病例
某個女性患者，62歲，體重55kg，因“膽囊結石”入院。平時活動正常，『偶感頭暈；糖尿病3 年，口服降糖藥物治療，血糖控制可；高血壓2級5 年，平素服用降壓藥，血壓控制不詳。
入院實驗室檢查、影像學檢查無明顯異常，血糖正常，血壓135/87mmHg，心電圖提示：竇性心動過緩，心率57次/分，二度I型房室傳導阻滯，ST-T改變。
術前訪視無其他補充，擬在全麻下行膽囊切除術。此時作為訪視的麻醉醫生該如何評估和處理呢？對于這樣一個風險不高但又有可疑癥狀的傳導異常病人，要不要裝起搏器呢？如果心內科醫生覺得沒有必要安裝，作為麻醉醫生又需要做哪些準備呢？
在每天的術前訪視中，我們會遇到各種各樣心動過緩和傳導異常的病人（如圖1所示），雖然可以求助心內科的?？圃u估，但在圍術期管理中，麻醉醫生的考慮或許和心內科安置起搏器的指征有所不同。
起搏器，裝還是不裝？
傳導系統
心臟竇性節律的起搏點是竇房結，竇房結發出沖動在激動心房的同時，通過三支結間束傳導至房室結，在房室結做極短暫的延遲，又傳導至希氏束，然后分成兩路，一路左束支，一路右束支。
『右束支』沿室間隔右側面下行，起始部位于心內膜表面，中部位置深，遠側又于心內膜深面走形，經隔緣肉柱至右室前乳頭肌根部，分支分布于室壁心肌。
『左束支』沿室間隔左側心內膜深面走形，約在室間隔上、中1/3交界處形成左前分支和左后分支。
『左前分支』向前上方走形，分支呈放射狀分布于左心室前上部，即前乳頭肌、室間隔前部、左心室前壁和側壁心肌。左后分支向后下方走形，分布于左心室膈壁、室間隔中部和后部心肌。
在整個心臟傳導系統中，每個位點都可能發生傳導異常，從而出現癥狀和血流動力學紊亂，而臨床上常出現的問題的一般是竇房結、房室結區和室內的各個束支，以此分為三大類。
『竇房結功能障礙』：竇性心動過緩（＜50次/min）、竇性停搏（＞3.0s）、竇房傳導阻滯、病竇綜合征......
『房室傳導阻滯』：一度房室傳導阻滯、二度房室傳導阻滯（Ⅰ、Ⅱ、高度）、三度房室傳導阻滯。
『室內傳導異?！?/strong>：右束支傳導阻滯、左束支傳導阻滯、左前分支傳導阻滯、左后分支傳導阻滯。
臨床評估
對于心動過緩和傳導異常，病人可無癥狀，或者癥狀不典型：疲倦、乏力、頭暈、心悸等；以及心、腦、腎等重要器官供血不足：暈厥、黑朦、心衰、阿斯綜合征；嚴重的可能繼發室顫、心臟停搏。
對于診斷，除了常規的靜息心電圖，還要重視病史采集和體格檢查，以了解發作的病因和誘因，關注是否有潛在的器質性心臟病和全身性疾病。
此外一些非侵入性檢查也很重要，比如動態心電圖、心臟影像學（MRI、超聲心動圖、核素顯像）、實驗室檢查（血氣分析、甲狀腺功能）、基因檢查（心肌?。?、睡眠呼吸監測等。
對于復雜病人，最終還是要經過心內科的心臟電生理檢查才能明確傳導異常發生的位點和類型。
需要再次重點強調癥狀的評估，尤其是不要放過不典型癥狀。在下篇關于要不要裝起搏器的問題上，癥狀有無以及嚴重程度往往是決定性因素。
病因解讀
竇房結和房室結異常的可逆病因如急性心梗、心臟外科手術、房顫、電解質紊亂、低血糖、甲減、應用特殊藥物（β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、地高辛中毒），不可逆病因包括退行性改變，心肌炎，心肌病等。
對于長期存在的無明顯癥狀的傳導異常，危險程度一般比較低，對于新發的傳導異常需要引起注意，需要尋找可能的病因和誘因，術前盡量糾正。
一般來說房室結阻滯部位愈低，潛在節律點的穩定性越差，危險性也愈大。風險較小的一度和二度I型多是功能性或病變位于房室結或希氏束的近端，而二度II型和三度房室傳導阻滯多數器質性損害，病變大多位于希氏束的遠端或靠近束支部位。
室內傳導異常在臨床上也比較常見，可見于健康人群和有器質性心臟病的人群，尤其是在70歲以上的老年人群。
圖：室內傳導異常的潛在病因
根據QRS波群的時限是否≥0.12s，分為完全性和不完全性束支阻滯。所謂完全性束支阻滯并不意味在該束支上激動絕對不能傳導，只要兩側束支激動的傳導時間差別超過40ms以上，阻滯一側的心室就會被對側傳導激動，表現為完全性束支阻滯。
右束支細長，左前降支供血，不應期一般比左束支長，發生阻滯較多見，可見于器質性心臟病和健康人。QRS波群前半部接近正常，后半部時間延長，形態改變。
左束支粗而短，雙側冠脈分支供血，不易發生傳導阻滯。大多為器質性病變所致。QRS中部以后除極過程緩慢，主波增寬、粗鈍有切跡。
左前分支細長，左前降支供血，易發生傳導阻滯。左后分支較粗，具有雙重血供，阻滯比較少見?？偟膩碚f束支阻滯的主要心電圖特點是QRS波群時限延長及形態發生改變。
關于評估還有很多細節無法詳述，還需要在臨床工作中逐漸積累經驗，才能對這一類心律失常病人做出更準確的評估和判斷。
