本文原載于《國(guó)際外科學(xué)雜志》2016年第7期
膽管損傷一直是膽道外科治療領(lǐng)域中的難點(diǎn)。臨床上所見的膽管損傷主要為醫(yī)源性膽管損傷( Iatrogen-ic bile duct injury，IBDI)。膽道外科的泰斗黃志強(qiáng)院士曾經(jīng)說過：“只要你是普通外科醫(yī)生，你就不能避免膽道損傷問題”。自1987年全世界第一例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）開展以來，LC已經(jīng)成為引起IBDI的第一位原因，一項(xiàng)大宗病例的回顧性研究顯示，10123例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者膽管損傷發(fā)病率為0. 2%[1]。外科醫(yī)師熟練掌握LC技術(shù)需要一個(gè)學(xué)習(xí)過程，每一位肝膽外科醫(yī)師都會(huì)在最初的學(xué)習(xí)曲線中遇到IBDI。
另外，對(duì)于再次肝臟手術(shù)或膽管手術(shù)的患者，因術(shù)中粘連而造成膽管解剖位置變化容易造成膽管損傷，或者存在先天性膽管變異的患者，術(shù)前檢查不詳細(xì)，沒有正確預(yù)判也容易造成膽管損傷。IBDI對(duì)患者和醫(yī)師來說都是一個(gè)巨大的災(zāi)難，一旦發(fā)生，如果得不到及時(shí)診斷和處理，患者會(huì)經(jīng)受較原發(fā)疾病更大的痛苦，醫(yī)療花費(fèi)成倍增加，也最易成為加劇醫(yī)患矛盾的導(dǎo)火索，因此需要每一位外科醫(yī)師高度關(guān)注和重視。
疾病的最佳治療手段是預(yù)防，對(duì)于膽管損傷更是如此，因此深入認(rèn)識(shí)膽管損傷的危險(xiǎn)因素是非常重要的。腹腔鏡雖有放大手術(shù)視野的優(yōu)勢(shì)，但是同時(shí)視野狹小、缺少三維立體空間感等缺點(diǎn)使術(shù)者對(duì)膽囊三角的解剖無法有一個(gè)宏觀的識(shí)別，使得一旦發(fā)生膽管損傷會(huì)比開腹手術(shù)更加復(fù)雜。在80%—90%的患者中膽總管是位于膽囊的中部，而肝右動(dòng)脈從膽總管后方穿過，膽管損傷中最典型的損傷方式是術(shù)中錯(cuò)誤的將膽總管或右肝管誤認(rèn)為膽囊管而結(jié)扎橫斷，或合并了誤將肝右動(dòng)脈認(rèn)為是膽囊動(dòng)脈而結(jié)扎切斷。對(duì)于膽囊三角膽管結(jié)構(gòu)的誤判和盲目自信只是IBDI的一個(gè)因素，其他諸如男性、高齡、膽管的先天性解剖變異、嚴(yán)重的膽囊炎伴周圍組織水腫粘連、動(dòng)脈變異等也是引起膽管損傷的高危因素。但是，歸根結(jié)底，外科的手術(shù)操作仍是造成醫(yī)源性膽管損傷的主要因素，例如術(shù)中過多的在膽管周圍應(yīng)用電刀游離而造成的熱傳導(dǎo)損傷、過分牽拉膽囊管、過分解剖膽總管造成膽總管遲發(fā)性缺血，術(shù)中因?yàn)槌鲅つ繆A閉組織造成肝外膽管部分或全部梗阻、游離膽囊床過深而造成膽囊床下小膽管損傷等。 術(shù)中預(yù)防IBDI的安全策略包括：安全規(guī)范的外科手術(shù)操作、應(yīng)用多模態(tài)的影像學(xué)手段來辨別膽管解剖，如術(shù)中膽道造影(Intraoperative cholangiography，IOC)和術(shù)中超聲檢查(Intraoperative ultrasound．IUS)、術(shù)中反復(fù)多次的辨識(shí)確認(rèn)以及適時(shí)的中轉(zhuǎn)開腹。
Hunter早在1991年就提出了安全性腹腔鏡膽囊切除的外科操作規(guī)范，這包括：(1)常規(guī)應(yīng)用300角斜面鏡；(2)確實(shí)牽拉膽囊底部以最佳顯露膽囊管；(3)側(cè)方牽拉膽囊壺腹以將膽囊管垂直于膽總管；(4)在膽囊壺腹部游離膽囊管；(5)常規(guī)進(jìn)行膽道造影顯像。隨后Strasberg等在1995年提出了膽囊三角解剖的“critical view”原則，即膽囊三角游離后只剩下膽囊管和膽囊動(dòng)脈以確保不損傷膽總管和肝總管，這些手術(shù)技術(shù)即使在今天也很實(shí)用。大宗病例報(bào)道證實(shí)IOC和IUS能夠有效減少膽管損傷的發(fā)病率。一項(xiàng)Meta研究納入了327 523例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)常規(guī)應(yīng)用IOC能夠減少50%的膽管損傷的發(fā)生。但是也有不少學(xué)者認(rèn)為因IOC增加了醫(yī)療花費(fèi)，延長(zhǎng)了住院時(shí)間以及會(huì)帶來潛在膽管損傷而使其應(yīng)用存在爭(zhēng)議。IUS可以用來辨識(shí)膽管的位置關(guān)系，但是存在需要專門培訓(xùn)才能掌握、不能完全辨識(shí)膽管整體走形的缺點(diǎn)。近年來，通過注射近紅外熒光染料如吲哚菁綠( ICC)來進(jìn)行術(shù)中實(shí)時(shí)膽管成像，輔助識(shí)別膽管的技術(shù)也被逐漸應(yīng)用，有效的減少了膽管損傷的發(fā)生[6]。術(shù)中應(yīng)反復(fù)多次的辨認(rèn)膽囊管、肝總管和膽總管的“三管關(guān)系”，在明確“三管關(guān)系”之后結(jié)扎切斷，切斷后要再次確認(rèn)“三管關(guān)系”，這樣能夠有效減少IBDI的發(fā)生。
