方劑是中醫學的核心、靈魂，是中醫治病的主要手段。古今創制和流傳于世的方劑，多達十余萬首，其中成就最高的，當屬經方。經方主要見載于《傷寒論》與《金匱要略》，共200多首，為張仲景所用，但并非仲景所獨創，其淵源來自于《漢書·藝文志》中“經方十一家”的《湯液經法》，從學術體系的歸屬來看，不屬于《黃帝內經》系統，而屬于《神農本草經》一脈。這一批經方，凝聚的是幾百年甚至更長時間內眾多醫家集體創造的成果，經過了千錘百煉的臨床實踐的檢驗，故療效一般超過后世的時方。然而這并不意味著經方的出現，即終結了后世名方的再創造，也不意味著張仲景對經方的使用，已經到了爐火純青、不可逾越的地步。筆者40年前學醫時，業師教我讀的第一本醫書即《傷寒論》，出師時，業師又諄諄教誨：“今后臨床看病，凡能用經方治療的，務必使用經方，經方有所不足、有所不備的，則合以時方、配以時方，或改用時方。總之。學習經方，既要執著，又要靈活，一切以療效為標準”。幾十年來，我始終信守這個原則，臨床治病，以經方為主，不排斥時方，以病證的需要而決定取舍。今就經方合經方、經方合時方、經方配時方等經方組合諸問題，舉例談談自己的粗淺體會，不當之處，請各位批評指正。
一、經 方 合 經 方
1、麻黃附子細辛湯合苦酒湯治療急性喉炎
驗案舉隅--1：
陶某，48歲，長沙市人，機關干部，2006年11月15日初診。
患者于一周前出差回來，路上感受風寒，出現聲音嘶啞。西醫某醫院檢查，咽喉充血，喉頭高度水腫，開始用大量抗生素，后來用激素治療，漸至不能發聲。察之面色紅潤，體型較胖，咽喉微痛，痰涎壅盛，色白清稀，不咳嗽，口渴，喜熱飲，舌偏紅，舌體胖，舌苔厚膩色白細膩，上有浮黃苔，脈弦緊，自訴屬于陰虛火體，經常咽喉疼痛，大便干結，有慢性咽喉炎病史。此為寒火閉結于咽喉，宜先溫開，處方：
麻黃10克 附子5克 細辛5克 生半夏15克 桔梗15克 甘草15克 射干10克 茯苓15克 威靈仙15克 白芥子10克 石見穿10克訶子10克 金果欖10克 木蝴蝶10克 一劑
上方煎煮時，加陳醋15克、蜂蜜30克，煎15分鐘，取一大碗，再加醋、蜜煎取一碗，兩碗混合后，不分晝夜，多次頻服，每15分鐘服一次，每次服一小口，慢慢咽下。
11月20日二診：服上方一劑后，即能發聲講話，察之舌苔已經褪凈，舌紅，有少許薄黃苔，脈滑口渴，喜冷飲，咽喉疼痛，大便三天未解。當清潤化痰，處方：
桔梗15克 甘草15克 栝蔞皮15克 川貝10克 麥冬10克 金果欖10克 訶子10克 木蝴蝶10克 茯苓15克 七劑
服上方后，咽喉疼痛消失，大便亦通暢，以原方為蜜丸，鞏固療效。
組方解讀：
麻黃附子細辛湯為少陰篇主要方劑之一，原文為“少陰病，始得之二三日，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。”此方證所適合的病機是“表寒實證”，與麻黃湯證所適合的“表實熱證”恰好是一對方。古今醫家用之治療感受外寒之后，大寒客于少陰，導致陽氣郁閉而失音的驗案比比皆是。然而，本案患者素體陰虛火旺，寒閉于外，熱郁于里，造成寒熱錯雜的局面。西醫開始用大量抗生素、后來用大量激素治療，致使陽氣受抑，生濕生痰，寒邪內陷，火郁更深，越治效果越差，乃至于最后完全不能發聲。古人云：“金破不鳴，金實亦不鳴。”寒痰膠結，是本案患者不能發聲的主要原因之一。此時治法，當大力扶陽，溫散寒邪，宣通肺氣，化痰開竅。