《內經》臨證發微（一）
作者：王慶其
關鍵詞：《內經》 臨床 醫案
消渴，治之以蘭
《素問·奇病論》：“帝曰：有病口甘者，病名為何?何以得之?岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴，治之以蘭，除陳氣也。”經文提示以下意義：一、脾癉是以口甘為主要特征的病，癉者熱也，脾癉即是脾熱；二、脾癉是由嗜食甘美多肥的食品所引起；三、脾癉可以轉化為消渴，或者說脾癉是消渴之先兆病癥；四、消渴可用佩蘭治療，以祛濁清熱。古之消渴病類似今之糖尿病（當然消渴不完全等同于糠尿病），糖尿病的形成，除與遺傳因素及自身免疫有關外，與長期嗜食甘美肥脂食品有一定關系，而這些食品可令濕濁內生，郁而化熱，故《內經》提出“治之以蘭”。
目前中醫藥治療糖尿病，大多采用清熱潤肺、補氣養陰、清胃瀉火、滋陰補腎、活血化瘀等方法，而芳香化濕、淡滲利濕被人們忽略了。誠然，糖尿病辨證屬虛、屬熱者居多，但屬痰濕內盛，濕濁化熱者其實并不少見。據查痰濕內阻型糖尿病，多見于肥胖型非胰島素依賴型糖尿病，此類患者胰島素并不缺乏，而是周圍組織對胰島素的敏感性，反應性降低，血糖利用率減少，此型糖尿病常合并冠心病、高血壓、高脂血癥。實踐證明，經臨床辨證確屬痰濕內阻型者，可采用芳化痰濕之方藥，如蒼術、陳皮、藿香、佩蘭、竹茹、枳實、茯苓、米仁、通草等，不僅對控制血糖，而且對改善肥胖、高脂血癥等有較好療效。
病案舉例：阮××，男，48歲。素體肥胖，體重指數約在28左右，平素身體尚好，偶有血壓偏高，用藥后即緩解，未能堅持服藥，近單位體檢發現，膽固醇7.8mmol／L，甘油三脂2.1mmol／L，空腹血糖8.1mmol／L。家族中其母有糖尿病史，因長期服用西藥降糖藥，后并發糖尿病性腎病，導致慢性腎功衰竭。故患者情緒較緊張，尤其害怕西藥的副作用。遂來請中醫診治，診其體型肥胖，舌體胖，苔膩，舌邊有齒痕，血壓基本正常，脈濡滑，目前基本無明顯自覺癥狀。辨證屬痰濕之體，治擬芳香化濁，淡滲利濕。藥用蒼術15g，米仁30g，制半夏12g，茯苓15g，藿佩蘭各15g，砂蔻仁各4.5g（包），通草3g，滑石30g，陳皮6g，竹茹6g，枳實9g，車前子30g（包），澤瀉12g，此方加減中曾用黃連、連翹、漢防已、茵陳、葛根等，治療1個月后復查空腹血糖6.8mmol／L，膽固醇6.4mmol／L，甘油三脂1.8mmol／L，還是無自覺癥狀，苔膩明顯改善。繼進1個月后，再次復查空腹血糖、餐后血糖均正常范圍，膽固醇6.5mmol／L，甘油三脂1.6mmol／L。囑注意飲食控制，適當運動，遂停藥，隨訪半年，情況良好。
胃為之市
語出《素問·刺禁論》。胃為水谷之海，主受納、腐熟、消化食物，猶如市場之營運不休。《素問·靈蘭秘典論》云：“胃者，倉廩之官，五味出焉。”胃既為“市”，就必須保持市場營運的每個環節通調，才能生生不息。《醫學入門》云：“胃司納食，主乎通降”。類似記載有葉天士“胃宜降則和”，王孟英之“胃以通降為用”，等。大凡胃之病理，無非通降失調而已，胃不通則氣不運，或脹、或痛、或痞、或滿，諸癥蜂起；胃不降則胃氣逆，或嘔、或吐、或噦、或噫，諸癥叢生。歷來治胃病者，方法雖多，總以通降胃氣為不二法門。胃寒者，溫而通之；胃熱者，清而通之；胃燥者，潤而通之；胃濕者，燥而通之；胃氣虛者，補而通之；氣滯者，調氣而通之；氣逆者，降逆而通之；氣陷者，補氣升陷兼以通降之，不一而足。
近年治胃食管返流病甚多，患者常主訴胸中疼痛、燒灼感，以飯后1小時為甚，常伴噯氣、泛酸、痞滿、隱痛等，有的還表現為咽部如有物堵，吐之不出，吞之不下，進食無妨，夜間有因泛酸入氣管出現咳嗽等。病情頑固，易反復發作。現代醫學認為，由食管下端括約肌功能失調，或幽門括約肌的關閉功能不全，胃和十二指腸內容物返流入食管，引起胃、食管炎性改變，繼而發生功能障礙。治療通過促動力藥物、抑酸藥物、粘膜保護劑的使用，有一定療效。但往往病情遷延，易于反復。《內經》云“胃為之市”。今因胃氣升降失調，胃氣上逆，氣機阻滯，不通則痛，不降而吞酸噯氣，治宜辛開苦降，取半夏瀉心湯、旋覆代赭湯、丁香柿蒂湯諸方化裁，往往得心應手。
