1、請詳細填寫下列條目——
性別 年齡 職業(yè) 婚否 身高 體重 膚色 籍貫 現(xiàn)住址 現(xiàn)在主要癥狀：
主癥特點：（哪些條件可使癥情加重或減輕？相關(guān)伴隨癥狀。）：
發(fā)病經(jīng)過： 西醫(yī)病名： 發(fā)病季節(jié)：發(fā)病原因：
是否長期用過激素： 是否大量用過消炎藥： 是否做過內(nèi)臟手術(shù)：
面色：（與平常是否不同？紅，黃，白，黑，青，有無光澤？）：
眼象：（白睛顏色：色青，色黃等，有無血絲？有無瘀斑？有無黑點？有無干澀，脹感，眼下顏色）：
舌象：舌質(zhì)顏色（紅，淡紅，淡白，深紅，紫紅，青，紫，是否有瘀斑瘀點？舌尖紅，舌邊紅）：
舌體（瘦，胖，舌邊有無齒痕，舌體是否干燥？濕潤，適中）：
舌苔（厚，薄，黃，白，黑，膩，腐，或有無苔？或有無裂痕？或是否光潔如鏡？）：
脈象：按病歷本直接寫上即可，非專業(yè)人士也可以按下面稍作選擇。
左：（次數(shù)，有力，無力，粗，細，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊，是否有停頓）：
右：（次數(shù)，有力，無力，粗，細，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊，是否有停頓）：
2、請選擇下列身體部位所出現(xiàn)的癥狀【提示：凡是分泌物（包括汗液，尿，痰，膿，涕，月經(jīng)，白帶等）填上其顏色，質(zhì)（稀與稠，粘與否），量（多，少），氣味。疼痛性質(zhì)包括：（脹痛，刺痛，酸痛，沉重痛，牽掣痛，麻痛，放射痛，灼痛，冷痛，熱痛，走竄痛，隱隱作痛，絞痛，疼痛得熱緩解，得冷緩解等）】
出汗情況（有，無，少汗，多汗，白天汗，醒時出汗，睡后出汗，出汗時伴發(fā)熱？活動時出汗？）：
部位（全身，頭汗，手足心汗，心汗，半身汗）：
耳（鳴，聾，癢，痛，左，右）：
目（紅，腫，痛，青，黃，血絲，瘀斑，黑點，干澀，昏花，眩暈，流淚，左，右，眼下顏色）：
口（口干、渴否？口苦？口膩？口甜？有無泛酸？有無異味？潰瘍否？腫痛否？睡時是否流口水？）：
嘔吐（有，無，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，嘔吐為未消化食物？酸水，干嘔而不吐）：
鼻（不通，流涕，左孔，右孔）：
咽（干，痛，癢，吞咽困難）：
胸（滿，悶，脹，痛，熱，涼）：
乳（脹，痛，增生，腫塊，左，右）：
脅（脹，痛，熱，涼，左，右）：
腹（腫，脹，痛，滿，硬，涼，熱，喜按，拒按，喜冷，喜熱，有無膨隆，腹部有無靜脈曲張，有無腸鳴音）：
外陰（腫，脹，痛，熱，涼，如燒，墜脹，攣縮）：
心（煩，悸，慌，緊，痛，涼，熱，跳快） ：
心下（滿，堵，脹，燒）：
胃（脹，痛，滿，酸，涼，熱，疼痛性質(zhì)）：
頭（痛，暈，麻，木，昏，沉重，在頭頂，兩太陽穴，后枕部，前額部，全頭）： 項（僵，痛，酸，重，脹）：
肩（痛，凝，酸，麻，脹，涼，熱，左，右）：
臂（痛，涼，熱，酸，麻，左，右）：
手（涼，熱，干燥，出汗，麻，抖，左，右）：
背（痛，酸，重，麻，脹，涼，熱，左，右）：
腰（酸，重，痛，麻，涼，熱，脹，左，右，中間）：
腿（痛，酸，重，麻，木，腫，脹，涼，熱，僵，軟，左，右，內(nèi)，外）：
膝（痛，腫，脹，酸，麻，涼，熱，軟，骨痛，左，右）：
足（痛，麻，脹，涼，熱，，左，右）：
足跟（痛，涼，熱，麻，脹，左，右）：
足趾（麻，痛，脹，涼，熱，左，右，部位）：
3、請選擇與下列項目對應(yīng)的身體狀況——
飲（多，少，喜涼，喜熱，喜溫，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：
食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油膩，厭油膩）：
睡眠（多，少，平時是否易困倦？是否失眠？多夢？不易入睡？或睡后易醒？時時驚醒？醒后入睡是否容易或困難？）：
大便（次數(shù)，干，濕，粘，膩，便秘，失禁，顏色，溏瀉，是否成形？解時肛門有無灼熱？有無不消化食物？有無蟲卵？有無膿血？是否感覺總欲大便，但便出不爽？）：
小便（次數(shù)，量多，少，不暢，不禁，顏色，頻數(shù)，有無血尿？有無渾濁？有無灼熱感？小便時有無疼痛？通暢否？氣味有無異常？尿后遺瀝不盡？夜尿繁多？）：
房事： （有無 多少 陽亢 陽痿 早泄 手淫 曾墮胎）
皮膚情況（有無斑疹，斑疹顏色？皮膚顏色？有無腫脹，腫塊？質(zhì)地，瘡癤，局部顏色，癢否？痛否？膚溫？冷？）：
月經(jīng)（周期，多，少，提前，延期，深紅，黯暗，鮮紅，淡紅，濃稠，清稀，有無血塊？有無痛經(jīng)？）：
白帶（有，無，多，少，白，黃，赤，腥，臭）：
胎產(chǎn)情況（有無經(jīng)歷胎產(chǎn)？孕幾產(chǎn)幾？有無流產(chǎn)史？）：
4、請回答身體有如下哪些癥狀
（發(fā)熱，出汗，怕冷，怕風(fēng)，怕熱，哮，喘，咳，氣短，有痰，打嗝，嘔逆，惡心，腹瀉，便血，尿血，吐血，鼻血，牙齦出血，心煩，易恐，肢體震顫，肢體僵硬，乏力倦怠，頭重腳輕，少氣懶言，嗜臥，不喜臥，半身不遂，時冷時熱，長期低燒，淋巴節(jié)腫大，胸骨刺痛，站立覺累，靜脈曲張，骨發(fā)空，骨發(fā)熱，夢遺，早泄，陽痿，不孕）
5、七情何者為重（喜悅，憤怒，憂郁，思慮，悲傷，恐懼，驚悸）
6、過去曾服過的藥物及療效。
7、體溫 呼吸 心率 血壓 8、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查情況（血常規(guī)，大小便，肝腎功能，x片檢查，b超，內(nèi)窺鏡檢，CT，核磁）：