盲目自信和過分追求腹腔鏡完成手術(shù)是造成IBDI的人為因素。對(duì)于腹腔廣泛粘連、炎癥包裹嚴(yán)重的病例卻死抱著不中轉(zhuǎn)開腹的心態(tài)去實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)就容易造成膽管損傷，要堅(jiān)決予以杜絕。
膽管損傷主要表現(xiàn)為膽漏和膽管狹窄，而其治療主要依據(jù)患者的臨床狀況、有無合并癥、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、腹腔內(nèi)感染的控制情況和膽管損傷的類型而定。而恰當(dāng)?shù)闹委煼绞竭x擇主要依賴于正確的分型。雖然當(dāng)前膽管損傷的分型方法較多，Bismuth分型是針對(duì)開腹手術(shù)時(shí)的膽管損傷分型系統(tǒng)，這種分型依據(jù)損傷位置的高低和膽管匯合部的完整性將損傷性膽管狹窄分為5型，從而幫助手術(shù)醫(yī)師在實(shí)施膽管重建手術(shù)時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)男迯?fù)技術(shù)。但Bismuth分型主要針對(duì)損傷性膽管狹窄，沒有包括常見的膽漏損傷。Stras-berg等針對(duì)Bismuth分型的缺陷結(jié)合LC膽管損傷的特點(diǎn)做了進(jìn)一步的完善，提出了Strasberg- Bismuth分型。而Stewart- Way分型將膽管損傷的機(jī)制和膽管解剖相結(jié)合，區(qū)分了膽管離斷損傷和膽管狹窄損傷，更有利于預(yù)防膽管損傷和指導(dǎo)膽管重建。
膽管損傷的精確診斷應(yīng)通過一系列影像診斷技術(shù)來全面了解膽管結(jié)構(gòu)的完整性，明確損傷的部位和程度，以指導(dǎo)進(jìn)一步的臨床治療。目前臨床最常用的仍是磁共振胰膽管成像技術(shù)( Magnetic resonancecholangiopancreatography，MRCP)，但是對(duì)于腹腔膽漏嚴(yán)重的患者顯像效果往往不佳，而內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(Endoscopic retrograde cholangiopancreatogra-phy，ERCP)和經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PercutaneoustranshepatiC cholangiography，PTC)能夠進(jìn)行完整的膽管顯像，從而精準(zhǔn)判斷膽管損傷類型，可作為MRCP的有力補(bǔ)充。對(duì)于膽漏的診斷可選擇ERCP，如果膽管完全橫斷ERCP不能顯示時(shí)可考慮PTC。另外，綜合判斷患者有無合并血管損傷也非常重要。有些膽管損傷的患者往往合并肝右動(dòng)脈的損傷，容易繼發(fā)出血、肝膿腫和膽汁瘤。
明確了膽管損傷的分型后可進(jìn)行精準(zhǔn)的治療。輕微膽管損傷造成的膽漏首選內(nèi)鏡和介入治療，但是要指出的是應(yīng)該盡量避免放置金屬支架，因?yàn)榻饘僦Ъ芤坏┒氯俅涡惺中g(shù)治療時(shí)將十分困難。嚴(yán)重膽管損傷以及損傷性膽管狹窄，外科手術(shù)仍是療效最為確切的治療手段。外科治療方法包括膽管對(duì)端吻合、膽腸吻合術(shù)（膽管空腸Roux- en-Y吻合、膽管十二指腸吻合、肝門腸吻合等）或膽管裂傷修補(bǔ)、T管引流術(shù)、膽管結(jié)扎術(shù)、肝切除術(shù)和肝移植等。膽管對(duì)端吻合術(shù)維持了正常的膽汁流向，同時(shí)保留了Oddi括約肌的功能，可有效防止術(shù)后反流性膽管炎的發(fā)生，因此對(duì)于圍手術(shù)期沒有發(fā)現(xiàn)廣泛組織缺損的損傷，初次修復(fù)均應(yīng)考慮膽管對(duì)端吻合術(shù)。在各種膽管重建術(shù)式中，膽管空腸Roux- en-Y吻合術(shù)是最常用的術(shù)式。但是要著重指出的是，膽管修復(fù)時(shí)膽管的血供和有無張力是修復(fù)成功的關(guān)鍵。膽管修復(fù)重建后是否放置T管支撐意見還不一致，有文獻(xiàn)認(rèn)為留置T管再手術(shù)率會(huì)降低，但會(huì)有更高的并發(fā)癥發(fā)病率。