麻黃附子細辛湯雖能助陽宣肺散寒，然化痰之力不足，故合用半夏苦酒湯、桔梗甘草湯。桔梗甘草湯排膿解毒，消除咽喉部的炎癥有效：半夏苦酒湯則《傷寒論》312條云：“少陰病，咽中傷生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之”，重在化痰。苦酒即醋，方中藥共三味，半夏、醋、雞蛋清。筆者以蜂蜜代替雞蛋清，醋性收斂，蜜性甘潤，兩者同用，酸甘養陰，有利于保護咽喉，又可防止其他藥辛溫發散太過而傷陰。采取頻服、每次一小口的方法，使藥物多次經過咽喉，有局部治療的作用。借張仲景三首經方的大力，溶溫陽、散寒、化痰、宣肺、開竅、養陰于一爐，又加威靈仙、茯苓、白芥子以助半夏化寒痰，并以射干降肺氣，訶子斂肺氣，金果欖、木蝴蝶苦寒利咽，以防溫燥宣泄太過，帶動咽喉中的伏火。患者一天之后即將作重要報告，焦急異常，雖屬火體，亦當急者治標，故勉用剛陽之劑，未料一劑而聲音開，能夠堅持做完長達幾個小時的報告。二診寒痰溫散，已見陰傷火旺之象，轉用鐵笛丸加減，從本論治，取效后，并以蜜丸善后，得以痊愈。
2、烏梅丸合白頭翁湯治療霉菌性陰道炎
驗案舉隅--2：
周某，女，37歲，教師，已婚，生有一男，已六歲，2010年10月21日初診：
自從生小孩以后，月經不調數年，每次月經來，或不暢，或淋漓不止，須拖拉八九天，有少量血塊，顏色暗紅，月經前后陰癢，白帶多，色黃，呈漿糊樣，有異味，納差，失眠，西醫檢查屬于霉菌性陰道炎，用過多種西醫、中藥，效果不顯。察之舌淡紅津多，有齒痕，脈弦細。擬烏梅丸合用白頭翁湯為丸，處方：
烏梅90克 白頭翁60克 秦皮30克 黃柏60 黃連30 干姜15克 川椒15克 桂枝15克 蛇床子15克 茯苓30克 當歸30克 白參30克 苦參30克 白鮮皮30克 五倍子30克 穿山甲30克 蜂房30克 烏梢蛇60克 熊膽5克 一劑，為蜜丸，每次服10克，每天2次，一料大約可以服兩個月
洗劑：苦參60克 川椒15克 川槿皮30克 五倍子60克 白礬30克 蛇床子30克 貫眾30克 百部30克 白鮮皮60克 石榴皮60克 狼毒10克 五劑，每瘙癢時煎洗
2011年1月16日二診：
服上方期間，來過兩次月經，洗劑僅用過一次，白帶顯著減少，瘙癢大為減輕，月經也比原來通暢，顏色鮮紅，經期縮短至五六天，感覺精神、睡眠均有改善，脈舌同前，效方不改，仍然以上方為蜜丸，續服一料
組方解讀：
霉菌性陰道炎屬于婦科頑疾之一，病情纏綿不已，患者苦惱不堪，長期使用抗生素，不僅療效逐步降低，患者體質變差，而且導致菌種紊亂，霉菌滋生，中藥煎劑也鮮有確定的效果。從病機來分析，此病屬于濕熱凝滯于下焦，導致寒熱錯雜、虛實夾雜，治療須兼顧多方面，遣方用藥不易把握尺度。本案選用的主方白頭翁湯，用于治療“熱痢下重”，烏梅丸用于治療“蛔厥”、“久利”，從“方證對應”的角度來看，兩方似乎都與婦科“帶下”渺不相涉，但白頭翁湯證的“熱痢下重”，其病機是肝經濕熱，而霉菌性陰道炎大多數也屬于肝經濕熱，由于病機相同，故白頭翁湯涼肝解毒、清熱燥濕的作用，用治本病可謂切中肯綮。然而，白頭翁湯的藥性一派寒涼，治療急性期有效，用于慢性期無效，也無法防止其再度復發，這是霉菌性陰道炎的病機由于濕熱久纏導致寒熱錯雜、虛實夾雜所決定的。而烏梅丸證恰恰是對付這種復雜病機的一首效方，兩方相合，再加入止癢、攝帶的苦參、白鮮皮、蛇床子、五倍子、烏梢蛇等，制成丸劑緩圖，并輔以外洗藥治標，最終得以痊愈。本案說明：用經方雖力求方證對應，但方證不對應時，方與病機對應，同樣可以有效，這符合異病同治的道理，非如此難以拓展經方的用途。
