高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素。我國高血壓患病率一直呈明顯上升趨勢[1]。近年來高血壓發病逐漸年輕化，中青年已成為高血壓發病的一個獨特的群體。高血壓不再是老年人的“專利”！今年10月，隨著以中青年高血壓患者為關注對象，全世界范圍內首部針對中青年血壓管理的共識性文件《中國中青年高血壓管理共識》[2]（以下簡稱《共識》）在《IntJClinPract》正式發布，使中青年高血壓患者的診治掀開了新的一頁。
《共識》一經頒布便引起醫界同仁和社會各界廣泛關注。茲結合《共識》及近年來文獻，談談中青年高血壓臨床特點與治療策略。
一、中青年是一個獨特的群體。
《共識》所指中青年發病人群是指≥18歲至＜65歲患者。中青年人是社會的“中堅力量”，比老年群體承擔著更大的就業、生活和家庭壓力，更易處于緊張焦慮狀態。作息不規律、吸煙、飲酒、久坐缺乏運動等不良生活習慣，在中青年人群中存在比較普遍。中青年人群超重、肥胖、患糖尿病等代謝綜合征的比例高于老年人。與老年高血壓相比，中青年高血壓的發病機制、臨床表現等具有特殊性。因此，中青年高血壓的臨床評估和治療策略與老年患者不同。
二、中青年高血壓發病機制及病理生理改變
中青年人群需要面對較大的生活、工作壓力，情緒也常處于緊張狀態，再加上不規則的睡眠和飲食，易導致交感神經系統處于異常興奮狀態，而交感神經活動的頻繁增加，可直接通過血管收縮、血管緊張度增加導致血壓升高，另外還可刺激兒茶酚胺、去甲腎上腺素和腎上腺素的分泌增加，進一步地導致血壓持續升高。交感神經過度興奮是其有別于老年高血壓的重要的病理生理學改變；中青年高血壓以舒張壓升高為主，可能由于中青年人群動脈彈性尚好，可緩解動脈壁壓力，故收縮壓升高不明顯；而外周阻力未減輕，使舒張壓升高明顯，常表現為單純舒張期高血壓（IDH）或混合性高血壓（SDH）。中青年高血壓患者的腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）活性明顯增高，不同年齡原發性高血壓患者RAAS的整體活性狀態不同，患者越年輕，RAAS活性越高。從而為臨床選擇用藥提供了理論指導。
三、中青年高血壓的特點[2,3]
中青年高血壓患者常常具有以下臨床特點：1.缺乏典型癥狀；2.多數為輕度高血壓，常無明顯臨床癥狀，體檢發現高血壓者比例高，臨界高血壓或一級高血壓常見。3.舒張壓升高常見；4.超重/肥胖、合并代謝異常比例高；5.家庭血壓監測比例低；6.據調查顯示其知曉率、治療率和控制率比老年高血壓更低；7.治療依從性差、血壓控制率低，留存隱患多。一項流行病學調查發現，高達80%的中青年高血壓患者已發生亞臨床靶器官損害：其中左心室肥厚（LVH）、頸動脈斑塊、頸動脈內中膜厚度（IMT）增厚和微量白蛋白尿的患病率分別達到37.7%、38.2%、35.4%和33.7%。
四、中青年高血壓治療策略
《共識》針對中青年降壓目標、特定人群治療、血壓波動、多重用藥等方面均作了詳細闡述。讓我們來看一下，中青年高血壓的藥物治療與老年有何不同。
先來看看《共識》給出的七大推薦意見[2]
1.鼓勵應用家庭血壓監測、動態血壓監測等“診室外”血壓測量手段，用于高血壓的診斷。
2.應積極篩查心血管疾病危險因素，并進行心血管綜合風險的評估和分層。
3.一般高血壓患者，常規推薦目標<140/90mmHg，能耐受者推薦目標為＜130/80mmHg。對于合并糖尿病或心力衰竭等并發癥的患者，應按照相關指南進行個體化血壓管理，推薦治療目標為＜130/80mmHg。
4.提倡積極的生活方式干預作為高血壓管理的有效手段。
5.無心血管并發癥的高血壓患者，常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥。由于交感神經系統和腎素-血管緊張素系統（RAS）過度激活在中青年高血壓患者中更為常見，因此，β受體阻滯劑和RAS抑制劑（ACEI/ARB）可有效降低這些患者的血壓（尤其是舒張壓），應作為首選。其中β受體阻滯劑更適用于伴合并心率增高、冠心病、心衰的患者，而ACEI/ARB更適用合并代謝紊亂或慢性腎臟病的患者。此外，ACEI/ARB也被推薦用于冠心病或心衰患者（與β受體阻滯劑的優先級相同）。
6.對2級或3級高血壓患者，以及合并多種心血管疾病危險因素的高危患者，或單藥治療無效的患者，可啟動聯合治療。推薦ACEI/ARB與二氫吡啶CCB或噻嗪類利尿劑聯合使用，也可以采用β受體阻滯劑與CCB或利尿劑聯合;對于舒張壓和心率均升高的患者，可以選擇β受體阻滯劑與ACEI/ARB聯用。不推薦ACEI與ARB的組合。
