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目前，應對糖尿病恰當的選擇：以適度醫療的理念關注和把握個體化的綜合治療。
作者：山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任醫師 王建華
來源：醫學界內分泌頻道
對于所有疾病，尤其是內分泌疾病，大家都有這樣的體會：如果治療不到位、不充分，很難取得理想的效果；但如果治療過度，則往往適得其反，甚至給病人造成新的傷害。造成過度治療的原因是什么？如何才能避免矯枉過正，使治療恰到好處，這里面涉及很多方面的問題，如科學認知、衛生經濟、教育管理等等，但最主要還是認知問題，下面，筆者就從認知的角度談談糖尿病的“適度治療”問題。
何謂“糖尿病的適度治療”？
糖尿病的適度醫療主要體現在控制目標的適度和治療措施（主要指藥物使用）的適度兩個方面。所謂控制目標適度，就是在最新診療指南的框架之下，根據患者的具體情況，在充分權衡獲益與風險的基礎上，制定最適合患者的個體化控制目標；所謂治療措施適度，就是在治療時機、方案選擇、劑量確定、療程長短、藥物耐受性、價效比等方面都掌握得恰到好處，在確保安全的前提下獲得最佳的療效，使治療最優化。
糖尿病治療不足體現在哪些方面？
與“過度治療”相對的另一個極端則是“治療不足”，就糖尿病而言，治療不足主要表現在以下幾個方面：
基礎治療不足。飲食控制與運動鍛煉是糖尿病治療的基礎，基礎打不好，藥物再好，療效也會大打折扣，而且很容易陷入藥量越用越大的惡性循環。
降糖藥當用不用或偷工減料。有些糖尿病人因噎廢食--由于擔心藥物對肝腎有損害或形成藥物（主要指胰島素）依賴，藥物當用不用或偷工減料，任由血糖長期居高不下。殊不知，與藥物副作用相比，高血糖的危害有過之而無不及。
只管用藥，不問達標。俗話說，沒有規矩，不成方圓。對任何治療都要講究控制達標，否則就失去了治療的意義。治不達標，形同未治。
見好就收，隨意停藥。糖尿病的病因未明，至今尚不能根治，需要終身治療。雖然早期強化治療可使部分病人獲得一段不需用藥的“蜜月期”，但這段時間畢竟是有限的，對絕大多數患者而言，終生治療將不可避免。
只管控糖，不顧其它。糖尿病慢性并發癥的發生是多重心血管危險因素長期累積的結果，而不僅僅是高血糖。因此，糖尿病人如果只控制血糖，而不全面控制心血管危險因素（如血壓、血脂、肥胖、吸煙等），那么，就很難達到預防控制并發癥的目的。
如何落實“糖尿病適度治療”？
避免生搬硬套指南，力戒控制目標“一刀切”
對于指南不可生搬硬套，而是要結合臨床實際，靈活運用。2012年美國糖尿病學會/歐洲糖尿病研究協會（ADA/EASD）糖尿病指南規定的降糖目標值是：糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7％，空腹血糖＜7.2 mmol/L，餐后血糖＜10 mmol/L。同時，又針對不同人群做了個體化的靈活調整：病史短、預期壽命長、無明顯心血管病者HbA1c可為6.0～6.5％，但有嚴重低血糖發作史、病史較長、年齡較大同時合并心血管病者HbA1c目標值為7.5～8.0％，甚至更寬松。新指南強調降糖目標值個體化，這也充分體現了以人為本的最新循證醫學研究成果。
遵循“循證醫學”證據，不過分迷信個人“經驗”與“推理”
循證醫學是基于大量客觀證據和事實得出的結論，而傳統的經驗醫學靠的是個人有限的經驗和想當然的推理，兩相比較，顯然前者更加科學、可信。以糖尿病治療為例：糖尿病是以高血糖為特征的代謝性疾病，從理論上講，如果能把血糖嚴格控制在正常范圍就一定能夠有效預防與糖尿病相關的各種并發癥，這種推測看上去不無道理，而且被國外的一些大型臨床研究（如UKPDS）所證實。長期以來，我們對強化降糖的效果篤信不疑，并想當然地認為它適合于所有的糖尿病患者，但事實并非如此。著名的ACCORD證實：對于老年或是合并心血管疾病的糖尿病患者，強化降糖治療弊大于利，因其會增加患者的全因死亡率。對這類人群血糖控制不宜過嚴，否則就屬于不恰當地過度治療。由此可知，一味地依賴經驗和推理，并不總能保證我們做出正確的治療抉擇。
做好病情評估，量身定制治療方案
糖尿病人個體化治療方案的制定應基于對患者病情的全面了解與科學評估。評估內容主要包括：（1）患者血糖控制情況以及胰島功能狀況；（2）患者是否存在高血壓、高血脂、高尿酸、肥胖、吸煙等心血管危險因素？（3）是否合并糖尿病眼底病變、 糖尿病腎病、心腦血管疾病、下肢血管病變以及肝腎功能異常？（4）患者年齡、病程、意識狀況、生活自理能力、經濟條件如何？（5）患者的自我管理水平及治療依從性如何？。通過對以上幾個方面的綜合評估，在充分權衡低血糖風險與高血糖危害的基礎上，根據最大獲益原則，為患者量身定制個體化的控制目標和治療方案。
準確把握適度醫療原則
不是所有患者都適合強化治療，只有符合適應癥的患者才能從強化治療中獲益，盲目地強化治療弊多利少。在臨床工作中，要避免兩個極端，按照個體化的原則，采取最恰當的措施，進行適度的治療。
避免諱疾忌醫，切忌因噎廢食
治療需要權衡效益與風險，講究的是恰到好處。過度治療固然有害，治療不足也不足取，糖尿病治療要避免從一個極端走向另一個極端。有些糖尿病人就是因為對藥物副作用過于擔心而拒不用藥，血糖長期得不到控制，結果導致提早出現并發癥而致殘、致死。
加強病情監測，及時調整用藥
血糖受多種因素的影響而變化，治療也不能一成不變，這就需要加強病情監測，及時做出調整。例如，初發患者或處于感染等應激狀態的患者，在病情得到控制，誘因去除之后，所需用藥量隨之減少，如不及時減藥，很可能因治療過度而發生低血糖。
結語：糖尿病涉及人數眾多、危害嚴重、花費巨大、需要終身治療，在應對糖尿病這一世紀難題的挑戰過程中，我們期望以最小的代價獲取最大的收益，以適度醫療的理念關注和把握個體化的綜合治療原則是目前的恰當選擇。