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于小于4 mm的膽管留置支撐管是非常有用的，一般留置不超過3個(gè)月。肝切除術(shù)的適應(yīng)證包括：合并同側(cè)血管損傷造成肝實(shí)質(zhì)的缺血；繼發(fā)肝萎縮或肝膿腫不能通過膽腸吻合術(shù)有效引流；肝內(nèi)二級(jí)膽管損傷或膽管狹窄累及肝內(nèi)二級(jí)膽管等情形。多數(shù)肝移植治療膽管損傷是針對(duì)出現(xiàn)晚期并發(fā)癥如繼發(fā)性膽汁性肝硬化的患者。對(duì)于無法實(shí)施再次膽腸吻合或是肝切除等常規(guī)治療的患者，肝移植就成為治療這種終末期膽病的唯一手段。綜上可見，膽管損傷的水平、腹腔炎癥的程度和有無合并血管損傷最終決定了手術(shù)治療方式。 膽管損傷的治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早治療。但是關(guān)于膽管損傷的治療時(shí)機(jī)文獻(xiàn)報(bào)道不一。有學(xué)者認(rèn)為早期進(jìn)行膽管修復(fù)，術(shù)后膽管狹窄的發(fā)病率更高。而也有學(xué)者認(rèn)為成功的膽管修復(fù)與手術(shù)時(shí)機(jī)無關(guān)，主要依賴于膽管損傷和腹腔感染的嚴(yán)重程度。我們的經(jīng)驗(yàn)是如果早期發(fā)現(xiàn)膽管損傷( <3>，患者一般狀況穩(wěn)定，沒有明顯的感染則可以一期手術(shù)修復(fù)。而一旦出現(xiàn)嚴(yán)重腹腔感染、炎癥無法控制的情況下則優(yōu)先考慮進(jìn)行腹腔引流，直到炎癥控制后再擇期手術(shù)治療。
膽管損傷的成功處理需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，諸如消化內(nèi)鏡科、介入放射科、營(yíng)養(yǎng)科、感染科、血管外科和肝膽外科等各科醫(yī)師的參與。多學(xué)科協(xié)作( Multidisciplinary teamwork，MDT)是目前膽管損傷治療的發(fā)展趨勢(shì)與方向。建議應(yīng)在MDT模式下，結(jié)合各科室的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)，全面綜合考慮膽管損傷的分型、患者肝功能分級(jí)、合并癥、多臟器功能、感染控制情況等，制訂出合理、綜合、個(gè)體化的治療方案。不是所有的膽管損傷都需要外科手術(shù)治療，對(duì)于常見的膽漏和膽管狹窄內(nèi)鏡治療或介入治療能夠獲得70%以上的成功率，所以應(yīng)在MDT模式下甄別出真正需要外科治療的患者，優(yōu)化診療方案，聯(lián)合多種治療方式序貫或同時(shí)進(jìn)行，旨在使患者的臨床獲益最大化。
尤其要指出的是，在沒有全面了解膽管損傷的范圍和程度時(shí)應(yīng)避免盲目的手術(shù)探查進(jìn)行膽管修復(fù)。不恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)間和治療方式加上經(jīng)驗(yàn)欠缺的外科醫(yī)師往往會(huì)加重患者的病情，造成更嚴(yán)重的傷害。同時(shí)，微創(chuàng)化的治療理念也應(yīng)該廣泛應(yīng)用到膽管損傷的診療實(shí)踐中，積極合理的應(yīng)用消化內(nèi)鏡、腹腔鏡和介入下穿刺引流等微創(chuàng)手段來進(jìn)行診斷和治療，如對(duì)于輕微的膽漏可以通過腹腔鏡下放置引流管引流，或利用內(nèi)鏡鼻膽管引流、內(nèi)鏡乳頭括約肌切開、內(nèi)鏡下支架植入等手段治療，均能達(dá)到不錯(cuò)的治療效果。
隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的不斷推廣和深入，在膽管損傷的診療實(shí)踐中也應(yīng)該推行精準(zhǔn)化治療，如利用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)患者術(shù)前應(yīng)用多種影像學(xué)手段進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估，術(shù)中進(jìn)行精準(zhǔn)識(shí)別和精準(zhǔn)操作，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪。而外科醫(yī)師也應(yīng)時(shí)刻保持高度的責(zé)任心，加強(qiáng)自身專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，縮短學(xué)習(xí)曲線，最大限度的減少醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)（略）
(收稿日期：2016-05-22)
聯(lián)系客服
