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作者：放羊的星星

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

根據(jù) ATACH-II 研究結(jié)果顯示，對(duì)伴有較高收縮壓的腦出血（ICH）患者進(jìn)行強(qiáng)化且快速的降壓（目標(biāo)收縮壓[SBP]110～139mmHg）的效果不優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)降壓（SBP140～179mmHg）。該研究是由美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)學(xué)者 Adnan Qureshi 在 2016 歐洲卒中組織大會(huì)（ESOC）上報(bào)道，并于 6 月 8 日 在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表。

與 INTERACT2 研究不同

2015 年 2 月，發(fā)表在《Neurology》的第二次腦出血急性期的強(qiáng)化降壓治療試驗(yàn)（INTERACT2）證明了早期強(qiáng)化降壓（SBP＜140mmHg）在致死率及嚴(yán)重不良反應(yīng)方面的安全性。

初看起來(lái)， ATACH-II 研究似乎與 INTERACT2 研究結(jié)果相矛盾，但作者 Qureshi 指出這兩項(xiàng)研究存在許多的不同點(diǎn)。“INTERACT2 研究中患者降壓幅度中等，而 ATACH-II 研究中強(qiáng)化降壓治療組患者降壓幅度更大，且更快速”。

從這一結(jié)果來(lái)說(shuō)，極度強(qiáng)化和快速降壓治療可能不是一個(gè)好方法。但兩項(xiàng)研究均表明，適度的降壓治療（大約降至140mmHg）可使患者獲益，且應(yīng)該成為標(biāo)準(zhǔn)化的治療。

研究方法及結(jié)果

ATACH-II 研究納入了發(fā)病 4.5 小時(shí)以?xún)?nèi)的 ICH 患者，Glasgow 昏迷量表評(píng)分 >5 分，血腫體積 <60ml，基線收縮壓>180mmHg。患者均采用靜脈尼卡地平進(jìn)行降壓治療，隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)治療組（SBP 140~179mmHg）以及強(qiáng)化治療組（SBP 110~139mmHg）。

該研究計(jì)劃納入1280 例患者，但在入組了 1000 例患者時(shí)就因終點(diǎn)分析無(wú)獲益而提前終止。強(qiáng)化降壓治療組患者在隨機(jī)化的 24 小時(shí)內(nèi)降壓幅度大于標(biāo)準(zhǔn)治療組。

該研究主要終點(diǎn)為 90 天時(shí)死亡或殘疾（改良 Rakin 量表評(píng)分為 4~6 分）患者的比例。結(jié)果顯示強(qiáng)化降壓治療組患者達(dá)到主要終點(diǎn)比例是38.7%，標(biāo)準(zhǔn)治療組為37.7%，兩組患者之間無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)圖1）。

（圖1 標(biāo)準(zhǔn)治療組和強(qiáng)化治療組患者90天時(shí)改良Rankin量表評(píng)分分布情況，兩組之間無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異）

盡管如此，強(qiáng)化降壓治療卻可以減少患者的血腫擴(kuò)大：強(qiáng)化降壓治療組血腫擴(kuò)大的比例為 18.9%，而標(biāo)準(zhǔn)治療組患者為 24.4%。

在安全性方面，強(qiáng)化降壓治療組患者 72 小時(shí)內(nèi)治療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率為 1.6%，而標(biāo)準(zhǔn)治療組為 1.2%，無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但強(qiáng)化治療組患者治療 90 天內(nèi)嚴(yán)重不良事件發(fā)生率相較標(biāo)準(zhǔn)治療組有臨界意義的升高（25.6% vs 20%，p=0.05）

INTERACT-II 研究的研究者悉尼大學(xué)學(xué)者 Craig Anderson 教授對(duì)此研究評(píng)論稱(chēng)“設(shè)計(jì)良好，且擴(kuò)展了我們目前已有的知識(shí)”。

Anderson教授指出在 ATACH-II 研究的強(qiáng)化降壓治療組中有兩個(gè)亞組：一個(gè)是降壓至 120mmHg 以下的“極度強(qiáng)化治療組”，一個(gè)是降至 140mmHg 的“強(qiáng)化治療組”。研究結(jié)果表明，極度強(qiáng)化治療與強(qiáng)化治療相比，并沒(méi)有額外的獲益。

他補(bǔ)充道，這兩項(xiàng)研究一起表明了降壓至 140mmHg 是最可能使患者獲益的降壓目標(biāo)值。因此，ATACH-II 研究的結(jié)果并不能對(duì)目前指南的推薦產(chǎn)生影響。他指出，對(duì)現(xiàn)有研究的 meta 分析將會(huì)對(duì)降壓治療和時(shí)間和幅度提供更可靠的數(shù)據(jù)。

更加審慎地對(duì)待研究結(jié)果

參加此次會(huì)議的其他專(zhuān)家則更加慎重，他們表示，ATACH-II 研究的結(jié)果可能導(dǎo)致對(duì) ICH 降壓治療獲益的重新思考。

格拉斯哥大學(xué)學(xué)者 Kennedy Lees 教授說(shuō)，ATACH-II 研究的結(jié)果“暗中破壞了我們對(duì) INTERACT2 研究中降壓治療獲益的信心”。他補(bǔ)充說(shuō)，ATACH-II 研究主要終點(diǎn)顯示無(wú)顯著獲益，但次要終點(diǎn)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；我們需要考慮其真實(shí)性問(wèn)題，因?yàn)槠鋵?shí)際沒(méi)有顯示強(qiáng)化降壓治療在急性期的任何獲益。

荷蘭學(xué)者 Yvo Roos 教授表示，其并不確信 ICH 降壓治療的獲益，他說(shuō)，“在 INTERACT2 研究中，需要治療 34 個(gè)患者才能預(yù)防一次較差的預(yù)后，這一效應(yīng)并不顯著。因此，我對(duì) ATACH-II 研究的結(jié)果并不感到意外”。

他補(bǔ)充說(shuō)，“在我們醫(yī)院里，在 ICH 急性期并不進(jìn)行降壓治療。ICH 患者通常收入卒中治療單元接受卒中專(zhuān)家的治療，這比降壓治療更重要”。

因此，腦出血急性期的控制降壓速度和幅度應(yīng)采取更為謹(jǐn)慎的態(tài)度。

參考文獻(xiàn)：

NEJM:Intensive Blood-Pressure Lowering inPatients with Acute Cerebral Hemorrhage

http://www.medscape.com/viewarticle/864565