這節課開始學習《六神類方解傷寒》之白虎湯類方。在本輪課程里，我們已經學習了對治痞證的二旦類方、對治涼滯證的青龍類方和對治寒飲證的玄武類方。前面課程講到，寒飲證和涼滯證是對“病理性質偏寒”的程度進行了細分，偏寒的程度較輕為涼滯證，較重則為寒飲證。上周課后，有同學提問關于“除燥和除煩”的問題。這里需要注意，本輪課中反復提及的“煩溫、燥熱”，是根據五證的寒熱病理量化標準把“病理性質偏熱”的程度進行細分成的，偏熱的程度較輕為煩溫證，較重則為燥熱證。這就需要把它們與“煩躁”“煩熱”“口燥渴（口干舌燥）”等癥狀名詞區別開來。見到“煩熱”癥狀，不見得就要辨為煩溫證，必須要參合四診綜合衡量病理寒熱的偏重，才能辨之。若偏熱程度較重，則“煩熱”癥狀亦能見于燥熱證；若偏熱程度較輕，則“口燥渴”癥狀亦能見于煩溫證。當然，虛寒或陰痞病理導致津液不能上呈的“口干舌燥”癥狀，還能見于寒飲證、涼滯證、陰痞證等，例如前面講過的五苓散證。“煩躁”癥狀亦能見于寒飲證或陽痞證，如前面講的茯苓四逆湯證（本對治陽痞證，可被借用于對治寒飲證）。許多癥狀都是可以在多種病理下出現的，待會講到方證條文的時候也會提到，大家亦可自行推衍。論及對治，煩溫證我們要用白虎類方對治，用寒藥則太過，應以涼藥為主；若對治燥熱證，則需朱雀類方對治，用白虎類方則力度不及。以五行而言，白虎為西方金神，先天本溫而后天反用涼。為對治煩溫證，白虎類方反用涼藥，正合此義，冠名“白虎”名副其實。白虎類方可以有使藥嗎？白虎類的“小方”無使藥，“大方”則至多有一味使藥（六味藥以內的方劑屬“小方”，七味藥及以上的屬“大方”）。“白虎”之名，以及這里的“小”“大”之數，都源自古代天文學的四神七宿，這些內容在前面的課里已經詳細講述過了，故此不贅述。接下來看第一個方劑。知母（六兩） 石膏（碎，一斤） 甘草（炙，二兩） 粳米（六合） 上四味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。此方以白虎為名，有四味藥故屬小方，我們來解析一下。涼性藥與平性藥各2味，方劑整體為涼性，屬白虎湯類方。石膏性涼，正是對治煩溫證的典型藥，本方用16兩為君。2味平性的甘滋藥能固護胃氣，滋養津液而助陰。接下來看看具體藥癥。《本經》：主治中風，寒熱，心下逆氣，驚，喘，口干舌焦，不得息，腹中堅痛，除邪鬼，產乳，金創。《本經》：主消渴熱中，除邪熱，肢體浮腫，下水，補不足，益氣。《本經》：主五藏六府寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創腫，解毒。久服輕身延年。石膏能除熱，適用于煩溫證，它的藥力能清里也能清表，《名醫別錄》說它能治“身熱，三焦大熱，皮膚熱，腸胃中鬲熱”。石膏主要針對氣病，能降逆氣、對治熱性的喘咳以及驚厥。煩溫氣滯造成的腹中堅痛，它也善于對治。需要注意的是，若熱的程度重到了燥熱證的地步，僅用石膏這類的涼性藥是力度不足的，此時需加用寒性藥。知母也性涼，此方中它能協助君藥解熱、止渴，亦能利水消腫，能對治君藥照顧不到的水飲。陽明病或太陽病煩渴引飲，容易導致胃腸水飲不化，即“水漬入胃”，水飲內停而與熱互結，津液不化，更會導致煩渴加劇。水熱互結程度不重的，知母能對治；若熱甚，到燥熱證的情況的需要加用寒性藥；若水飲甚，則需要配伍具有甘淡之味的藥物。佐藥炙甘草和粳米，都能甘滋津液。甘草人稱國老，配伍在方中能起到“和事佬”一般的作用；粳米更是日常食物，很容易吸收而發揮養胃、生津液之功。成都老官山漢墓，出土了西漢時期隨葬的《六十病方》，其所載醫方用甘草較為罕見，而用黍米類較多。①用甘草也好黍米類也罷，皆能側面反映當時對使用佐藥固護胃氣的重視。六合粳米有多重呢？《漢書·律歷志》記載的一兩是一龠黑黍米重量的2倍，而2龠的體積正是1合，由此可知6合黑黍米重量為6兩，而6合粳米的重量亦與6兩相差不遠，約95g。如今不少學者的研究與測量也證實了這點。②現代研究表明，在白虎湯煎煮過程中，粳米還能增大藥液濃度使之質地更黏稠，這利于方中石膏、知母微細顆粒的懸浮，能增加其有效成分的實際服入量。③陽明外證中風，若自汗出者，白虎湯主之。（《傷寒論類編補遺》擬補）陽明外證，是里病的外在表現，本質上是表里實熱同病，即太陽陽明合病。