3、甘草瀉心湯合升麻鱉甲湯治療白塞氏病
驗案舉隅--3：
曾慶，女，42歲，已婚已育，沅江人，干部，1989年4月27日初診。患者口腔潰瘍發作十余年，近年來，陰部搔癢，白帶多而偏黃，某西醫院診斷為白塞氏病。察之眼紅，咽喉紅腫疼痛，舌質紫暗，舌苔黃膩，口腔粘膜及舌邊尖潰瘍約有三、四處，脈滑數，長期大便溏，解之不凈，色黑氣臭，小便黃。此為濕熱火毒彌漫三焦，深入血絡，當清熱、涼血、解毒，內服、外用一起配合。內服藥處以甘草瀉心湯加減：
炙甘草5克 生甘草10克 黃連10克 黃芩10克 炮姜5克 半夏10克 苦參10克 胡黃連10克 當歸10克 訶子10克 玄參15克 玳瑁10克 升麻10克 紫草10克 服10劑
佐以漱口藥方：
蒲黃15克，五倍子10克，煎15分鐘，取汁，兌入人中白10克，每次含漱5分鐘，含漱時仰頭，使藥汁到達咽喉部，每日3、5次。
配以浸洗藥方：
白及30克 白鮮皮30克 苦參15克 白礬10克 鶴虱10克 蛇床子15克 百部30克 川椒10克 五倍子30克
以上藥加1000cc水，煎開10分鐘，濾汁，乘熱坐浴，浸洗陰部，每次半小時左右，日一次。
滴以胡連藥油：
胡黃連1根約5克，麻油30克，將胡連放在麻油中用小火煎枯，去胡連，取油，加少許冰片攪勻，若加少許熊膽更好。每天用藥油滴眼3、4次，也可坐浴浸洗后，涂抹于陰部。
二診，治療10天后，病情大為好轉。初服藥時，腹痛腹瀉，排出大量腥臭黑便，5天后，大便轉正常，人感覺輕松，口瘡、眼紅、陰部潰瘍搔癢均有好轉。原方去胡黃連，3劑藥制為蜜丸，服一月，漱劑、油劑及浸洗劑不變。連續服用3個月后，基本治愈，至今20余年，沒有復發。
組方解讀：
用甘草瀉心湯治療口眼生殖器綜合癥，見載于《金匱要略》第三篇“百合狐惑陰陽毒病”，臨床屢有報道，這個病例也曾用過本方，但療效不顯，很可能是沒有適當加減和運用綜合療法的優勢之故，到找我診治時，病已由氣分開始轉入血分，從舌紫暗即可略見一斑，原方力量已嫌不夠，故合用《金匱要略》同一篇中的升麻鱉甲湯，取其入血分有解毒的作用。該方治療“陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血”。“陰毒之為病，面色青，身痛如被杖，咽喉痛”。主藥升麻輕清升瀉，鱉甲滋陰沉降，當歸和血，甘草解毒，尚有雄黃、蜀椒解毒，合而解毒透邪，為涼血解毒的祖方。后世醫家一般不用雄黃、蜀椒，并以犀角代替鱉甲，與升麻相伍，認為解毒作用更強。如今犀角不可入藥，常規以十倍的水牛角代，我則代之以玳瑁。以玳瑁代替犀角，源于俞根初《通俗傷寒論》中的“玳瑁郁金湯”，治療痰熱蒙蔽心包，此方不用犀角，何秀山為之注解說：玳瑁“瀉熱解毒之功同于犀角”。再加紫草、玄參、胡黃連、生甘草，以加強解毒作用。胡黃連與黃連，均有苦寒清熱燥濕的作用，但黃連入氣分，胡黃連入血分，能解血分之毒。《本草正義》說：“胡連之用，悉與川連同功，惟沉降之性尤速，故清導下焦濕熱，其力愈專，其效較川連為捷”。用胡黃連治療口瘡，出自許公巖先生經驗：“胡連湯治口舌生瘡，因嗜茶酒，積濕較甚，大便干燥不爽者,用胡連12克、當歸10克、甘草12克。胡連服后，里急腹痛甚，故以歸草緩解。”《金匱要略》中治療此病，除了內服甘草瀉心湯之外，尚配合苦參洗，雄黃熏，說明綜合治療的重要性，筆者師其意，在兩方合用，氣血并治的同時，外用藥物，漱、洗、滴、搽一齊上陣，才得以取得療效。
