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胃下垂是指人在站立時(shí)胃的下緣垂墜于盆腔，胃小彎弧線的最低點(diǎn)降至髂嵴連線以下。臨床表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、噯氣，食后或行走時(shí)加重，平臥時(shí)可減輕，常與胃炎、潰瘍等相兼為病，反復(fù)不愈，治療棘手。徐景藩教授（以下尊稱徐老），首屆國(guó)醫(yī)大師，從醫(yī)60余載，臨床尤擅脾胃病之診治，近有幸研讀《徐景藩脾胃病臨證經(jīng)驗(yàn)集萃》一書(shū)，深感徐老診治胃下垂頗有特色，茲就其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，望對(duì)讀者有所裨益。
徐老認(rèn)為胃下垂屬中醫(yī)“胃下、胃薄”之范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有胃下的論述，如《靈樞·本臟》曰:“肉不稱身者，胃下”，“肉么者，胃薄”，“胃下者，下管約不利”。徐老謂“胃下”是胃組織結(jié)構(gòu)位置下垂的簡(jiǎn)稱，屬于胃腑形態(tài)異常；“胃薄”是指胃壁肌層的厚度不足，也包括胃消化分泌功能欠佳；“下管約不利”指結(jié)構(gòu)上脆弱、易損傷的特點(diǎn)。其中“下、薄、約不利”等字即是胃下結(jié)構(gòu)與功能的病理概括。根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)徐老歸納胃下具有以下臨床特點(diǎn)：①多見(jiàn)于體形瘦弱，身材修長(zhǎng)的女性患者，體重與身高不甚相稱，呈“負(fù)重”型。②大多精神體力差，不耐勞累，飲食稍多則自覺(jué)胃脘痞脹不適，腹部或墜脹感，飲水稍多則胃中常有轆轆之聲，平臥時(shí)可緩解。③不單獨(dú)為病，常與潰瘍或胃炎相兼為病，而有噯氣、痞脹、嘈雜、隱痛等相應(yīng)的癥狀，部分患者可伴有肝、腎、子宮等其他臟器下垂的表現(xiàn)。④本病不易發(fā)現(xiàn)，不能早期治療，失治誤治，反復(fù)發(fā)作，難以治愈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。
歷代醫(yī)家多認(rèn)為胃下垂系“中氣下陷”所致, 宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》“下者舉之”之訓(xùn)，常以“補(bǔ)中益氣”“升陽(yáng)舉陷”法治之，徐老認(rèn)為胃下垂除與脾胃相關(guān)，亦與肝（膽）、腎等臟腑有密切聯(lián)系，誠(chéng)如《臨證指南醫(yī)案·脾胃病》云：“納食至胃，運(yùn)化至脾，脾宜升則建，胃宜降為和，升降之樞機(jī)全賴肝氣的疏泄，腎氣的溫煦和濡養(yǎng)”，分析胃下垂病機(jī)，多從脾肝腎三臟入手，具體闡述如下：①與脾（胃）相關(guān)：徐老認(rèn)為脾胃為升清降濁的樞紐，脾司升清, 胃主降濁，二者升降相因，脾升胃降，升舉得當(dāng)，不致胃下垂；若脾胃（中氣）虛弱，脾失升清，無(wú)力舉托，而致胃下垂，另外中氣虛弱，氣滯、水濕、痰飲、瘀血易生，上述因素均影響脾胃升降之機(jī)，可導(dǎo)致胃下垂。②與肝（膽）相關(guān)：徐老認(rèn)為脾胃與肝膽同居中焦，相互影響，肝的疏泄功能是脾胃疏通暢達(dá)、脾升胃降的一個(gè)重要條件。肝疏, 可使氣的運(yùn)行通而不滯；肝泄, 可使氣散而不郁，故脾氣上升, 肝氣條暢, 則五臟安位，若脾胃（中氣）虛弱，肝木易犯，再加情志抑郁，易致氣滯，久而氣滯血瘀，形成郁熱與血瘀互結(jié)，以上均致脾不升清, 肝失條達(dá), 氣機(jī)下陷, 五臟不安其位, 而發(fā)胃下垂。③與腎相關(guān)：徐老認(rèn)為腎為胃之關(guān)，腎陽(yáng)命火，暖胃熟谷，脾土得腎火資助而升舉正常，不致胃下垂，若影響及腎，命門火衰，不能暖土，脾失升清之功，胃失降濁之能，而發(fā)胃下垂，另外腎陽(yáng)火衰，胃中痰飲溫化不及，愈聚愈多，加重胃下垂。
