【7.7】
宋38太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。
康平
函太陽44
接下來說這個很猛的大青龍湯，在仲景的方劑中力道也是數一數二的，大青龍湯很多醫案都是警告不要喝太多以免出死人。所以這個方子用的時候我們要注意的地方也就比較多。這個原文很有意思，首先，說到大青龍湯，就不得不說到綿延了幾百年的三綱鼎立說的爭論。先簡單說說三綱鼎立，就是太陽病分三綱，第一個風傷衛脈浮緩桂枝湯，第二個寒傷營脈浮緊用麻黃湯，第三個就是傷寒見中風脈，中風見傷寒脈，也就是風寒營衛兩傷的大青龍湯證。
這個爭論的由來就是因為宋本本條和后面一條對大青龍湯的描寫，這條宋本寫作太陽中風，脈浮緊。后面一條寫作傷寒，脈浮緩。有沒有發現問題，這個和一開始開宗明義分傷寒和中風的條文不一樣啊，傷寒不是脈浮緊么。雖然宋本這么寫，可是因為臨床上比較像是桂林本的說法對一些。這個說不定真是宋本的錯誤，但因為宋本的原文是這樣寫的，所以讀宋本的醫家想當然的出現了前面說的三綱鼎立說。但是臨床上觀察到的是，大青龍湯證就是很單純的嚴重傷風或者傷寒的病家同時有內熱而出現的情況，這個和營衛兩傷并沒有什么關系。所以我個人認為是本條宋本錯簡，但是如果你相信三綱鼎立其實也無妨，因為重點是主證，而不是這個虛無縹緲的理論。
把話題拉回來說條文了，這個你看條文，而煩躁先不看，前面的一大串主證，是不是很眼熟？幾乎完美的麻黃湯證啊，有沒有這種感覺？惡寒無汗，身痛脈浮緊，妥妥的麻黃湯啊，但是為啥不用麻黃湯呢？就是因為這個而煩躁，這里的而你就看出來是表示重點了吧，前面的一切都在想你傾訴說我是麻黃湯，我是麻黃湯，但是最后三個字撕開了兇手的真面目，其實是大青龍湯。有沒有看名偵探柯南的感覺？哈哈，這個大概就是讀書的樂趣了。
所以前面這一串都是和麻黃湯證緊緊扣合的，所以臨床上你要找大青龍湯證，你應該要從麻黃湯證的病人身上下手，抓這個可能存在的大青龍的尾巴，如何抓？那就是找這個而煩躁。這個湯的病機很簡單，就是病家受了很大量的寒氣，寒氣把體表束的緊緊的，當然這也可能包含著這個人衛氣很強的意思。（因為衛氣強才能把毛孔都成功的關上，前面麻黃湯的條文說過。）這種束緊的寒氣就會把正氣或者說熱氣悶在身體里面出不來，有種冬天看火爐里面那種炭火在煤灰里面悶燒的感覺，那這種有悶燒感覺的病人，就會出現這種獨特的身體感，就是所謂的“煩躁”了。
這個地方仲景說的煩躁，是大青龍湯悶燒的區域很類似于白虎湯的發熱區域，就是我們說的肌肉發大熱，所以典型的大青龍湯證也可以說是另外一種太陽陽明合病，就是太陽病包著陽明病。這個當然是要寒邪很重才能變成這樣，不然白虎湯高熱一起來，一般的麻黃湯證病人的寒氣直接就被白虎湯證的高燒破除掉了。
所以青龍湯證可以說就是白虎湯證不能掙脫外面的麻黃湯證，出現的這個感覺就是一般意義上說的而煩躁。那么還有一類不是這么典型但是還是同一個理路的癥狀，就是麻黃湯證的寒氣包住了病人身體里面肺的熱，這個就是傳說中SARS的病機。如果包住的是白虎湯證的這個肌肉的熱，那么就會如同條文中講的煩躁。
正因為主證是麻黃湯的同時有里熱，那么后代抓主證就依循了這種思路提出了如下論點：如果在麻黃湯證中找到了三干或者三煩就用大青龍湯。如果寒邪包住的是肺中大熱，因為肺熱被寒氣包住，你要知道肺主皮毛啊，表寒這么重肺即使有熱也不容易顯現出來，可能會全身在燒，但是一般不會特別感到肺熱，那這樣的肺熱就會出現三干，具體說就是眼干，鼻干，嘴巴干。
就是麻黃湯主證結構中出現三干就表示肺熱，但是這里要和麻黃九禁中咽干區分開，咽干是喉嚨里面感覺干，這個是嘴巴干，區域并不相同。如果實在分不出來，那么可以找一些比如舌苔黃，剛外感而出黃痰一類的可以標示有里熱的癥狀。西醫有個病叫大葉性肺炎，典型癥狀就是一開始就會吐出鐵銹色痰，這個就很可能是大青龍湯證。（之所以說可能就是因為很多時候西醫的病名在中醫中不一定會找到對應的證，這兩個是不同向度的概念，所以只能作為一個參考）從這些細小的點找到一些內熱的跡象，這個就可以考慮大青龍湯了，但是這個不是標準的大青龍湯證。