白虎湯整體性涼，能清里也能清表，能對治此證嗎？剛剛學過，煩溫證它能對治。此證有自汗出，提示其津液很可能還未傷，其熱很可能還未至燥熱證的地步。臨床處之，則仍需詳查形候以明辨之。“自汗出”的癥狀，方中石膏能對治，其味酸以斂化，適宜對治煩溫導致的汗泄不收。傷寒脈浮滑，此以表有熱、里有寒，白虎湯主之。（宋176）修正后為：傷寒脈浮澀，此表有熱、里有寒，白通湯主之。此條宋本有錯簡，《傷寒論類編補遺》參考唐本等進行了修正，應該以白通湯為主去對治。臨床遇到表熱里寒的情形，我們要警惕，注意是不是陰陽格拒導致的虛陽外越，我們關聯下這個條文看看。病患身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。（宋11）看前半條，“骨髓”在此指人體的里病位，并非具體指骨內之髓。這種情況俗稱“真寒假熱”，會出現陰陽格拒導致的身熱面赤、顴紅、口渴等熱象；身熱卻反而想要添衣、蓋被，口渴卻想喝熱水，喝的往往不多，脈大而無力，且還能見到腹冷痛、四肢厥冷、小便清長、舌淡苔白等寒象。其實所謂的“真寒假熱”，表病位的熱也不見得是虛假的，只是較里虛寒的主病機而言相對次要。服白通湯后部分“真寒假熱”的患者會反應劇烈的，這時需要考慮加用溝通陰陽的使藥，大家可以參考白通加豬膽汁湯證去理解。若里虛寒見“下利清谷”癥狀的，考慮四逆湯證。若并非陰陽格拒導致的虛陽外越的表熱里寒呢？我們反復強調，還需辨表熱的程度、里寒的程度。若表煩溫里寒飲證，可考慮用白虎類方與玄武類方合方對治；若表煩溫里涼滯證，則用白虎類方與青龍類方合方對治。若表為燥熱證呢？大伙請以此類推。這條則是里病位有熱，表病位有寒象。“厥”字的意思很多，在《傷寒論》中主要有2層意思，一個是就病機而言，指陰陽之“屰”；另一個是就癥狀而言，指手足逆冷。《說文·干部》：“屰，不順也，從干下屮，屰之也。”「屰」字，甲骨文象顛倒的人形，經過金文、篆文、隸文的演變寫作「屰」，本義是倒逆不順，是「逆」的本字。先溫習下《傷寒》專論「厥」字的相關條文。凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。（宋337）「厥」字在漢代已經產生了多種意思，其中有不少緣自借用而非引申。與醫學、病癥相關的幾個意思，據考證可能緣于「瘚」、「蹶」二字。漢字六書所謂“假借”，雖不能產生新的文字構型，卻能使文字產生新的意思，這亦能使其中原本不表義的字符發揮表義的作用。六書“假借”本指“本無其字”的借用，故后人稱“本有其字”的借用為“通假”。若按「厥」字本義，「欮」僅作聲符而不表義。「瘚」則不然，作為亦聲字，它的「欮」既表音又表義。而「蹶」字，亦作「蹷」，是以「厥」為聲符、以「足」為義符的形聲字（此字引申義也不少）。在使用過程中，「厥」字頻繁地被借作「瘚」、「蹶」二字，久而久之獲得了此二字構形中「疒」、「屰」、「欠」、「足」四個義符的用意；而「蹶」的本義及部分引申義也被「厥」字“借”得。《傷寒論》一書用“厥”字，主要與「屰」字符義合；言手足，可看作從「足」字符引申而至的“四肢”義；言陰陽氣，則可看作「欠」字符的引申。而唐代王冰補入《素問》的篇幅中那句“帝曰：厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也”，則可能是從「蹶」字的引申義“竭盡、窮盡”處借用而得，亦可能與「絕」字有關。劉志杰先生在《傷寒論類編補遺》里還講了營衛氣血不相接續造成的“厥”（暈厥甚至短暫的昏迷），前文則講了石膏能對治煩溫性的驚厥，此二義則主要與「瘚」有關。漢代的劉熙在《釋名·釋疾病》中寫道：“厥，逆氣從下厥起，上行入心脅也”之說，亦明顯是緣自「瘚」——《說文·疒部》：“瘚，屰氣也。從疒從屰從欠。”可見在劉熙著書之時，「厥」作此義已然是常態。暈厥，有「瘚」的氣上逆之義，也有「蹶」引申的跌倒、昏仆之義。關于《傷寒論》中“厥”字的用意，劉志杰先生還講了個很重要的要點，在《傷寒論類編補遺》第165條前后，感興趣的同學可以再翻書溫習一番。回看宋本350條的“傷寒脈滑而厥”，此處「厥」指手足逆冷的癥狀，也提示我們需辨別是否有陰陽乖逆、寒熱錯雜的痞證病機。