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張昱:腎臟疾病的信號
 
           張昱:腎臟疾病的信號

 


       
摘要: 張昱,男,主任醫師,教授,醫學博士(博士后),碩士研究生導師,中國中醫科學院西苑醫院主任醫師,現為中華中醫藥學會腎病專業委員會委員、世界中醫藥學會聯合會腎病專業委員會理事、世界中醫藥學會聯合會老年醫學專業委員會理事、中國中西醫結合學會養生康復專業委員會理事、北京中西醫結合學會老年醫學專業委員會委員。

 

一、水腫

腎病水腫的臨床特點是水腫首先發生在組織鬆弛部位如眼瞼、顏面,晨起明顯。然后發展至足踝、下肢,嚴重時全身浮腫,出現胸水、腹水,甚至皮膚繃裂而滲水。可伴有噁心、嘔吐、尿少等。水腫發展比較迅速,其性質為軟而易移動的凹陷性浮腫。發生的原因,主要有腎小球濾過率降低而致水、鈉潴留,全身毛細血管通透性改變而使體液進入組織間隙,血漿白蛋白降低而引起膠體滲透壓降低,有效血容量減少而致繼發性醛固酮增多等。
 

二、高血壓

腎性高血壓是最常見的繼發性高血壓,約佔成人高血壓的10%。臨床上可分為腎實質性高血壓和腎血管性高血壓兩大類,一般以前者為多見。

腎實質性高血壓通常由原發和繼發性腎小球疾病、慢性腎盂腎炎、腎結石、腎腫瘤以及遺傳性、先天性腎臟病等腎實質性損害引起,其發生率與腎小球的功能狀態密切相關,尿毒癥期高血壓的發生率可高達80%以上。

腎血管性高血壓由腎動脈本身的病變或受壓引起,在兒童多由先天性腎動脈畸形所致,青少年常由腎動脈纖維組織增生、大動脈炎引起,50歲以上的患者,則以腎動脈粥樣硬化最常見。本類高血壓有以下特點:好發于30歲之前或50歲以后;高血壓急劇惡化;腰腹部疼痛;上腹部或腎區可聞及血管雜音;一般降壓藥物無效;腎動脈造影可見血管狹窄;血漿腎素活性增高。
 

三、腰痛

腎絞痛多由腎或輸尿管結石、血塊、壞死組織阻塞或腎梗塞所致。疼痛突然發作,常向外陰、大腿內側部位放射,呈陣發性劇烈絞痛,多伴有肉眼或鏡下血尿,腹部平片、靜脈腎盂造影、B超對尿路結石的診斷有很大幫助。腎梗塞者還伴發熱、外周血白細胞增多、血清穀草轉氨酶升高等,腎血管造影有助于診斷。

腎臟疾病引起的腰痛,常為腎區鈍痛或脹痛,不同的疾病尚有相應的表現。腎小球疾病的腰痛一般比較輕,但IGA腎病的腰痛較明顯。急性腎盂腎炎除腰痛感外,還伴尿路刺激徵、發熱、白細胞尿等。
 

四、蛋白尿

正常人的尿液中含有微量蛋白,多為小分子量蛋白,其中白蛋白約佔30%。24小時尿蛋白總量一般不超過150mg,但劇烈運動或發熱后,可出現一過性、輕度蛋白尿,多低于lg/24h,持續幾天后自然消失。

蛋白尿是腎臟疾病常見的臨床特徵之一,常提示有腎實質的損害。其發生的原因主要是腎小球濾過膜損害、濾過膜靜電屏障作用降低而致蛋白通透性增加,腎小管受損而致蛋白的重吸收功能障礙,或血中異常增高的小分子蛋白大量從腎小球濾過,超過了腎小管對它的重吸收能力。

