今天我講的題目是經(jīng)方治療消渴病痹證，也就是糖尿病周圍神經(jīng)病變。在古代并沒有糖尿病周圍神經(jīng)病變這個病名,但是中醫(yī)中藥在糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療中療效非常可靠，有它的獨特優(yōu)勢。
糖尿病周圍神病變的癥狀
肢體常見對稱性疼痛或(和)感覺異常呈刺痛、灼痛、鉆鑿痛，位于深處，似在骨髓深部，或劇痛如截肢，或痛覺過敏，不得覆被。每于夜間就寢后，數(shù)小時疼痛加重，白天或行走后減輕；感覺異常，有麻木、蟻走、蟲爬、發(fā)熱、觸電樣感覺等，如襪套或手套樣感覺減退。當運動神經(jīng)累及時，肌力常有不同程度的減退，晚期有營養(yǎng)不良性肌萎縮，也可伴發(fā)神經(jīng)關節(jié)病或夏科關節(jié)病及腱反射障礙。
糖尿病周圍神病變的體征
四肢遠端痛覺、溫度覺減退；跟腱反射、膝反射減弱或消失；上肢肌腱反射消失多見；震動覺、位置覺消失或減低，尤以深感覺減退較明顯；另外有皮膚菲薄、干燥、脫屑，指趾甲增厚失去光澤等。
糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因病機
主要是因先天的稟賦不足，飲食失節(jié)、情志失調(diào)和勞逸過度，最終導致了氣陰兩虛，同時夾雜有氣滯、痰濁、血瘀這些標實的病理表現(xiàn)，最終出現(xiàn)了氣機阻滯，濕濁內(nèi)停，痰瘀痹阻，陽氣不能達于四末，肌肉筋脈失去儒養(yǎng)，導致疾病等發(fā)生，出現(xiàn)了糖尿病周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)，所以一般采用相關的益氣養(yǎng)陰、理氣活血、化痰泄?jié)岬戎委煛?/span>
糖尿病周圍神經(jīng)病變大致分為五個階段
1.血痹
消渴日久，或熱耗氣陰，或陰損及陽，以致氣陰兩虛，陰陽俱損，變生痰瘀，痹阻脈絡，而致麻、涼、痛、等癥的一種常見病證。
2.麻木
消渴日久，氣虛失運、血虛失養(yǎng)、痰瘀阻絡所致的以肢體末端及軀干部麻木為主要表現(xiàn)的一種常見病證。
3.肢痹
消渴日久，氣血運行不暢、經(jīng)絡閉阻而導致的病證。主要表現(xiàn)為肌肉、筋骨、關節(jié)等部位酸痛或麻木、重著、屈伸不利，甚關節(jié)腫大灼熱等。
4.痿痹
消渴日久筋骨、肌肉等失去氣血津液的溫養(yǎng)所致的以四肢末端對稱性感覺與運動障礙，筋骨軟肌肉瘦削，皮膚麻，手足不用、皮膚萍嫩而干燥出汗異常為主要表現(xiàn)的一種常見病證。
5.筋痹
消渴日久，氣血痹阻所致，以四肢筋脈腫脹、疼痛，漸至肌肉、關節(jié)腫脹，皮色暗紅，屈伸不利為主要表現(xiàn)的肢體痹病類疾病。
那經(jīng)方當中，糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療是有它獨到之處，經(jīng)方治療療效非常快，并且非常確切。在《傷寒》和《金匱要略》里面，都對糖尿病周圍神經(jīng)病變有相關的論述。
下面是醫(yī)案介紹：
一、當歸四逆湯加減醫(yī)案（血虛寒凝）
醫(yī)案 1
男性，69歲，2型糖尿病史20年，半年前出現(xiàn)手足麻木、疼痛、寒涼，有蟻行感。曾予抗氧化、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等對癥治療，未見好轉(zhuǎn)。
