咳嗽
咳嗽是肺臟病變中的一種常見癥候,是喉中發出啃啃聲音的一種疾病。古人云：有聲無痰叫作咳,有痰無聲叫作嗽,有痰又有聲叫作咳嗽。李老認為,從臨床實際觀察看,不論寫成文字,或是口頭問答,往往把咳嗽二字作為通用的名稱,而有痰無聲的癥候,從來沒有見過用咳嗽二字表達的。因此,他主張應該從啃啃聲音的有無來決定是否屬于咳嗽。凡是有這種聲音者,無論痰的有無,均可叫作“咳嗽”；沒有這種聲音,雖喉中痰聲轆轆,也不得叫作“咳嗽”。至于其他各種咳嗽的名稱,應該根據診療價值,把它肯定下來,若是質同名異,即既無診療價值,又覺得徒亂人意的重復性名稱,該合并的合并,該取消的取消,使每一種名稱都有明確固定的標準。如“干咳”、“燥咳”、“氣咳”、“秋燥咳嗽”等,均與燥邪侵肺有關,臨床表現均以無痰、無血的干咳為其共同特征,故可將上述諸咳合并為“干咳”一種。又如“實咳”、“虛咳”、“寒咳”、“熱咳”等名稱,過分籠統,應以具體的內傷、外感咳嗽證名取而代之等等。這樣不但對于醫者在認識和交流方面易于統一起來,而且對于患者也能減少他們不必要的顧慮。事實告訴我們,醫者的說法分歧,每致患者不能充分信任,因而延誤了治療,影響了工作。古人說過：“名不正,言不順,事不成矣。”對于中醫學的繼承及整理提高,應該首先著眼于名稱,即名詞術語的規范統一。正是基于這種考慮。
在辨識各種具體咳嗽病證時,須從以下6個方面加以鑒別：
1.從發病時間、季節上判斷：如黃昏時咳嗽,多為陰虛；五更時咳嗽,多為飲食積滯；傷暑咳嗽,多發生在夏暑時節；秋燥咳嗽,必然發生在秋季等。
2.從咳嗽的聲音上判斷：如咳嗽聲重,咳而有力,多為新病、實證；咳聲重濁,即聲音雖有力,但混濁而不清亮者,多為脾濕水飲侵肺證；咳聲嘶啞,甚或失音者,多為虛證、久病；咳而呀呷有聲,即喘息張口,喉中發出的聲音,多為痰喘。
3.從痰之有無、多少、稠稀、顏色、易不易咳出判斷：如咳而無痰者,為干咳,多為燥熱傷津或陰虛所致；痰少稠粘,甚或痰黃,不易咯出者,多為燥熱咳嗽；痰涎清稀色白,易于咯出者,多為寒濕或陽虛。
4.從發病的原因和其他疾病的先后順序上判斷：如妊娠期咳嗽,多為子嗽；咳嗽日久不愈,胸部饑時作痛,唇上有白點如粟者,為蟲咳等。
5.從年齡的老幼上判斷：如百日咳為小兒常見的一種咳嗽；慢支、肺心病之咳嗽,則多為中老年人特別是北方老年人所患的一種疾病等。
6.從兼癥的情況判斷：如咳嗽兼見惡寒、無汗、鼻塞或流清涕,脈浮緊或浮緩者,為風寒外感；咳嗽兼發熱或惡寒頭痛,痰黃粘稠而咳痰不爽,口渴咽痛,或有汗或無汗,脈浮而數者,為風熱咳嗽；咳而痰多且稀,舌白滑潤,不渴,脈弦滑,不喜冷性飲食者,為濕痰或痰飲咳嗽；咳而兼有表寒的惡寒發熱、、頭痛、脈浮等,同時又兼見里熱的口干、口苦、口渴喜冷性飲食等癥者,為寒中包火咳嗽；燥咳胸痛,咳吐臭膿,或大量吐血,血中似有膿而腥臭,脈數實者,為肺癰咳嗽；咳血證已愈