作者：廣東省藥學會 深圳市第二人民醫院 彭菲
痛風是一種古老的疾病。在過去，痛風多發生在生活富足、衣食無憂的達官貴人身上，它被賦予了一個好聽的名字——“帝王病”。在現代社會，隨著生活水平的提高，餐桌上的食物日益豐盛，不得不注意到一個事實，近年痛風發病率迅猛增加。
提起痛風，自然就會想到高尿酸，由于高尿酸血癥僅10%左右發展為痛風，多數人不會出現“疼得要命”的現象，并不知道自己患有高尿酸血癥。這些終身不發作痛風癥狀的疾病稱為無癥狀性高尿酸血癥。
但是
無癥狀不等于無危害。血尿酸升高不但可引起痛風性關節炎，還可致痛風性腎病、尿酸結石甚至尿毒癥；加重動脈粥樣硬化、高血壓、冠心病；誘發或加重糖尿病。繼高血糖、高血壓、高血脂“三高”之后，“第四高”——高尿酸當仁不讓成為危害健康的最常見疾病之一。有些人即便知道自己血尿酸高，但由于沒有癥狀，也就不予理睬。所以，無癥狀性高尿酸血癥在體內潛伏下了“禍根”。
高尿酸血癥是什么？
血中的尿酸值>420μmol/L（男性）或>360μmol/L（女性）就是高尿酸血癥。血尿酸超過420μmol/L，可引起尿酸鹽結晶析出，沉積在關節腔和其他組織中引發痛風等高尿酸相關性疾病。
高尿酸血癥患者都必須進行生活方式的干預嗎？
高尿酸血癥/痛風一經確診，應立即進行生活方式干預。包括忌酒、飲食控制、多飲水、減重等。
何時啟動藥物治療？
對血液尿酸水平超過540μmol/L者，無論多么“健康”，都應立即用降尿酸藥物；如果合并心腦血管疾病或糖脂代謝異常，420μmol/L就是啟動藥物治療的切點。
血尿酸降到多少比較理想？
通常建議將高尿酸血癥患者的血尿酸水平控制在360μmol/L以內，達標后仍需繼續用藥6個月。
對于已出現明顯痛風癥狀的患者，尿酸水平應穩定在300μmol/L以內，達標后維持用藥1年，可明顯降低痛風發作。
降尿酸藥物有哪些？
引起高尿酸血癥的兩大主因分別是：尿酸生成過多和尿酸排出不暢。病因不同，治療策略也不盡相同。
1. 抑制尿酸合成藥
代表藥物：別嘌呤醇、非布司他
(1) 別嘌呤醇——阻止尿酸合成的經典藥物，歷史悠久、療效確切，是目前國際指南推薦用于高尿酸血癥治療的首選藥物。
但是，別嘌呤醇存在誘發嚴重超敏反應的藥物不良反應，在包括漢族人在內的亞裔人群中比例升高。研究發現，這與亞裔人群攜帶一種叫做“HLA-B*5801”易感基因的比例較白種人明顯偏高有關。
為了降低不良反應風險，使用別嘌呤醇時應從小劑量起始、逐漸加量，成人初始劑量每次50mg，每日2~3次，未達標者，遞增50~100mg，日最大劑量600mg。條件許可的話，推薦在用藥前進行易感基因檢測，結果陽性者禁止使用。
(2) 非布司他——一種新型抑制尿酸合成藥物。研究表明其血尿酸達標率高于別嘌呤醇，安全性優于別嘌呤醇，特別是在腎功能受損的患者中。但其價格昂貴，限制了藥物的普及應用。該藥初始劑量40mg/天，每日1次，2~5周后血尿酸不達標者，增至最大劑量80mg/天。
2. 促尿酸排出藥
代表藥物：苯溴馬隆
在高尿酸血癥的發病機制中，“尿酸生成過多”所占比例并不高，90%以上的患者都存在或輕或重的“尿酸排出不暢”，因此，“促尿酸排出”類藥物具有更廣泛的適用人群，代表藥物為苯溴馬隆。它起效時間短、藥效穩定持久、肝腎代謝負擔小、藥物安全性高，是目前國內降尿酸治療的一線藥物。
確切地說，苯溴馬隆的藥物作用機制并非直接“促排”，而是抑制腎臟從尿液中重回收尿酸，因此并不加重腎臟濾過負擔。
苯溴馬隆成人初始劑量50mg/天，每日1次，早餐后服用。服用該藥后，血液中的尿酸會大量經尿液排出，尿液中的尿酸濃度明顯升高。為預防尿酸在泌尿道結晶沉積形成結石，在用藥過程中需要保證每日飲水量，全天不少于1.5～2升。在開始用藥的前2周可以酌情聯用碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，使尿液pH值控制在6.2～6.9之間，最好能定期測量尿液的酸堿度。
降尿酸治療中可能遇到的問題
1. 有時在治療過程中，關節疼痛反而更明顯了，是不是藥物劑量不夠？
對于平時未進行降尿酸治療的患者，在痛風性關節炎發作時服用降尿酸藥物，有時確實會加重疼痛程度和持續時間。這是因為降尿酸時會首先把沉積在關節中的尿酸鹽晶體分解成更小的晶體，這會導致局部炎癥的加重。此時，患者不要自行調整藥物劑量，而應該咨詢醫生或藥師，一般在急性癥狀緩解后才開始降尿酸治療，并同時服用控制痛風發作的藥物，如秋水仙堿等。
2. 尿酸正常了是不是就可以停用降尿酸藥了？
即使血尿酸正常了，仍需要進行降尿酸治療，因為沉積在組織中的尿酸溶解到血液中仍需時日，因此血尿酸正常并不代表全身的尿酸總量已經減少到正常范圍。
3. 有些藥物對尿酸有影響是不是必須停？
老年患者常伴有心腦疾病，一些利尿劑、阿司匹林等藥物會影響尿酸的排泄，但是否要停用，需結合患者的整體病情，由醫生或藥師給予治療決策。
4. 血尿酸是不是降得越低越好？
高尿酸血癥雖可引起痛風、腎臟、內分泌代謝、心腦血管等系統疾病，但對神經退行性疾病如阿爾茨海默病和帕金森病等疾病有保護作用，所以不建議尿酸降到180μmol/L以下。
5. 服用降尿酸治療后多長時間復查一次尿酸？
初始降尿酸的時候，建議2～4周檢測一次血尿酸，并根據血尿酸值調整藥物，血尿酸控制平穩后，可以延長監測時間。
結語
作為來勢洶洶的“三高”之后第四高，高尿酸血癥給人們的健康帶來了嚴重威脅。預防和控制疾病，貴在保持良好的飲食和運動習慣。但如果尿酸已出現明顯增高，特別是對于那些合并“三高”、冠心病、肥胖等疾病，或存在煙酒嗜好的“高危人群”，一旦血尿酸水平超標，就應接受正確規范的治療，合理使用降尿酸藥物，遠離高尿酸和痛風病。
