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周圍性眼球震顫消除注視影響后增強(qiáng)（如可在暗室中醫(yī)生佩戴紅外線觀測器觀察，或患者佩戴弗倫澤爾眼鏡），而中樞性眼震則無關(guān)！福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科蔡少榮
視頻1A:右側(cè)前庭神經(jīng)炎患者。靜息位（第一眼位（primary position））（注視正前方）可見水平向左眼球震顫，向左注視（向眼震快向側(cè)凝視）眼震增強(qiáng)，向上、向下注視仍可見到向左的眼震。向右注視（向慢相側(cè)注視即向前庭功能缺損病灶側(cè)注視）眼震消失。患者帶上弗倫澤爾眼鏡（以消除固視的影響）眼震增強(qiáng)，是周圍性眼震的表現(xiàn)。向右甩頭試驗陽性，出現(xiàn)向左糾正性掃視。向左甩頭試驗陰性。 PS:視頻1A展示方向固定性眼球震顫（單一方向性眼球震顫），視頻2B展示方向改變性眼球震顫。方向固定性眼球震顫在周圍性前庭病和中樞性前庭病都可出現(xiàn)，不具有特異性。方向改變性眼球震顫是中樞性前庭病的非常特異的體征，極少出現(xiàn)于周圍性前庭病（出現(xiàn)方向改變性眼球震顫基本可排除周圍病變）。
視頻1B:右側(cè)小腦卒中，然而眼震類似外周迷路病變性質(zhì)。向前注視、向左注視無眼球震顫，向右注視可見水平向右的眼球震顫。向上、向下注視均無眼球震顫。消除固視影響（佩戴弗倫澤爾眼鏡），靜息眼位（注視前方）出現(xiàn)水平向右眼震，被右側(cè)注視增強(qiáng)---貌似符合周圍性眼震的特點(diǎn)。但進(jìn)一步鑒別，則有表明中樞性質(zhì)的特點(diǎn)，如甩頭試驗（水平頭脈沖試驗）無異常，向右水平平滑跟蹤試驗時出現(xiàn)跳動（向左平滑跟蹤正常）。佩戴弗倫澤爾眼鏡時眼震主要成分是水平向右，但是仔細(xì)觀察有微弱的向下成分。 PS：平滑跟蹤異常支持前庭中樞性。甩頭試驗（頭脈沖試驗）異常（HIT試驗陽性）主要為周圍性前庭病的特征（前庭神經(jīng)炎患者敏感性接近100%），但是在部分中樞性病變尤其是AICA梗死也會出現(xiàn)HIT試驗陽性；相對來說甩頭試驗陰性診斷急性前庭綜合征為中樞性質(zhì)的特異性高，甩頭試驗陽性排除中樞病因的診斷價值相對（HIT陰性診斷中樞性）較小（特別注意要排除AICA梗死）
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H.I.N.T.S. (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) 床旁三步檢查法，是頭脈沖試驗（即甩頭試驗）、自發(fā)性眼震的觀察、眼偏斜（ 通過交叉遮蓋試驗評判）。注意：一般先觀察自發(fā)性眼震、眼偏斜，把甩頭試驗放在后面，才不會影響前兩者的觀察。另外視頻有個瑕疵，交叉遮蓋試驗時，眼球遮蓋不全面（可能為鏡頭拍攝角度問題）。
視頻2B，中樞性眼球震顫，方向改變性眼球震顫（direction-changing nystagmus）提示中樞性病因，視頻示急性小腦梗死的眼球震顫。向左注視眼震水平向左，向右注視（即注視前述眼震的慢性）眼震方向變?yōu)橄蛴遥S著凝視方向的改變眼球震顫的方向也變化了。這是中樞性的凝視誘發(fā)性眼球震顫，特異性很高。
我自己的看法：HINTS三步法想用最簡單最優(yōu)選的床旁方法和最少時間去篩選鑒別周圍性和中樞性眩暈（即輕輕松松賺大錢）。但第一，其對臨床醫(yī)生水平要求高，第二私下覺得他們應(yīng)該也是循環(huán)論證，第三、本身入選病例其實不是太全面，而且HINTS主要用于急性前庭綜合征中前庭神經(jīng)炎與后循環(huán)卒中的鑒別，對復(fù)發(fā)性眩暈等不太適用（后者診斷更依賴病史）。有些眩暈疾病，病史我覺得更重要（其他神經(jīng)科檢查也很重要）。三步法做的好、高水平的醫(yī)生的確可以把AVS鑒別得很好。總結(jié)一下，甩頭試驗陰性（支持AVS為中樞性周圍性眩暈）的意義更大，陽性排除中樞性眩暈的診斷價值受AICA梗死亦會出現(xiàn)陽性的影響下降（甩頭試驗的結(jié)果最好由有經(jīng)驗的醫(yī)生判斷）；若要排除中樞性眩暈，最好請結(jié)合病史、其他傳統(tǒng)神經(jīng)科檢查所見、有無嚴(yán)重軀干性共濟(jì)失調(diào)等綜合判斷。交叉遮蓋試驗對中樞性的特異性據(jù)報道很高，但是敏感性不高是其缺點(diǎn)。我個人相當(dāng)喜歡做VOR抑制試驗，未做MR之前篩選了好幾個腦干病灶病人出來，目前看的這方面的文獻(xiàn)不多，待進(jìn)一步總結(jié)。
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