? 癥見：四肢麻木、疼痛，手足膚紫，惡寒喜溫，雙下肢有蟻行感，乏力，氣短，納可，寐安，小便頻，大便調(diào)，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈沉細。
? 辯證：陽虛寒凝，血脈瘀阻
? 治法：養(yǎng)血通脈、溫經(jīng)散寒
? 處方：當歸四逆湯加減
當歸20g，桂枝10g，白芍15g，細辛3g，甘草6g，通草5g，黃芪30g，雞血藤30g
? 二診：10劑后四肢冰冷、麻木好轉(zhuǎn)，但疼痛感仍在，遂加用乳香10g，沒藥10g。
? 三診：四肢麻木冰冷、疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。在此基礎上隨癥加減服用20劑而愈。
醫(yī)案 2
男性，65歲，間斷口干、乏力13年。
? 癥見：口干、乏、多飲、視物模糊，時有胸痛、納差，無饑餓感，怕冷，上半身自覺發(fā)熱，出汗多，雙下肢自覺發(fā)涼。下身穿皮褲加毛褲仍覺涼。雙下肢麻木，夜間雙小腿時有抽搐、疼痛。右半身麻木，夜尿1-2次，大便溏，一日二次。高血壓病4年。2010年外傷做頸椎手術，術后遺留右側(cè)半身麻木。
? 舌脈：舌暗紅，苔薄黃，脈弦。
? 輔助檢查：交感皮膚反應測定結果提示：雙側(cè)足背部冷覺、熱痛覺感覺明顯減退。肌電圖：中至重度神經(jīng)病變。
? 中醫(yī)診斷：消渴病（寒熱錯雜，熱傷氣陰，血瘀阻絡）。
? 治法：以寒熱平調(diào)、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀通絡為主。
? 處方：干姜黃連黃芩人參湯合當歸四逆湯加減
方藥組成：干姜9g，黃連10g，黃芩15g，太子參20g，當歸15g，桂枝9g，白芍15g，通草6g，丹參20g，檀香6g，砂仁6g，半夏9g，大棗20g，焦三仙各15g
水煎服，日1劑，分2次早晚服用。
服中藥湯藥15劑后，患者上半身自覺發(fā)熱，出汗多，雙下肢自覺發(fā)涼癥狀明顯緩解，能自我感覺有饑餓感，納可，右側(cè)半身麻木亦好轉(zhuǎn)，二便調(diào)。出院后原方加減繼續(xù)治療20余劑后，上半身自覺發(fā)熱，出汗多，雙下肢自覺發(fā)涼癥狀消失，唯遺留右側(cè)半身麻木，但較前亦明顯好轉(zhuǎn)。隨訪至今，病情未見復發(fā)。
二、桂枝芍藥知母湯醫(yī)案（風濕歷節(jié)）
醫(yī)案 3
女性，80歲，糖尿病史37年，雙下肢麻木刺痛3年，診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變。曾多次營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等治療。每遇冷則甚，秋冬加重。
? 癥見：口渴多飲、多尿，雙下肢麻木刺痛，雙足發(fā)熱感，氣短難續(xù)，納可，寐差，大便調(diào)，舌質(zhì)薄黃而膩，脈弦數(shù)。
? 辯證：風濕歷節(jié)
? 治法：祛風除濕、溫經(jīng)散寒，佐以滋陰清熱
? 處方：桂枝芍藥知母湯加減
當歸20g，桂枝10g，白芍15g，細辛3g，甘草6g，通草5g，黃芪30g，雞血藤30g
