患者，女性，入院診斷：孕2產0孕39周，前置胎盤。既往無特殊病史。實驗室檢查：血尿常規正常，出凝血時間正常，電解質正常。擬行剖宮產術。9時20分入室，心率95次/分，血壓126/68mmHg，SpO2 98%.麻醉前建立兩條靜脈通道，快速滴注林格氏液。采用L2-3聯合麻醉，腰麻0.75%左旋布比卡因1.5ml。麻醉順利，翻身平臥后測麻醉平面T10-S1，此時血壓100/64mmHg，心率101次/分，SPO2 98%。9時55分開始切皮，平面T7-S1，此時血壓93/54mmHg，心率105次/分，SPO2 98%，已輸入林格氏液750ml。20分鐘后胎兒娩出，術中麻醉平穩。10時30分開始縫合子宮，患者自訴心慌、氣短、惡心，突然抽搐，SPO2 進行性下降，心電圖由竇性心律變為室 顫。立即進行CPR，氣管插管，胸外按壓，除顫一次成功，竇性心律恢復。靜脈注射地塞米松20mg、罌粟堿60mg、氨茶堿0.25g、阿托品1mg、腎上腺素1mg，手控通氣。右上肢建立一條外周靜脈通道，快速輸注賀斯。此時血壓83/31mmHg，心率150次/分，SPO2 82-90%，靜脈微量泵輸注多巴胺10ug/(min.kg),頭部冰袋降溫。動脈血氣分析：PH值6.98，PO2 72mmHg，PCO2 49mmHg，BE -20.2mmol/L。給于碳酸氫鈉治療。11時出現子宮出血，各穿刺點出血。此時心率開始逐漸下降，速度由快到慢，很快心率降到50次/分以下，再次胸外按壓，使用腎上腺素、多巴胺等。同時立即行子宮全切術。11分15分開始輸血漿（1：100ml）、紅細胞懸液（13U）。此時氣管內出現大量粉紅色泡沫痰，兩肺廣泛濕羅音。11時3分心電圖呈一直線，最終搶救無效，宣布死亡 。
提問：
1.導致患者死亡的主要病因是什么？診斷依據？
2.如何預防及急救？
【臨床思維要點】1.熟悉羊水栓塞的定義。
2.根據患者的臨床表現和必要的輔助檢查，可以診斷羊水栓塞。本例從臨床表現上看，是典型的羊水栓塞。
3.高齡產婦、多產婦、過強宮縮、急產是羊水栓塞的高危因素。嚴格掌握剖宮產指征，提高手術技能和麻醉管理水平，有利于預防羊水栓塞的發生。
4.一旦出現羊水栓塞應立即給予緊急處理：糾正缺氧；糾正肺動脈高壓，改善心肺功能；抗過敏；防治心衰；DIC的處理；防治腎衰。
【參考答案】
1.羊水栓塞（AFC）是指分娩過程中或者中期妊娠、流產過程中由于羊水進入母體循環引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內凝血、腎衰竭或呼吸循環驟停等一系列嚴重的綜合征，為嚴重的分娩并發癥，是孕 孕產婦死亡的主要原因之一。
2.羊水栓塞70%發生在分娩過程中，尤其在胎兒娩出前后，罕見于在臨產后和產后24小時。典型臨床經過可分為三個階段。
（1）休克：開始表現為煩躁不安、寒顫、惡心、氣急等先兆癥狀，繼而出現嗆咳、呼吸困難、發紺、抽搐、血壓下降、發病急驟者，甚至沒有先兆癥狀，僅驚叫一聲或打一個哈欠，即出現血壓下降、呼吸心跳驟停，多于數分鐘內死亡。
（2）DIC期：渡過第一階段后，繼之發生難以控制的全身廣泛出血，包括陰道流血、切口滲血、皮膚及黏膜出現甚至消化道大出血。
