隨著我國老齡化社會的進展，老年高血壓的患病率逐漸增加，且患者具有收縮壓增高、脈壓增大、心腦血管事件發(fā)生風險增加等特點。在老年高血壓人群中，單純收縮期高血壓（ISH）占60%以上。老年ISH是指65歲以上老年人，血壓值持續(xù)或非同3次以上達到標準，即收縮壓（SBP）≥140 mmHg和舒張壓<90 mmHg。ISH發(fā)生率隨年齡增長而逐漸增加，因此加強老年ISH的管理具有重要意義。
老年ISH發(fā)生機制及病理生理改變
老年人大動脈硬化：導致彈性減低，舒張期順應(yīng)性下降，射血時的阻力大；總外周血管阻力升高；
老年人存在不同程度的器官退行性病變，血壓波動緩沖能力、血壓波動調(diào)節(jié)能力、心臟應(yīng)激能力等體內(nèi)各種血壓調(diào)節(jié)機制顯著降低，導致老年人血壓波動大，SBP尤其明顯；
老年人血管功能存在明顯障礙，心排血量降低，極易導致腦卒中、心力衰竭、冠心病等一系列并發(fā)癥。其中高血壓是卒中最重要的危險因素，80%的腦出血由高血壓引起；
老年人反應(yīng)遲鈍，對長期高血壓有一定的適應(yīng)；
老年人由于心臟和血管系統(tǒng)逐漸硬化，交感神經(jīng)增強，血壓長期偏高，壓力感受器敏感性減退，如體位突然發(fā)生改變或服用抗高血壓藥極易引起體位性低血壓。
老年ISH的處理策略
1、老年患者降壓目標值
（1）65~79歲的老年人，第一步應(yīng)降至<150/90 mmHg；如果能夠耐受，進一步降至<140/90 mmHg；
（2）≥80歲的老年人，應(yīng)降至<150/90 mmHg，一般情況下不宜低于130/60 mmHg；多病共存患者治療過程中如果SBP<130 mmHg且耐受良好，可以繼續(xù)治療而不必回調(diào)血壓水平。
2、總體策略
改善血管彈性功能，抗動脈粥樣硬化，增進心臟和血管順應(yīng)性，降低總外周血管阻力；
抑制全身及局部（心、腎、血管）RAS作用，改善腎臟對水鹽平衡和容量調(diào)節(jié)的作用；
降低血管平滑肌細胞鈉/鈣負荷，降低外周阻力；
改善血壓自身調(diào)節(jié)能力，減少血壓波動；避免人為增大血壓波動。
3、老年高血壓降壓治療原則
治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：①平穩(wěn)、有效；②安全，不良反應(yīng)少；③服藥簡便，依從性好；
常用的5類降壓藥物均可以選用；
小劑量開始，逐步降壓；
慎重選藥，嚴密觀察；
聯(lián)合治療，逐步達標；
監(jiān)測立位血壓，避免低血壓；
注意降壓速度和血壓的低限；
因人而異，個體化治療。
2018年中國高血壓指南推薦的聯(lián)合治療方案
4. 老年ISH的藥物治療原則
收縮壓高而舒張壓不高甚至低的ISH患者治療存在一定難度，建議一般老年患者舒張壓不低于60 mmHg。收縮壓≥150 mmHg、舒張壓60~90 mmHg時，選用一種或聯(lián)合治療；收縮壓150 mmHg、舒張壓<60 mmHg時，宜觀察，可不用藥物治療；如收縮壓150~179 mmHg，可謹慎使用小劑量降壓藥物治療；如收縮壓≥180 mmHg，則用小劑量單藥或聯(lián)合治療。
老年ISH的診治流程
5、衰弱老年ISH的降壓治療
（1）對于1級高血壓（SBP 140～150 mmHg）的高齡患者，降壓治療是否獲益缺乏證據(jù)，因此建議高血壓≥160 mmHg作為啟動降壓治療的界值；
（2）高齡虛弱老年患者的SBP控制目標是<150 mmHg，但不低于130 mmHg；血壓低于此值時應(yīng)考慮減小降壓藥物劑量乃至停藥；同時，重視家庭自測血壓與動態(tài)血壓監(jiān)測在高齡患者中的應(yīng)用；
（3）鈣通道阻滯劑（CCB）、噻嗪類利尿劑及ACEI應(yīng)作為高齡患者優(yōu)選降壓藥物。
6、老年高血壓多病共存處理原則
（1）合并心力衰竭：如無禁忌證，可選用ACEI/ARB、β受體阻滯劑和利尿劑。盡量避免使用CCB，對血壓難以控制者，可選用血管選擇性較高的二氫吡啶類CCB （非洛地平或氨氯地平）；
（2）合并冠心病：應(yīng)首選β受體阻滯劑和ACEI，如無禁忌證，應(yīng)早期使用；血壓難以控制的老年冠心病患者，或并發(fā)血管痙攣性心絞痛時可選用CCB加硝酸酯；
（3）合并心房顫動：薈萃分析顯示，ACEI/ARB可顯著降低心房顫動合并心衰患者的房顫復(fù)發(fā)風險，可作為首選用藥；對持續(xù)性快速房顫，可用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB控制心室率；
（4）合并腦卒中：急性腦卒中患者應(yīng)平穩(wěn)降壓，對慢性期腦血管病的老年高血壓患者，關(guān)鍵是維持腦血流量；血壓目標為140/90 mmHg；可優(yōu)選長效CCB、ACEI/ARB、利尿劑等；
（5）合并糖尿病：應(yīng)用ACEI/ARB在降壓同時可改善糖代謝、內(nèi)皮功能，降低尿微量白蛋白，延緩糖尿病腎病的發(fā)生，尤其ARB具有更好的腎臟保護作用，故應(yīng)優(yōu)先選用；
（6）合并腎功能不全：ACEI/ARB可降低尿蛋白，減少終末期腎病的發(fā)生，可首選，但應(yīng)監(jiān)測血肌酐和電解質(zhì)水平；當降壓療效未達標時，可加用長效二氫吡啶類CCB，有液體潴留傾向時，可聯(lián)用小劑量袢利尿劑。
來源
黨愛民. 老年單純收縮期高血壓的管理. 長城會2020.