10劑后，訴雙下肢麻木刺痛好轉(zhuǎn)，發(fā)熱感減輕，續(xù)服前方10劑，癥狀明顯減輕，門診隨診，以上方加減。
三、黃芪桂枝五物湯醫(yī)案（氣虛血瘀，寒凝經(jīng)脈）
醫(yī)案 4
男性，53歲，糖尿病史7年，血糖穩(wěn)定。下肢麻木發(fā)涼3個月。
? 癥見：肢體麻木發(fā)涼，得溫則減，每于入夜后加重，神疲乏力，舌色暗淡，苔白，脈沉弱無力。
? 辯證：氣虛血瘀，寒凝經(jīng)脈
? 治法：益氣溫陽，化瘀通絡
? 處方：黃芪桂枝五物湯加味
黃芪18g，茯苓12g，制草烏6g，桂枝10g，當歸12g，白芍12g，川牛膝12g，地龍9g，桃仁10g，制川烏6g
初服7劑疼痛減輕，夜臥能安，但仍肢體麻木。堅持調(diào)方服藥26劑，諸癥消失，舌脈正常，精神好。
四、補陽還五湯醫(yī)案（氣虛血瘀）
醫(yī)案 5
男性，空腹血糖高3個月,餐后未予重視。
? 癥見：神疲倦怠，汗出，口干，口苦，四肢麻木、畏寒、針刺樣疼痛，下肢乏力，胃納可，二便調(diào)，夜尿頻多。舌質(zhì)淡瘀斑、體胖、苔略膩，脈細弦。
? 辯證：氣虛血瘀證
? 治法：益氣活血、溫陽通絡
? 處方：補陽還五湯
黃芪24g，當歸12g，地龍10g，川芎10g，赤芍10g，桃仁10g，紅花10g，桂枝8g，黃芩9g，葛根10g
上方加減45劑，神疲倦怠、下肢乏力、汗出減輕，已無口干、口苦，無四肢麻木、畏寒、針刺樣疼痛。
五、葛根芩連湯醫(yī)案（瘀熱）
醫(yī)案 6
女性，67歲。糖尿病史10年，長期服用降糖藥，血糖控制不理想，空腹血糖在7.2-9.6mmol/L；近3年來出現(xiàn)嘴麻、腿麻。腔隙性腦梗死病史13年。查體：膚白、體胖而壯實，面紅、面斑，唇暗紅。左少腹有壓痛，雙下肢無水腫。
? 癥見：乏力、頭昏，唇麻，下肢麻；口干，便秘或溏泄不調(diào)；偶心慌，記憶力衰退甚；情緒低落易怒，難以自制。
? 舌象：舌暗，苔膩。
? 處方：葛根芩連湯
葛根60g,黃連5g,黃芩10g,生甘草3g,制大黃10g,肉桂5g,桂枝10g,桃仁15g,川芎15g
? 二診：嘴麻基本消失，腿麻略減；頭昏、體力及精神較前明顯好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定；大便成形且通暢；近日感咽癢明顯，無咳嗽。空腹血糖已穩(wěn)定在正常水平。
予上方，黃連減至3g,守方20劑，連服5天再停服2天。
六、桂枝附子湯醫(yī)案（營衛(wèi)不調(diào)夾血瘀）
醫(yī)案 7
男性，58歲，糖尿病病史16年，血糖控制不佳，伴有四肢麻木、刺痛。
? 癥見：精神倦怠，四肢涼麻，刺痛，雙下肢乏力，納差，眠可，大便時結時溏。舌淡有瘀斑，少苔，脈沉細弱。
? 辯證：營衛(wèi)不調(diào)夾血瘀。
? 治法：通調(diào)營衛(wèi)，化瘀
? 處方：桂枝附子湯加減
桂枝12g，芍藥12g，炙甘草8g，大棗9g，制附片12g，丹參9g，干姜8g，黃芪12g，鬼箭羽20g，地龍9g
上方服用25劑，四肢刺痛基本消失，四肢變溫，舌淡紅苔白，脈沉有力。
七、烏梅丸醫(yī)案（脾腎陽虛，兼有濕熱，寒熱錯雜）
醫(yī)案 8
男性，62歲。2型糖尿病10年，血糖平穩(wěn)，HbA1c:7%.大便稀溏2年，四肢麻木、疼痛半年。
? 癥見：面色蒼白，雙足底刺痛難忍，夜間痛甚，不能接觸涼水，手足冰冷，眠差，常被痛醒，行走困難，由他人扶行，口苦，納可，大便稀溏，每日2-3次，舌黯紅苔白膩，脈弦。