4、柴胡劑合桂枝茯苓丸治療哮喘
驗案舉隅--4：
楊某，女，61歲，干部，2009年6月14日初診：
病人自述患支氣管哮喘30余年，每遇勞累、天氣變化、吹風、受寒、受熱時均易發作，以晚上發作為劇。每發時須端坐呼吸，不能躺臥，伴咳嗽吐痰。近年來，發作頻繁，服氨茶堿和中藥方皆無效，須用西藥噴霧劑始能緩解。察之面色潮紅，呼吸氣粗，胸悶，煩躁，咳嗽痰黃，粘滯于咽喉，為之難受不已，唾出方舒，口渴口苦，小便黃，大便偏干，飲食精神尚可，舌暗紅苔黃膩，脈滑數。處以大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、皂莢丸加減：
柴胡15克 半夏10克 枳實10克 黃芩15克 赤芍10 大棗10克 生姜10克 虎杖30克 龍骨30克 牡蠣30克 茯苓15克 牙皂10克 五劑
2009年6月20日復診：
服藥后，當晚氣喘減輕，未用噴霧劑也能平臥，現活動后仍有些氣喘、咳嗽，有少量痰，口干口苦，納食可，大便通暢，舌暗紅苔薄黃，脈弦數。擬用大小柴胡湯、桂枝茯苓丸加減：
柴胡10克 半夏10克 炙甘草10克 白參10克 枳實15 赤芍10 虎杖15克 黃芩15克 生姜10克 大棗10克 肉桂末3克（沖服） 丹皮10克 桃仁10克 七劑
2009年6月29日三診
哮喘、咳嗽已經基本消失，倦怠、乏力，腰膝酸軟，舌暗紅苔薄白，脈細緩。擬用小柴胡湯、桂枝茯苓丸、參蛤散加減為丸：
柴胡15克 半夏10克 炙甘草10克 赤芍10克 虎杖10克 黃芩10克 枳實10克 丹皮10克 桃仁10克 茯苓15克 肉桂5克 沉香5克 高麗參10克 蛤蚧1對 紫河車10克 牙皂5克 生姜10克大棗10克 五劑為蜜丸，每天二次，每次10克，一料藥大約可以吃兩個月
上方吃了三料約半年后停藥，至今未發作
組方解讀：
我最早見到用大柴胡湯為主治療哮喘，是在經方大師胡希恕的醫案上，當時感到難以理解，一則因為《傷寒論》原文沒有提到此方可以治哮喘，二則因為柴胡的藥性是疏達、提升的，而咳喘一類的病需要沉降，認為藥證不符。本案哮喘，我先后用過定喘丹、小青龍湯、厚樸麻黃湯、射干麻黃湯等麻黃制劑，效果不顯，才最后回想到用柴胡制劑。仔細思考，小柴胡湯證的“胸脅苦滿”、柴胡加龍骨牡蠣湯證的“胸滿煩驚”，與喘滿的病機是相同的，即氣機升降失常，《神農本草經》謂柴胡主“心腹腸胃中結氣”，也早有明訓，畏其升提之性而不敢用于治療哮喘，是沒有讀到《本經》的原文，更沒有理解《傷寒論》制方之妙：乃以柴胡之升達疏暢，與半夏、枳實、芍藥、龍骨、牡蠣之潛降酸收，相互配合，達到調節氣機、治療喘滿的道理。哮喘往往有頑痰阻塞氣道，故患者時有粘痰卡住咽喉，必唾出為快，一診光用大柴胡湯合柴胡加龍骨牡蠣湯，化痰之力尚嫌不足，故更合用《金匱》皂莢丸，力辟頑痰。二診見哮喘趨于平緩，則改用小柴胡湯合桂枝茯苓丸，兼以補虛和活血。三診更合以后世名方參蛤散補腎納氣，制成蜜丸長期服用，標本兼治，得以數年不再發作。大柴胡湯本有大黃，本案以虎杖代替，虎杖于近年來頻繁用于治療急性支氣管炎和肺炎，包松年先生認為：“據現代藥理研究，虎杖可抑制多種細菌，消除炎癥，虎杖甙水解后可生成大黃瀉素，有輕瀉作用；肺與大腸相表里，取其通腑，解除毒素對臟器的影響，腑氣通則肺氣降，毒素除則肺氣寧。