或未愈期間,兼見倚息不得臥,或側臥一邊者,多為瘀血咳嗽；咳而嘔,嘔甚則長蟲出,為胃咳；咳嘔膽汁,為膽咳；咳而遺溺,為膀胱咳；咳而腹滿,不欲飲食,為三焦咳；咳而遺矢,為大腸咳；咳而矢氣,為小腸咳；咳而兩脅下痛,甚則不可以轉,轉則兩脅下滿者,為肝咳；咳而右脅下隱痛,引肩背,甚則不可以動,動則咳劇,為脾咳；咳而喘息有音,甚則唾血,為肺咳；咳而心痛,喉中介介如梗狀,甚則咽中喉痹,為心咳。
濕痰咳嗽治療七法
濕痰咳嗽是咳嗽病的一種常見證候。多因飲食生冷過度,傷及脾陽,或素體脾腎陽虛,復感寒濕之邪,使脾失健運,聚濕生痰,上漬于肺,肺失宣降,發為痰濕咳嗽。證候表現以咳嗽、痰多而稀且易丁排出、胸悶、苔膩、脈滑、飲食減少、不喜冷性飲食等為特點。
治療濕痰咳嗽有以下七種方法：
1.利水：古人謂“積水成飲,飲凝成痰”,痰之本為水也,故利水之治,可消生痰之源。代表方劑如十棗湯、控涎丹等。十棗湯重在水飲停蓄于胸腹,控涎丹則重在水飲停滯于胸膈。
2.燥濕：水濕內停,可凝聚生痰,故燥濕為治痰之上源的根本方法之一。代表方劑如加味二陳湯(二陳湯加杏仁、干姜、細辛、五味子)、六安煎(二陳湯加杏仁、白芥子)等。
3.溫陽：水飲為陰邪,得溫方可消散,故溫陽即溫化痰飲,為治濕痰咳嗽之常法。代表方劑如苓桂術甘湯、附子理中湯等。
4.健脾：因脾屬土,土能滲濕,又能制水,水濕的布運,全賴脾氣的健運,方不致生濕、生痰。故健脾為治濕痰的根本方法。代表方劑如六君子湯、二陳湯等。
5.理氣：指理肺氣。因肺主一身之氣,又肺為水之上源,肺氣以清肅下降為順,氣行則水行,濕痰隨氣而行散,不致阻肺致咳,故理氣為運化痰濕的重要方法。代表方劑如參蘇飲、通理湯等。
6.散寒：濕痰咳嗽每多內傷、外感合并,如素體有濕痰或水飲,又兼外感寒邪,內外夾攻,使濕痰更甚,此時,解表散寒尤當重要。代表方劑如小青龍湯、杏蘇飲等。
7.補腎：因腎藏一身之元陽,腎臟主水,又脾陽之運化有賴于腎陽的溫煦,腎氣行則脾氣運,水自行也,故補腎為治水濕之根本。代表方劑如真武湯、金匱腎氣丸等。
附案：
案一翟某,女,45歲。門診號：58705。
1962年11月13日初診：咳嗽、胸悶、氣短、頭痛、口不渴、大便溏1周,舌苔白膩,脈弦滑。此為中陽不振,水濕停聚。治宜溫陽(溫化痰飲)法。方用加味苓桂術甘湯：
茯苓9克桂枝6克生白術6克陳皮7.5克川貝4.5克什草3克
水煎服。1劑見效,3劑痊愈。
按：苓桂術甘湯為《傷寒雜病論》原方,廣泛運用于外感變證及內傷雜證。本方治證,不論傷寒吐下之后,抑或是內傷雜證,究其成岡,皆為中陽不振,水濕停聚所致。治法屬于溫陽化飲的溫法,即《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治篇》“病痰飲者,當以溫藥和之”之法。方中以甘淡之茯苓為君,取其健脾利水、滲濕化飲之功。