病人、病人生活在其中的環(huán)境以及有社會設計來對付疾病的破壞作用的補充系統(tǒng)，即醫(yī)生的作用和衛(wèi)生保健制度”。目前公認心理因素和社會因素是決定人體健康的重要因素。那些家庭穩(wěn)定、人際關系良好和有可信賴親友的人，其患病的發(fā)病率大大少于生活孤獨或心理壓力大的人。后者更常患焦慮、抑郁、失眠，甚至心臟病、糖尿病和癌癥。

不但在治療疾病時，而且在診斷疾病時，就要充分注意到社會、心理因素對疾病的影響。必須與病人建立良好的醫(yī)患關系，充分取得患者的信任時，你才能了解到心理、社會因素究竟是怎樣影響病人的發(fā)病和病情進展及病情的嚴重程度的。

在考慮到社會和心理因素對疾病診斷和治療的影響時，我們要記住：一名稱職的內科醫(yī)生懂得“疾病（disease）”與“患病（illness）”之間的區(qū)別，前者是一系列的生物學事件，而后者是一個復雜的人的本身事件，以其癥狀、其他一些不適，且代表了以他或她先前存在的身體和社會心理相互影響為特點，并伴隨著一系列經常以疾病為表現形狀的環(huán)境因素。這種對患病的人及其患病器官的取向，應當鼓勵盡量不用技術學方法去解決臨床的實際問。（Jeremiah Barondess）