? 辯證：脾腎陽虛，兼有濕熱，寒熱錯雜
? 處方：烏梅丸加減。
烏梅10g，黃柏8g，熟附子12g，伸筋草12g，川椒10g，川牛膝10g，桂枝10g，地龍9g，黨參10g，透骨草12g，炒白芍20g，細辛3g，干姜10g，當歸12g，黃連6g
服藥14劑后，雙下肢已無疼痛，獨立行走，仍有稍許麻木，大便成形，繼續(xù)加減治療35劑，無特殊不適。
八、大補陰丸、四妙丸與桃核承氣湯合方醫(yī)案（陰虛濕熱夾瘀）
醫(yī)案 9
女性，68歲，糖尿病性周圍神經(jīng)病變2年，近因病證加重來診治。
? 癥見：下肢沉重，呈對稱性刺痛且甚于夜間，伴有穿襪子樣感覺，形體消瘦，頭暈目眩，五心煩熱，大便干結，口苦口膩，舌質(zhì)黯紅瘀紫，苔黃膩，脈沉細澀。
? 治法：滋補陰津，清熱燥濕，活血化瘀
? 處方：大補陰丸、四妙丸與桃核承氣湯合方，方藥如下：
龜板18g，熟地黃18g，知母12g，黃柏24g，薏苡仁24g，蒼術12g，懷牛膝12g，桃仁10g，大黃12g，桂枝6g，炙甘草6g，芒硝6g，豬脊髓50g，蜂蜜10mL
上方加減122劑治療，諸證基本解除。
為了鞏固治療，以前方變湯劑為散劑，每次6g，每日3次，堅持服用。隨訪2年，一切尚好。
九、當歸芍藥散和防己黃芪湯方醫(yī)案（氣虛血瘀，熱毒內(nèi)蘊）
醫(yī)案 10
男性，62歲，糖尿病13年，目前胰島素注射、格列美脲片和二甲雙胍，因左足足趾潰瘍連續(xù)住院治療，未見潰瘍愈合。
? 癥見：雙下肢水腫，雙足冰冷，雙足背動脈搏動極弱，足趾顏色青紫，左足趾疼痛，足趾潰瘍，有白色分泌物，無臭味，大便干，舌紅，苔白厚，脈弦滑。
? 中醫(yī)診斷：痹病
? 辯證：氣虛血瘀，熱毒內(nèi)蘊
? 治法：益氣化瘀，解毒消腫
? 處方：當歸芍藥散和防己黃芪湯方，方藥如下：當歸12g，川芎10g，白芍20g，白術12g，茯苓15g，澤瀉30g，黃芪50g，防已20g，玄參30g，金銀花30g
7劑，每日1劑，水煎服。
? 二診，足趾疼痛明顯減輕，左足趾潰瘍處分泌物消失，按壓后疼痛，有少量乳白色分泌物及少量出血，雙下肢水腫及雙下肢酸困乏力減輕。
上方加生姜6片，繼服7劑。
? 三診，左側(cè)下肢水腫輕微，足部疼痛消失，左足趾潰瘍二拇足趾瘡口愈合，按壓無疼痛，大拇瘡口縮小，按壓后無分泌物及出血，有輕微疼痛。
原方不變，繼服7劑。
? 四診，足部潰瘍愈合，按壓后無疼痛，足趾顏色恢復正常，足溫較前好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫消失。
繼續(xù)服用上方以鞏固療效。
十、桂枝茯苓丸醫(yī)案（陽虛血瘀）
醫(yī)案 11
男性，63歲，雙足麻木刺痛半年，2型糖尿病病史10年，現(xiàn)胰島素治療，血糖控制尚可。
? 癥見：雙足麻木刺痛，觸之涼，納可，二便自調(diào)，下肢色黯。舌淡紅，苔薄白，邊有齒痕，脈稍弦。
? 辯證：血痹（陽虛血瘀）
? 治法：溫陽活血化瘀
? 處方：桂枝茯苓丸加減，方藥如下：
桂枝10g，茯苓12g，赤芍12g，桃仁10g，丹皮10g，鬼箭羽15g，地龍10g
24劑服完，雙足已無刺痛，麻木大減。
以上就是經(jīng)方在糖尿病周圍神經(jīng)病變治療的體會，希望能起到拋磚引玉的作用，對大家的工作有所幫助。
——楊鐵成醫(yī)師整理