7.對伴發危險因素的高血壓患者應采取積極、綜合的預防和治療策略。
可以看出對于中青年高血壓的管理，健康的生活方式是干預中青年高血壓的基礎。戒煙限酒、減少鈉鹽攝入、加強鍛煉、控制體重都有利于降低血壓。藥物應該立足機制優化治療，兼顧個體化治療策略。雖然交感神經興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）活性升高是中青年高血壓的兩個重要特點；β受體阻滯劑和RAS抑制劑為首選。但《共識》同時指出：臨床常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥。提示中青年高血壓復雜性和治療的特殊性。其可能機制是隨年齡增加，交感神經緊張性及體內代謝水平降低，腎小球球旁細胞合成和分泌功能減弱，腎素分泌量也隨之減少，因此RAAS的整體活性降低。除此之外，RAAS還與高血壓靶器官損害的發生直接相關。因此，臨床必需選擇其它抗高血壓藥物，才能獲得療效。有鑒于此，臨床醫生應該注意以下五個方面：
1.干預無效，盡早治療。《共識》認為1級高血壓在數周生活方式干預下血壓仍不達標時刻考慮藥物治療。而2級或3級高血壓、心血管疾病風險高危、或者已經合并心血管疾病的患者，應在生活方式干預的同時應考慮聯合藥物治療。
2.針對機制，選擇用藥。《共識》特別指出β受體阻滯劑是一類異質性較大藥物，不同選擇性、溶解性和有無內源性擬交感活性的β受體阻滯劑，具有不同的藥代動力學特征和臨床作用。一般認為，以美托洛爾為代表的具有較高β1選擇性、良好脂溶性、以及無內源性擬交感活性的β受體阻滯劑更適合高血壓治療。我國目前臨床常用口服β受體阻滯劑包括美托洛爾（平片、緩釋片）、比索洛爾、卡維地洛及阿羅洛爾[5]。應關注β受體阻滯劑與其他藥物的相互作用。
3.聯合用藥，強效達標。在聯合用藥方面，《共識》認為2級或3級高血壓可選擇初始兩藥聯合，優選的方案包括：ACEI/ARB或β受體阻滯劑+CCB/噻嗪類利尿劑，或者ACEI/ARB+β受體阻滯劑（優先推薦單片復方制劑）；若兩藥聯合仍不達標，可選擇三藥聯合：ACEI/ARB+CCB+噻嗪類利尿劑、ACEI/ARB+β受體阻滯劑+CCB或ACEI/ARB+β受體阻滯劑+噻嗪類利尿劑。
4.規范用藥，維持治療。中青年患者用藥時應遵循醫囑，注重規范性和依從性，不可隨意停藥。以防止血壓波動，病情出現反復，導致不良事件發生。
5.提高患者依從性，推薦單片復方制劑和移動網絡干預。減少所服藥物種類和次數，給予患者單片足劑量的藥物治療，（《共識》優先推薦單片復方制劑）有助于改善患者依從性并獲得持久的降壓效果[5]。近年來，運用移動網絡干預對社區中青年高血壓管理研究方興未艾，運用移動網絡信息化形成醫患互動，更易被中青年患者接受[6]，初步研究顯示可以提高患者的服藥依從性,有利于社區高血壓管理的控制以及達到理想的降壓效果,值得進行推廣應用。
五、總結
我國中青年高血壓治療形勢嚴峻，對于中青年高血壓的管理，健康的生活方式是干預中青年高血壓的基礎，積極、合理應用降壓藥物是控制中青年高血壓的關鍵。藥物應該立足機制優化治療，兼顧個體化治療策略。ARB阻斷RAAS完全，在穩定降壓、靶器官保護方面表現優秀，可為中青年高血壓患者帶來最大獲益。臨床治療需綜合管理，包括積極改善生活方式，及時、合理應用降壓藥，并注重服藥依從性，推薦單片復方制劑和推廣運用移動網絡干預對社區中青年高血壓管理經驗。
參考文獻
[1]陳偉偉,高潤霖,劉力生,等.《中國心血管病報告2015》概要.中國循環雜志,2015,3(7):617-622.
[2]JingLiu,XinzhengLu，LuyuanChen，etal.Expertconsensusonthemanagementofhypertensionintheyoungandmiddle-agedChinesepopulation.IntJClinPract.2019;00:e13426.
[3]劉文瀾.中青年高血壓的特點及防治.吉林醫學,2012,33(21):4643-4644.
[4]霍勇.重視我國中青年高血壓患者的管理.中華高血壓雜志,2016(4):320-323.
[5]中國老年學和老年醫學學會心血管病分會，中國高血壓聯盟.β受體阻滯劑治療高血壓的臨床應用建議.中華心血管病雜志,2019,47(6):443-446.
[6]凌浩青，方麗，陳永群.基于移動網絡干預對社區中青年高血壓患者管理的研究.中國社會醫學雜志，2015,32（5）:390-393.