上述病機(jī)以脾胃中氣虛弱為基礎(chǔ)，而氣滯、水濕、痰飲是不可避免的病理因素，另外肝郁影響脾胃升降，可加重氣滯，腎虛水濕痰飲易生，各種因素相互夾雜，終致胃下垂。故徐老認(rèn)為胃下垂與脾（胃）、肝（膽）、腎相關(guān)，病機(jī)非單純?yōu)槠⑽福ㄖ袣猓┨撊酢鈾C(jī)內(nèi)陷一端，臨床辨證，當(dāng)分清主次，不可拘于前人之說(shuō)。
1. 調(diào)中理氣法
癥見(jiàn)脘腹墜脹，飲食不多，饑時(shí)胃中不適，稍多飲食則覺(jué)脘脹，伴神倦乏力、脈細(xì)弱或濡，舌苔薄白等，治以補(bǔ)益脾胃，兼以理氣，本法適用于一般胃下疾患，臨床最常見(jiàn)，此法特點(diǎn)即補(bǔ)氣與理氣共用，寓補(bǔ)于通，使氣虛與氣滯得以兼顧，即徐老之通補(bǔ)法，為治療之關(guān)鍵，方選調(diào)中理氣湯，常用藥如黃芪、黨參、白術(shù)、炙升麻、懷山藥、炙甘草、炒枳殼、廣木香、炒陳皮，紅棗等。若遇寒則癥狀尤甚者，加入高良姜，若胃脘隱痛喜暖喜按，酌加桂枝或甘松以溫中，并配加白芍。
2. 疏肝和胃法
癥見(jiàn)自覺(jué)胃脘痞脹，甚則脹及胸脅，噯氣較多，得噯則舒，食后尤甚，故常須走動(dòng)或用手按揉，否則消化不良，脈象小弦或細(xì)弦，舌苔薄白等，上述癥狀發(fā)生及加重，往往與情志因素有一定的關(guān)系。治以疏肝和胃，本法適用于胃下疾患伴有明顯情志不暢者，或婦女原有或伴有血虛證，易肝氣郁滯者，此法為疏肝理氣與健胃和中相配之法，旨在疏調(diào)肝胃之氣，增強(qiáng)消化功能，體現(xiàn)徐老“治胃不忘調(diào)肝”之特點(diǎn)，方選疏肝和胃方，常用藥如蘇梗、炙柴胡、炒白芍、炒枳殼、香附、佛手片（或佛手花）、白檀香、當(dāng)歸等。若性情抑郁，胸悶不暢，加合歡花、廣郁金、百合；若腹脹甚者及于小腹者加烏藥、炒小茴香、防風(fēng)；若神倦乏力、口干欲飲，舌苔薄凈，病久肝胃陰虛者，配加川石斛、烏梅、麥門冬、木瓜、枸杞子，去檀香。另外麥芽、雞內(nèi)金、神曲等和胃消滯藥物，均可隨證酌用，特別是生麥芽，兼有良好的疏肝作用。
3. 溫腎化飲法
癥見(jiàn)疾患胃中轆轆有聲（自覺(jué)或醫(yī)者體檢發(fā)現(xiàn)者），泛涎清冷或嘔痰涎，食少脘腹脹滿，畏寒怕冷，甚則腰背部有冷感，舌淡白，脈細(xì)或沉細(xì)等，治以溫腎化飲，此法多用于腎陽(yáng)虛疾患，以溫腎助陽(yáng)，既利于補(bǔ)中益氣，發(fā)揮協(xié)調(diào)作用，又助溫陽(yáng)化飲，促進(jìn)胃消化及排空，減少胃中液體潴留。用藥如制附子、肉桂（后下或研粉另吞）、益智仁、法半夏、白術(shù)、澤瀉、茯苓、豬苓、干姜、炙甘草等。如脘腹鳴響甚者，配加防風(fēng)、藿香；若嘔吐甚者，酌加煅赭石、旋覆花、通草、蜣螂等與上藥相伍，通利走竄，有利于使胃的“下管”通暢，胃中痰飲下行。
在臨床實(shí)踐中，徐老發(fā)現(xiàn)胃下者中虛氣滯者最多見(jiàn)，其次為肝胃不和，病理因素如痰濕、水飲、瘀血多由中虛而生，可加重胃下垂，上述因素均易致氣行不暢，強(qiáng)調(diào)治療須從“氣”字上入手，貴在調(diào)升降之機(jī)，徐老謂《臨證指南醫(yī)案》云：“脾胃之病，虛實(shí)寒熱，宜燥宜潤(rùn)，固當(dāng)詳辨，其于升降二字，尤為重用”。