首發2023-07-21 09:30·
家有好醫趙博士流行病學調查顯示，我國年齡≥65歲的老年人群當中，有半數以上存在高血壓這個問題。但只有不到50%的老年高血壓患者接受了正規的降壓治療，而血壓實際的控制率卻連15%都不到！
如此之低的血壓控制率，所反映出的是老年高血壓“不容易控制”的現狀。臨床上，也經常有老年高血壓患者抱怨：“高壓”好不容易降下去了，但“低壓”就太低了；又或者，血壓總是“忽高忽低”，不知道降壓藥是該增加還是減少……
那么，本文就基于中國老年醫學學會高血壓分會在2023年6月最新發布的《中國老年高血壓管理指南2023》來解答一下，引起老年高血壓“不易控制”的原因究竟有哪些；以及，遵循哪些降壓原則可以改善這些問題。
《中國老年高血壓管理指南2023》
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老年高血壓不易控制 兩大關鍵原因
原因一 “高壓”高，而“低壓”低
在老年高血壓患者身上有一種特別明顯的特點，這就是“高壓”（收縮壓）比較高，但“低壓”（舒張壓）不高甚至偏低。為此，臨床上把這種“高壓”≥140mmHg且“低壓”＜90mmHg的高血壓給專門定義為【老年單純收縮期高血壓】。臨床觀察發現，老年高血壓患者當中有一半以上都屬于這種情況。
《中國老年高血壓管理指南2023》
而當血壓表現出這種特點時，往往會給降壓治療增加不小的難度！
這是因為，目前還沒有哪一種降壓藥是只降“高壓”而不降“低壓”的。也就是說，在服用任何一種降壓藥以后，理論上，“高壓”與“低壓”都會下降。
那么，問題就來了，對于一些“高壓”比較高、同時“低壓”又很低的患者來說，一旦讓“高壓”降下來了，往往就意味著“低壓”可能被降得太低。這就會讓大家覺得很“傷腦經”！
那么，在老年人身上為何容易出現這種現象呢？
原來，隨著年齡的增長，大動脈的彈性會不斷下降，動脈硬化程度會不斷增強。這種大動脈彈性的減弱，讓動脈不再能夠很好地“緩沖”血流所形成的壓力，因此，整個動脈系統內的“脈壓差”（“高壓”-“低壓”=“脈壓差”）會不斷地擴大。所產生的結果就是：“高壓”越來越高，而“低壓”卻越來越低。
此外，年齡的增長也會讓心臟瓣膜開始出現“老化”的跡象，當主動脈瓣出現一定程度的關閉不全時，血壓也會朝著“高壓”越來越高而“低壓”越來越低的趨勢發展。
也就是說，“高壓”高而“低壓”低的主要形成原因與循環系統的衰老有關，我們無法指望通過某些治療手段來解決這個問題。
原因二 血壓波動大
在老年高血壓患者身上還可以觀察到另一種現象，這就是血壓水平容易受到一些因素的影響而出現較大幅度的波動。
比較常見的例如，起身或站立等體位改變所引起的【體位性低血壓】；再比如，進餐、進食引起的【餐后低血壓】；還有因為時間變化所導致的【晝夜血壓節律異常】，可以表現為白天血壓不高而夜間高，又或者上午血壓很高但下午不高等等。
這些時常出現的血壓大幅度波動同樣會給降壓治療帶來巨大挑戰，時高時低的血壓讓很多患者無法長期堅持服用降壓藥。很多人擔心，降壓藥會加重低血壓甚至跌倒、暈厥等事件的發生風險。
而研究發現，之所以老年高血壓患者很容易伴隨有血壓波動，這主要與老年人體內血壓的自我調節能力下降有關，這同樣屬于心血管系統衰老的表現，很難簡單地解決。
也就是說，無論是【“高壓”高、“低壓”低】還是【血壓波動大】，這兩個關鍵問題都不太容易解決，而正是它們造成了老年高血壓的“難以控制”。
老年高血壓 降壓三大原則
為了盡量克服老年高血壓“不易控制”的這種現狀，《中國老年高血壓管理指南2023》再次強調了老年高血壓患者降壓治療的三大原則。
一 降壓藥從小劑量開始服用
從小劑量開始使用降壓藥，可以有足夠的時間來觀察身體對于血壓的反應，這樣就可以避免“低壓”一下子被降得太低。
在確保“低壓”沒有被降得過低或者不出現明顯低血壓癥狀的前提下，再根據“高壓”下降的程度來逐步增加降壓藥的劑量。
一般來說，目前臨床上常用的降壓藥都不會在短短幾天內就立刻讓血壓降下來，往往需要通過一兩周的時間逐步發揮出藥效。所以，大家不要因為才服藥兩三天血壓沒有明顯下降，就立刻增加藥物。而應該是規律服藥2周以上，再來評估降壓的效果。
可以說，從小劑量開始使用降壓藥，是應對“低壓”低的基本策略。
二 優先使用【長效】降壓藥
所謂【長效】降壓藥，最簡單的一種判斷標準就是“一天只用服一次”的降壓藥。
這類降壓藥往往在體內的作用時間更為持久，理想狀態下，可以保持一天24小時血液當中的藥物濃度都處于一個相對穩定的水平。
堅持使用【長效】降壓藥對于減少血壓波動是很有意義的！所以，大家不要再因為血壓波動大而輕易拒絕服用降壓藥，相反，有時候吃上了降壓藥，血壓波動的情況會明顯減少。
三 適度設定【個性化】目標
前面我們已經提到，很多時候，老年高血壓患者血壓“不易控制”這個難題與年齡的增長、循環系統的衰老等不可逆因素有關。而且，隨著年齡的繼續增長，這個因素會不斷惡化。因此，年齡越大，矛盾可能就會越深，血壓就越難以控制。
這個時候，適當根據個體情況調整降壓的目標就顯得很關鍵了。比方說，對于一些“低壓”過低的患者來說，“高壓”有時候不一定非得降到140mmHg以下，而應該先把“＜150mmHg”作為第一目標。等達成了“＜150mmHg”這個目標以后，可以再嘗試看看有沒有機會降到140mmHg以內。
事實上，上述這幾項重要的治療原則并不是新版醫學指南所剛剛提出的，這些都是老年高血壓治療存在已久的原則。不過，很多患者還是對此并不清楚。希望大家在明白了背后的原因以后，能夠更好地配合醫生制定的用藥方案！
【參考文獻】
1，中國老年高血壓管理指南2023 《中國高血壓雜志》 2023年6月 第31卷 第6期
2，中國高血壓防治指南（2018年修訂版） 《中國心血管雜志》 2019年2月 第24卷 第1期
3，中國老年高血壓管理指南2019 《中國心血管雜志》 2019年2月 第24卷 第1期