（3）急性腎功能衰竭：患者在休克時出現少尿、無尿。如渡過休克期和DIC期后，少尿，無尿仍存在，提示進去急性腎功能衰竭期。
3輔助檢查
（1）非特異性檢查：①胸片顯示雙肺彌散性點片狀浸潤影，沿肺門周圍分布，伴右心擴大。②心電圖見右房、右室擴張及心肌勞損表現。③凝血功能檢查。血小板計數＜100×109/L；凝血酶原時間延長＞10s；纖維蛋白原≤1.5g/L；3P試驗陽性；白陶土部分凝血活酶時間（KPTT）延長≥45s；優球蛋白溶解時間縮短≤90分鐘；凝血酶原時間延長≥25s。
（2）特異性檢查：①血涂片找羊水有形成分如毳毛、鱗狀上皮細胞或脂肪細胞可確診。②神經氨酸-N-乙酰氨基半乳糖是胎糞和羊水中特征成分，用放射免疫競爭檢測法進行定量測定，是簡單、敏感、非創傷診斷AFC的方法。本例從臨床表現上看，是典型的羊水栓塞。但限于當時的條件和搶救時間，未能進行必要的實驗室檢查。
4.高齡產婦、多產婦、過強宮縮、急產是羊水栓塞的高危因素，而胎膜早破、前置 胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產是羊水栓塞的誘因。
羊水栓塞的預防：（1）中期妊娠引產，應在羊水流凈后再鉗夾胎盤組織，然后用縮宮素。
（2）嚴格掌握剖宮產適應癥。（3）胎膜破裂時，宮縮過強者，給于鎮靜劑，不在宮縮時行人工破膜。（4）一切手術操作宜輕巧，減少損傷。（5）掌握縮宮素應用指征，嚴密觀察，注意滴速、心率、脈搏。（6）嚴密觀察誘發因素，如胎膜早破、子宮破裂等。
5.一旦出現羊水栓塞的臨床表現，應立即給予緊急處理
（1）糾正缺氧：行氣管插管，正壓給氧，可改善肺泡及全身各臟器氧供，預防肺水腫。
（2）糾正肺動脈高壓，改善心肺功能。①鹽酸罌粟堿：可直接作用于平滑肌，解除肺血管痙攣，與阿托品合用可阻斷迷走 神經反射，擴張肺小動脈。②阿托品：解除肺血管痙攣，松弛支氣管平滑肌。③氨茶堿：可松弛支氣管平滑肌及冠狀動脈。
（3）抗休克：進行有效的擴容治療。選用血管活性藥物，維持灌注壓，首先多巴胺。根據血氣分析結果，進行糾酸治療。
（4）抗過敏：羊水進入母體，產生變態反應，導致過敏休克，可靜脈推注地塞米松20-30mg或氫化可的松500mg。
（5）防治心衰：可用毛花苷C 0.2-0.4mg加25%葡萄糖溶液20ml靜脈緩慢推注。利尿劑的應用可消除肺水腫，并防治腎功能衰竭。
（6）DIC處理。①肝素：主張盡早使用，在癥狀出現10分鐘內應用效果最好。用量0.5-1.0mg/kg，每4小時1次靜脈注射。出血停止，病情好轉后可逐步停藥。②輸血：最好輸新鮮血液或新鮮冰凍血漿，如有血小板降低，可給于血小板。纖維蛋白原降至1.25g/L時可輸注纖維蛋白原。③ 抗纖溶治療：DIC晚期繼發纖溶是出血的主要原因。在肝素化的基礎上進行抗纖溶治療。可采用抑肽酶（8萬-12萬U，以后1萬U/h）、氨甲環酸、氨基乙酸等。
（7）防治腎功能衰竭：呋塞米40-100mg靜脈推注、甘露醇250ml靜脈滴注、利尿酸鈉50-100mg靜脈滴注，應用腎毒性小的廣譜抗生素。
（8）產科處理：第一產程發病應立即剖宮產，以去除病因。第二產程發病應在搶救產婦的同時，及時陰道助產結束分娩。對一些無法控制的產后出血，在抗休克的同時應行子宮全切術。