仲景的原文用法是肌肉中的熱被寒邪包住而出現煩躁是最中正的用法。這個煩我要詳細說說，心煩要抓就抓那種無端端的心煩，就是平時做這個事情還算有興趣，但是今天就是沒心情做下去。類似種種，大家自己發現。因為其實人是有修養的，如果一個得道高僧之類的人得了大青龍湯證，你問高僧說，您煩么？高僧肯定說我已經幾十年都不煩了，遁入空門之類之類的。這沒關系，心煩可以靠修養壓下去，但是身體煩還是有的，大青龍湯的煩范圍比較廣，心煩也算，手足煩也算。
什么是手足煩？就是手腳放到哪里都覺得不舒服，看病人在床上一會平躺，一會側躺，手放這邊不舒服，放那邊也不舒服，動來動去不知道放哪里好，這就是手足煩了。這是因為熱在手腳的肌肉中，所以就出現了煩的癥狀。這個主證很有意思，如果你見過一個大青龍湯證和麻黃湯證對照一下，就能明顯發現不同，麻黃湯證的人都是乖乖的，躺著一動不想動，但是青龍湯證的病人就會動來動去沒完沒了。這個連起來，心煩手足煩就是前文說的三煩了。
扯了這么多，主證分級應該有數了吧，就是抓麻黃湯的主結構，有熱像，尤其是有手足煩或者很心煩（這個心煩必須是無明顯原因的，這個人最近發生了什么煩心事不能算進去）就可以開了。接著，如果你的脈象是脈微弱而且汗出惡風的，那么要注意這個不是大青龍湯證，這不是中寒的癥狀，因為汗出么。如果吃錯藥，那就會筋惕肉瞤，這個你見過蟲子被打個半死在抽搐的樣子么？那大概就是筋惕肉瞤的感覺了。所以藥千萬不能亂吃。
大青龍湯方
麻黃六兩（去節）
右七味，以水九升，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。取微似汗。汗多者，（○注汗出多者，溫粉撲之）。一服汗出，停后服。(○注若復服汗多，亡陽，遂虛，惡風，煩躁，不得眠也)
接下來看看大青龍湯的湯劑結構吧，麻黃六兩，換算成現在的劑量是麻黃90g，嘖嘖，這是要殺人是不是？不是啦，我之前在講白術的時候說過，麻黃這味藥和很多東西都有拮抗作用，會削弱麻黃的發汗力量，這個白術是一個很典型的，另一個典型就是石膏了，所以這個量雖然很重，但是仍然是一個可以使用的劑量。
大青龍湯和桂二越一湯很像，就是桂二越一湯去芍藥加上杏仁。（這里說藥物結構，先不說劑量的問題）大青龍湯證是很重的寒氣壓住病人，所以芍藥去掉是理所當然的，之前說芍藥的藥性就是有一種限定范圍，收引藥力的藥性，這種時候不需要芍藥收了，要純然的外開的力量，所以不用芍藥。
同時，有麻黃桂枝甘草杏仁，有了麻黃湯結構，另外除了芍藥，草姜棗都有了，也可以說是半帖桂枝湯在里面，這有什么用？這就要說大青龍湯證受邪的比較于前兩個湯不同，大青龍湯的寒邪比較像是八國聯軍一樣，硬生生打進來，硬生生束住病人，這時候麻黃湯對付的是鉆的比較深但是比較少量的寒邪，桂枝湯是對付大片的風邪，但是不對寒邪。可是青龍湯這種大片的寒邪有了片狀的效果，桂枝湯整體外開的藥性就用上了，同時寒邪鉆的比風邪深，所以麻黃湯的藥性也用上了，這就是大青龍湯為何如此結構的原因。
而且加上了生姜大棗入營出衛，幫助調理營衛氣血幫助發汗同時不要讓病家發汗太過，所以大青龍湯每個藥物都有作用，切不可像后面醫案中寫的例子一樣，認為生姜大棗沒啥用，說不放就不放了，這是不對的。加減的思路一定是建立在你對這個藥物很了解，確定這個病人的病不需要放這個藥，而不是想當然的感覺這個藥無所謂，所以放不放沒差。
所以大青龍湯就是麻黃湯的主結構加上一部分桂枝湯調營衛的結構，因為有里熱，所以加上石膏這味藥。這個石膏的量也很有一說的價值，石膏是因為有里熱所以加的，這個很好理解。桂林本的石膏量是寫的如雞子黃大，而宋本是寫的如雞子大。這個臨床上是宋本的更正確，雞子黃大小量太少了一般不太夠。
之前說過很多藥物根據你煮的量的多少，是只出一碗還是按原帖出三碗，這個劑量的大小可增可減。但是其他藥物可以這么加減，石膏不可以，石膏是一種有基礎用量的藥物，太少了根本沒效，一般現在的用量，如果我開的話，石膏給小孩子那就是起步30g，給大人開起步就是100g，但是這個是白虎湯的用法，青龍湯可以略少一些，一般就是90g左右就好了。