宗葉氏之說(shuō)，善用升降法調(diào)氣機(jī)，升法為補(bǔ)氣升陽(yáng)和升陽(yáng)舉陷，常用藥如黃芪、黨參、白術(shù)、升麻等，降法乃降氣，常選用枳殼、枳實(shí)、青皮、陳皮、佛手等理氣之品，徐老謂升降之法雖不同，但二者結(jié)合，相輔相成，如胃降而脾得以升，陽(yáng)升而胃氣、胃體得充，胃用有源，胃腑得以營(yíng)運(yùn)通降功能，一可糾正胃下垂的病理因素，二可調(diào)節(jié)消化道動(dòng)態(tài)平衡，流通三焦氣化，影響新陳代謝和水液的轉(zhuǎn)輸，使胃下得愈；驗(yàn)之臨床，徐老謂一般胃下垂患者，辨證治之即愈，久病胃下之人，其多氣虛、氣滯而易兼瘀血，治療頗為棘手，此時(shí)當(dāng)從“升降”二字上推敲，如胃下垂中虛氣滯者選用黨參、黃芪升以補(bǔ)氣，配用枳殼、木香以理氣降氣，通補(bǔ)以調(diào)升降；中虛氣陷兼氣滯者以柴胡、升麻升舉脾陽(yáng)，配檀香或沉香以降胃氣，脾胃同治以調(diào)升降；肝胃不和者，常用柴胡、香附降肝氣之逆，配枳殼、佛手行胃氣之滯，疏肝和胃以調(diào)升降，兼有瘀血者，可選用桔梗、牛膝行氣化瘀以調(diào)升降；兩法適當(dāng)并用，升中寓降，降中有升，兩者相伍，增加療效。
醫(yī)者辨證準(zhǔn)確、組方遣藥是治病的關(guān)鍵，服藥方法也不可忽視，徐老治療胃下垂，遣方用藥遵葉氏“多藥傷胃”原則，服藥方法強(qiáng)調(diào)濃煎溫服，重視服藥時(shí)間等細(xì)節(jié)，二者兼顧，方取事半功倍之效。
1. 多藥傷胃
徐老常謂臨證時(shí)由于病癥復(fù)雜，醫(yī)者用藥面面俱到，冀其速效，藥多量重，湯劑以外，又服丸、散，再加西藥，藥入胃中，飽不知饑，影響飲食消化，不僅不能達(dá)到“預(yù)期”的效果，反增脾胃負(fù)擔(dān)，不同程度地影響脾胃功能，使原有胃下垂者病情加重。他常說(shuō)藥物治病，貴在對(duì)證，用藥不宜過(guò)多，強(qiáng)調(diào)用藥須顧胃氣，多藥胃氣易傷，此理甚明，如遇病人誤解，要求醫(yī)生多用藥，用“重藥”，醫(yī)者當(dāng)耐心說(shuō)明，善于勸導(dǎo)，不可遷就。
2. 服藥方法
①濃煎：徐老謂細(xì)讀仲景《傷寒雜病論》，其治療中焦脾胃病，有7張名方為“去渣再煎”，再煎即濃煎之意，正如徐靈胎云：“再煎則藥性和合，能使經(jīng)氣相容，不復(fù)往來(lái)出入”。故徐老認(rèn)為藥物濃煎，不但能使藥物有效成分析出，而且濃煎后使藥物氣味醇和，有利于氣機(jī)恢復(fù)，故治療胃下，強(qiáng)調(diào)濃煎之法。
②溫度：徐老認(rèn)為胃腐熟水谷，要求飲食及藥液均要熱，故一般湯劑藥液溫度以60℃左右為宜。必須溫服，但不宜過(guò)燙，以免灼傷食管和胃的膜絡(luò)；亦不宜過(guò)涼，以免寒凝氣滯。正如《靈樞·師傳》所說(shuō)：“食飲者，熱無(wú)灼灼，寒無(wú)滄滄”，實(shí)乃至理名言，飲食和藥液溫度同樣重要，故胃下者應(yīng)掌握好溫度。
③時(shí)間：徐老謂服藥時(shí)間，最有講究，一般胃病可在上、下午兩餐飲食之間服藥，如上午9：00，下午15：00左右。如因故不能按上述時(shí)間服藥者，也必須在進(jìn)餐前或者進(jìn)餐后相隔1h服藥。脾胃氣虛者以餐前為宜，肝胃氣滯證患者以餐后為宜，胃陰不足者餐前或者餐后各1h均可。總之，胃下垂者勿在服藥后即進(jìn)食或食后服藥，以免藥與食物相雜，影響藥物效應(yīng)。另外服藥后，宜安坐約半小時(shí)左右為宜，不可藥后疾行、勞作、持重、彎腰等。
總之徐老臨床診治胃下垂，從脾肝腎三臟立法，根據(jù)病機(jī)特點(diǎn)，以三法論治，并順從脾胃升降之性，調(diào)理脾胃升降之機(jī)為其治療要點(diǎn)，這些經(jīng)驗(yàn)值得我輩學(xué)習(xí)。
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