虎杖一名清血龍，具有良好的活血作用，‘老慢支’常有肺郁血及肺纖維化形成，虎杖通過其活血作用，可改善肺循環及肺纖維化，促進肺臟功能的恢復。且虎杖有鎮咳功效，可謂一藥多功。”我用虎杖代替大黃的原因，還有一層考慮：大黃必須后下，才有瀉熱通便的作用，煎藥者往往難以精心做到這一點，療效必然打折扣，而虎杖可以同其他藥物同煎，不影響療效，避免了煎藥過程中的麻煩。
5、栝樓薤白半夏湯合苓桂術甘湯、五苓散等治療糖尿病并發癥
驗案舉隅--5：
金某，男，56歲，干部，2009年9月17日初診：
患者有十多年的糖尿病史，近年來檢查有 “糖尿病腎病”、“糖尿病視網膜變性”、“糖尿病酮癥”、“冠心病”、“高血壓病”、“高脂血癥”、“早搏”、“腦梗塞”等，長期靠注射胰島素控制糖尿病，服用常規治療心血管病的藥物。現心悸，胸悶，咳嗽，有痰難以咯出，眼睛朦，視力顯著下降，頭暈，乏力。納可，大便溏瀉，夜尿頻繁，手足發涼，皮膚瘙癢，口不干。察之面色晄白，眼瞼微腫，舌淡紫苔白，脈弦細。擬用栝樓薤白半夏湯、苓桂術甘湯、理中湯、五苓散、桂枝茯苓丸等方加減：
瓜蔞皮15克 薤白10克 法夏10克 茯神30克 桂枝10克 蒼術15克 炙甘草10克 車前子15克 白參10克 丹皮10克 赤芍10克 桃仁10克 澤瀉10克 豬苓10克 干姜5克 七劑
2009年10月5日二診：
上方連服十四劑，感覺頗佳，胸悶、心悸、氣短、咳嗽、腹瀉、夜尿多均有好轉，特別感到眼睛明亮了很多，夜尿仍然頻繁，手足涼、皮膚癢、頭暈乏力未改善，察之面色已有光澤，眼瞼腫消，舌紫苔薄白，脈弦細。擬用上方加減為水丸：
瓜蔞皮10克 薤白10克 法夏10克 茯神30克 肉桂5克 蒼術15克 炙甘草10克 車前子15克 紅參10克 丹皮10克 赤芍10克 桃仁10克 澤瀉10克 豬苓10克 干姜5克 附子10克 鹿茸5克 海馬5克 蟲草花10克 三劑，研末，水泛為丸，每天三次，每次6克
2009年12月25日三診：
患者服上方兩個月，感覺身體狀況改善了許多，各種癥狀均已減輕，脈舌大致如前，繼續吃水丸，以鞏固療效，西藥暫時不減。
組方解讀：
本案屬于糖尿病中晚期，證候繁多，病情復雜。從整體觀察，患者是陽虛有寒，夾有痰飲瘀血，波及到全身上中下焦，故用五首經方合用，應對不同的病機。針對其胸悶、心痛、咳嗽、氣短，以栝樓薤白半夏湯寬胸化痰，疏達上焦氣機；針對其心悸、頭眩、大便溏瀉，以苓桂術甘湯、理中湯健脾和胃，溫化中焦水濕；針對其夜尿頻繁、口不渴、眼瞼微腫，以五苓散溫陽利水，促進膀胱氣化；針對其四肢涼、皮膚癢、舌紫暗，以桂枝茯苓丸通陽活血，改善全身血液運行。由于方、證、病機三者吻合，故一診即有明顯療效。為了患者長期服用方便，二診改為水丸，并加附片以及鹿茸、海馬、蛹蟲草。岳美中先生以鹿茸為末治療糖尿病的并發癥皮膚長癤瘡有效；我根據《本草綱目》介紹海馬“暖水臟，壯陽道，消瘕塊，治疔瘡腫毒”的記載，用于糖尿病中晚期并發的腎病、皮膚癤瘡；冬蟲夏草的草即“蛹蟲草” 經多年來的臨床實踐證實，有保護腎臟和降低肌酐、尿素氮的作用。將這些血肉有情之品加入丸劑中，可以提高經方的療效。此外，方中苓桂術甘湯加車前子，前輩醫家認為有顯著的明目效果，在本案糖尿病并發眼病中得到證實，這個信息值得重視。