為啥強調這個石膏的劑量呢？因為麻黃和石膏配合的比例有些說道，后面很快會說到一個湯，叫麻杏甘石湯，主之肺熱干咳而喘的，組成是麻黃四兩，石膏半斤。看這個劑量，麻杏甘石湯中麻黃也不少么，但是麻杏甘石湯用起來的感覺并不是一個發汗藥，只能說偶爾會有發汗的現象。而且麻杏甘石湯中其余的藥物和麻黃都沒有什么明顯的拮抗作用，所以注家基本上就認為麻杏甘石湯中石膏和麻黃的比例就是麻黃剛剛好不太會發汗的比例。也就是石膏麻黃2:1差不多就是對消滅麻黃的發汗力。
這個比例代換到大青龍湯中，雞子大的石膏差不多相當于現在90g、100g左右的樣子，也就相當于漢代的石膏六兩，那么剛好可以消滅差不多三兩的麻黃的發汗力，所以剩下的麻黃的發汗力就是三兩唄，所以在這里也可以學到一個用法，就是如果方劑里面有石膏，那么麻黃適當加量就可以保持原來的發汗力而不被石膏折損。所以大青龍湯的發汗力基本上和一貼麻黃湯的發汗力差不多。
但是大青龍湯的發汗感和麻黃湯的發汗感其實不一樣，因為大青龍湯吃下去不是發一種汗，而是發兩種汗。為什么呢？因為石膏會發白虎湯證的汗，麻黃會發太陽證的汗。這不剛說完呢，太陽包陽明。石膏雖然會拮抗麻黃的發汗力，但是你別忘了如果有里熱，石膏也是靠發汗的方法發散里熱的。就像劑量相同的白虎湯給不同的病人吃，里熱越重的病人出汗越多，反之亦然，石膏就是里熱越多的一種藥物。
所以有意思的就來了，如果光吃麻黃湯發汗，你就會感覺到一陣熱涌上來，然后出汗了。如果光吃白虎湯發汗，你就會突然感覺到一陣涼，然后發汗。大青龍湯證喝下去，這個發汗冷熱一中和，感覺就是無影無蹤，突然就出汗了，所以吃青龍湯也要小心，有時候不注意的話，會感覺突然一身汗，但是病人還不知道自己發汗了，很容易湯喝過量，所以要小心點兒。
因為突然想起來，現在科技發達了，有沖劑啊，科學中藥啊，咱們大陸說天江中藥啊之類的東西出現，中藥吃起來更方便了，但是大青龍湯這個藥我個人不建議喝這種簡便方劑，因為效力的問題，還有石膏劑量的問題等等，建議大家還是乖乖喝湯劑吧，但是要注意，這個方因為太猛，所以如果自己吃還好，知道厲害。給別人吃一定要小心藥單不要放在病家，不然流毒無窮，害人害己，病人亂吃藥的功力可不是蓋的。還有一個問題，建議同學買這個藥一次買兩碗的劑量，一碗的萬一不夠，你還要再買一次，一次買原帖的三碗劑量吧，往往第三碗還用不到浪費了，所以買個兩碗剛剛好，外一不夠可以補兩口，夠了也少浪費些。對了，千萬不要怕藥喝不了倒掉太可惜，大青龍湯的猛烈度一會看醫案你就知道多可怕了。
還有，大青龍湯到底是重發汗劑，所以喝完中病之后，即使沒喝太過量，往往也會出現陽虛型的小便不利或者類似的陽虛癥狀，所以不要害怕，可以吃一點兒補充能量的藥物來幫忙。一般的習慣用法是中國醫家都普遍認為真武湯收工比較好（黃元御，張璐等人推薦），日本醫家倒是習慣茯苓四逆湯收工（吉益南涯，湯本求真推薦），都可以，大家看心情習慣用就行。
大青龍湯很怕汗發太多，所以后面有寫說，汗出過多以溫粉粉之，這個也算是補救的做法，當然也可以用專門的止汗藥，比如麻黃根粉之類的。后面一服汗出，停后服。(○注若復服汗多，亡陽，遂虛，惡風，煩躁，不得眠也)
當然，大青龍湯這么險，有沒有穩妥的辦法呢？倪海廈老師的辦法也不錯，倪海廈老師有兩種辦法，一種就是重加杏仁，杏仁的劑量和麻黃相等，（這樣體現了倪海廈老師對于杏仁藥性的理解思路，講杏仁本草時候說過，同學可以翻翻。）都用三錢，但是這個用法比較是治療SARS的技巧，開肺的思路明顯。第二個辦法是用荊芥，防風，浮萍代替，荊芥發血中之風，防風去肉中之風，浮萍開汗孔，你看，去血中風，去肉中風，再開汗孔這樣子三段式的用法，就把大青龍湯的路徑模擬了一遍，而且安全性也比較高，可以學習一下。
典型醫案：
民國
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民國
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大陸
民國