檢查蛋白尿的方法很簡單,市面上有尿蛋白試紙,只要將試紙浸入晨尿內,即可大致估計尿蛋白的含量,但本方法敏感性較差。留晨尿和24小時尿分別作常規和定量檢查,則可以比較準確地判斷尿蛋白的含量,臨床上有重要的意義,為腎科常規檢查項目。根據24小時尿蛋白定量的結果,可分為大量蛋白尿(大于3.5g/d)、中度蛋白尿(1-3.5g/d)和輕度蛋白尿(小于1g/d)。其中,中度和大量蛋白尿以腎小球疾病為多見,輕度蛋白尿則多見于腎小管、間質病變。
 

五、血尿

血尿是泌尿系統疾病常見的臨床表現,發病原因十分複雜,有時要鑒別血尿的來源非常困難,而血尿可能是泌尿系統某些疾病惟一的臨床表現。因此,應引起足夠的重視,進行詳細的檢查,以便儘快明確診斷,指導治療。正常人的尿液中可有少量紅細胞,新鮮中段尿離心后沉渣鏡檢,紅細胞數02/HP,若大于3/HP則稱為血尿,提示泌尿系統出血。小量出血呈鏡下血尿,出血量超過lmL/L,可呈肉眼血尿。血尿可呈一過性、間斷發作或持續存在。

引起血尿的原因很多,常見的有原發性或繼發性腎小球疾病,尿路感染、結石、結核、腫瘤、畸形、狹窄、外傷,多囊腎、腎囊腫、腎下垂,前列腺肥大、前列腺炎,血液病以及尿路鄰近器官病變等。發熱、劇烈運動等也可引起一過性的鏡下血尿,但多次尿紅細胞≥3/HP,或一次>100/HP,則可能為病理性,應多次復查。此外,要注意排除食物、藥物以及月經污染的假性血尿。

鑒別血尿的來源,對于判斷原發病和預后轉歸、指導治療以及擬採取的進一步診斷檢查措施,具有重要的意義。採用位相顯微鏡來觀察尿紅細胞形態,是目前鑒別腎小球血尿和非腎小球血尿的主要方法,已被臨床廣泛應用。根據尿紅細胞大小是否一致,形態是否相似,細胞內血紅蛋白分佈是否均勻,將血尿分為均一性和多形性兩類。均一紅細胞血尿提示血尿是由腎或尿路血管破裂,血液直接進入尿液所致,為非腎小球性損害。多形性紅細胞血尿提示紅細胞通過腎單位進入尿液,為腎實質病變。一份新鮮尿沉渣標本中,位相顯微鏡檢查多形紅細胞比率>80%,則為腎小球性血尿,其診斷腎小球疾病的特異性可達90%;畸形紅細胞比率<20%,則為非腎小球性血尿;畸形紅細胞比率為40%~60%,則為溷合性血尿。尿紅細胞畸形的機理尚不太清楚,可能與腎小球基底膜損傷、腎小管滲透壓改變、pH值等因素有關。

對于非腎小球血尿患者,需進一步檢查以確定血尿的病因。常用的有腹部平片、靜脈腎孟造影、B型超聲波檢查、CT、MRI、腎血管造影、膀胱鏡等。腹部平片對于發現泌尿係結石以及了解腎臟的形態、大小、位置等非常有幫助,應列為常規檢查項目。B超對于腎及膀胱結石、腎腫塊、腎囊腫、腎積水等,有重要價值,特別對腎功能損害的患者尤為適用,也應作為常規檢查項目。靜脈腎盂造影對于尿路梗阻(特別是小結石)者,有較大的診斷意義,但由于造影劑有腎毒性,故不適用于明顯腎功能不全的病人。CTMBI在發現腎臟小腫瘤以及腎血管病變方面,比其他檢查方法優越,而且可不用造影劑,對腎功能不全者仍可應用。

腎血管造影對腎臟佔位性病變和腎血管病變的診斷有一定的意義。膀胱鏡檢查對于了解下尿路的異物、腫瘤、炎癥、畸形等有極高的診斷價值,但由于屬于創傷性檢查,不但引起病人的痛苦,而且可能導致尿路感染。因此,不能將其作為常規檢查項目。

(選自(大公網 >> 健康 >> 名醫名家 >>http://www.takungpao.com/                         

                
 
                      
                                                                                                                           
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