病案舉例：張×，男，48歲。近4個月來，每于進食后1小時半左右，中上腹痞滿隱痛，胸口有燒灼感，彎腰，頭低位仰臥時，癥情加重，伴有噯氣、泛酸，食欲尚好，就是不敢多食，食多必作。外院胃鏡示：返流性胃炎，活動（++），伴粘膜糜爛，幽門螺旋桿菌（＋）：查患者素喜甜食及醋等，凡食必加重。察舌質偏紅，苔薄黃，脈弦滑。此中焦升降失司，胃氣上逆，酸隨氣逆，胃氣不得和降，故中上腹痞脹、隱痛。治宜和胃降逆、理氣制酸。藥用：制半夏12g，川連6g，黃芩12g，炒白術12g，旋覆梗15g，代赭石30g，枳殼12g，木茴香各9g，煅瓦楞30g，延胡索12g，制香附12g，竹茹6g，炮姜4.5g，甘草4.5g，14劑。后癥情明顯緩解。囑其食不必太飽，保持大便通暢，忌食酸、辣、甜食，緩解工作壓力，保持充足睡眠等。再以上方加減調治3個月，諸證消失。停藥3個月后胃鏡復查：慢性淺表性胃炎（＋），幽門螺旋桿菌（-）。期間，偶因飲食不慎而小發，用胃蘇沖劑即平。
婦人之生，有余于氣，不足于血
語出《靈樞·五音五味》。經文揭示了婦人以血為本的生理特性和容易發生氣有余、血不足的病理特點。《婦科玉尺》提出“女子以血為主，男子以精為主”的觀點，后世亦有“女子以肝為先天，男子以腎為先天”之說。現代分子遺傳學認為，男女染色體方面的差別，決定其體質的差異。中醫認為，肝藏血，主疏泄，性喜條達，惡抑郁。肝體陰而用陽，具有貯藏血液和調節血流的功能；肝的疏泄功能對于氣機的調暢具有重要作用。再者氣與血之間關系至密，氣為血帥，氣行則血行，氣止則血瘀。故人之氣血調節與肝的生理功能關系甚大。從臨床實踐看，女性特有心理氣質尤其容易產生肝氣郁滯，進而波及血分，影響血行，血為氣滯，沖任不暢，可發生月經先后無定期、痛經、經行乳房脹痛、閉經、妊娠腹痛、缺乳、不孕癥等；肝郁化火，擾亂沖任血海，迫血妄行，可致月經先期、月經過多、崩漏、胎漏、產后惡露不絕；氣火上炎，可發為經行頭痛、經行吐衄、經行情志異常、乳汁自出；肝郁犯胃，可發生經前嘔吐、妊娠惡阻等等。婦人之經、帶、胎、產過程中，又極易耗血，而致肝血不足。在治療中，疏肝以理氣，養肝以理血，則是婦科常用大法。
病案舉例：劉×，女，34歲。初診：多產體虛，已扎管，經行先后無定，本次遲10日而行，行則量少即止，隔10日又復行。胸悶腹脹，納谷不香，周身骨節酸楚。按脈虛細而弦，舌苔薄白，證屬肝郁脾虛，氣血不調。治療采用理氣解郁，扶土益血法。方藥：當歸9g，川芎4.5g，白芍6g，制香附9g，郁金6g，枳殼4.5g，合歡皮9g，丹參9g，巴戟天9g，焦白術6g，漢防已6g，秦艽9g。
復診：用上方加減法治后，脈象虛細而數，舌質絳而苔薄黃。診后認為多產傷腎，腎水不足，以涵木，肝郁化火，陰虛內熱，乃采用固腎疏肝，養血清熱法。方藥：當歸9g，白芍9g，山萸肉9g，女貞子9g，玄參9g，合歡皮9g，制香附9g，白術6g，陳皮6g，柴胡4.5g，青蒿6g。服藥后，陰虛火旺的癥狀日減，而經水已調（《朱小南婦科經驗選》）。
按：月經不定期，病因不一，但以肝郁的因素占多數。女子以肝為先天，婦人氣常有余而血不足。本例肝郁而影響氣血運行，治用香附、郁金、合歡皮以疏肝理氣；歸、芎、丹參調經養血；更用白術健脾，防已、秦艽疏通經絡，活絡筋骨；又因肝血虛虧，腎水不足不能涵木，再以調肝柔肝，補腎育陰諸藥，標本兼治，經水得調。
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