“里有熱”，需要辨熱的程度輕重，輕的可以考慮白虎湯類方化裁對治；重的，到燥熱證了，就需要用寒性藥為主的方劑，得用朱雀湯類方。若表里同病，寒熱錯雜的，得加用溫熱藥，或合用青龍類甚至玄武類的方證化裁對治。此條若僅考慮套用白虎湯原方，則難以吻合寒熱病理，臨證尚需審慎。再看下一條。三陽合病，腹滿、身重，難以轉側，口不仁、面垢、譫語、遺尿。發汗，則譫語；下之，則額上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎湯主之。（宋219）此條講三陽合病，其中的“身重，難以轉側”，很可能是由于太陽病合并外感傷寒，飲停于表而導致的，病理本質上要考慮寒熱錯雜；少陽病的病理更是寒熱錯雜、以熱為主；陽明里實熱，需要辨輕重，這個反復講過多次了。“下之，則額上生汗、手足逆冷”，是設舉一例，推論“誤下”可能導致的不良癥狀，這里可以參考宋本第6條的溫病誤治來理解。此句推論的是亡陽汗出而逆冷的后果，提示有里虛寒的病理。“若自汗出者，白虎湯主之”，與這節課最先講的那條類似，有“自汗出”，提示其津液還未嚴重受損，其熱很可能還未至燥熱證的地步。病理上有表里的煩溫，亦有里虛寒，考慮用白虎類方加用溫熱藥對治，或合方論治，皆本寒熱的偏勝輕重而論。綜合相關條文，白虎湯主要對治身熱，自汗出，不惡寒反惡熱等癥。從藥癥看，它的效用遠不止于此，但終歸為煩溫證所致。若臨床遇到熱勢重至燥熱證，則需加用寒藥；若夾雜有虛寒證，則需加用溫熱藥。知母（六兩） 石膏（碎，綿裹，一斤） 甘草（炙，二兩） 粳米（六合） 人參（三兩）上五味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。本方是在白虎湯的基礎上，加了3兩人參，仍歸屬對治煩溫證的白虎類方。《本經》：補五藏，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。久服輕身延年。人參性涼，在此方中作臣藥。味甘滋，能益津液，適宜對治煩溫證導致的傷津口渴，能養護胃氣。《別錄》說它能“調中，止消渴”。在本方中它主要協助君藥石膏對治驚厥抽搐及煩渴引飲，也能加強對胃氣的固護作用。若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。（宋222）傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時時惡風、大渴、舌上干燥而煩、欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。（宋168）傷寒無大熱、口燥渴、心煩、背微惡寒者，白虎加人參湯主之。（宋169）傷寒脈浮、發熱、無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。（宋170）服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。（宋26）太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。（《金匱要略》）統而言之，這幾條的共同點就是煩溫證所導致的口干口渴。津液損傷的程度比白虎湯證厲害，但熱邪的程度亦是還未到燥熱證，不需要加用寒性藥物。需要注意的是宋本169條的“無大熱、口燥渴”，這并不意味著是燥熱證了，這節課開頭專門講過這個問題的。總結一下，白虎加人參湯主要對治的癥狀為：口干舌燥、大煩渴不解、欲飲水數升，發熱或無大熱，汗出，惡熱，心煩，脈洪大等。[1]和中浚,李繼明,趙懷舟,周興蘭,謝濤.老官山漢墓《六十病方》與馬王堆《五十二病方》比較研究[J].中醫藥文化,2015,10(04):32.[2]孫燕，郭明章，李宇航．仲景方中以容量為計量單位的藥物劑量折算研究［J］．吉林中醫藥，2010，30(4):362－364．[3]吳麗麗,周蓓,陳豪.論白虎湯中粳米的應用[J].河南中醫,2018,38(01):10.
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