但濕飲為陰邪,得溫方可消散,故臣以辛溫之桂枝,以溫陽降沖,與茯苓相伍,既可溫陽以助化飲,又可通陽化氣,內通陽氣,外解肌表,實為本方溫陽化飲法之核心。佐以白術健脾燥濕,以助運化。佐使以甘草,一者調和諸藥,益氣和中,一者以復脾胃升降之權。加陳皮理氣燥濕,和中化痰,以助苓、術之功,川貝母止咳化痰,為治肺止咳之要藥。全方藥味精干,配伍嚴謹,溫而不熱,利而不峻,誠為以溫法治濕痰咳嗽之良方。
案二：苗某,男,42歲。門診號：62842。
1963年3月30日初診：咳嗽、氣短3個月,痰多白粘,胸悶,胃脘脹滿,舌苔白膩,脈濡滑。此為痰濕中阻。
治宜燥濕(化痰)法。方用加味二陳湯：
半夏7.5克陳皮7.5克茯苓9克桂枝7.5克白術7.5克炙甘草3克
水煎服。2劑而咳嗽止,4劑而氣短、脹滿除,6劑痊愈。
按：本例患者系痰濕從脾胃滋生,上漬于肺,故咳嗽而痰多,且為白粘痰。李老常用《局方》二陳湯治療痰濕中阻所致之咳嗽及一切病證。痰濕中生,源于脾虛濕盛,故加內術以健脾燥濕；妙用桂枝,一可內通陽氣以助化濕,二可外達肌表,解肌以宣肺,使痰濕除而咳自止。
小兒五更作咳治宜通里攻下
五更時作咳,為食積咳嗽的一種常見證候,多發生于小兒。其病多由飲食不節或脾虛,食積不化,胃失和降,火氣上逆沖肺所致。證候特點以咳有定時,多在五更時作咳,胃部、臍部拒按為特征。
治宦消食去積為主,兼清理肺氣。代表方劑為：
1.加味大承氣湯：大承氣湯加陳皮、柴胡、杏仁。主治小兒停食,后半夜(多在五更)出現咳嗽氣短,汗出,臍腹拒按者。
2.加味小柴胡湯：小柴胡湯加山楂、神曲、麥芽、萊菔子、炒梔子、寸冬。主治食積咳嗽兼肝氣郁滯,寒熱,口苦,嘔吐者。
3.保和丸加減：主治積食停滯,胸脘痞滿而咳不止者。
4.平胃散加減：主治積食不去,脘腹脹滿,濕阻中州而咳者。
附案：
靳某,男,8歲。門診號：27693。
1960年4月5日初診：近1周來,每于后半夜咳嗽頻作,咳有定時,多在五更時分,同時兼有氣短,汗出,臍腹硬滿拒按,大便干結,舌苔黃燥,脈弦滑而微數。診為食滯腸胃,化火上沖于肺的大承氣湯證。治宜通里攻下,釜底抽薪,兼以清理肺氣。處方：
枳實3克厚樸3克大黃2.5克元明粉1.5克(沖服)陳皮4.5克柴胡2.5克杏仁3克
1劑,水煎服。囑咐患者,服第一煎后,會出現肚子擰痛,大便稀,日行1～2次,此為正常反應,應以流食調養。
第二煎后,腑氣大通,自覺上下通氣,身輕氣爽,次日五更及以后咳嗽再未發作。
按：此例患者,系因飲食不節,食滯不化,脾胃失運,故脘腹脹滿,臍腹拒按,食積既久,化熱上沖于肺,肺失清降,以致咳嗽氣短,大便干結,舌苔黃燥,脈滑而數,結合腹滿、拒按等癥,大承氣湯證的“痞”、“滿”、“燥”、“實”、“堅”特征兼而備之。故急用大承氣湯通腑攻下,釜底抽薪,以治食積咳嗽之本,加陳皮理氣化痰,杏仁止咳平喘,柴胡清降肺熱,共成通腑泄熱、清肺化痰止咳之神效。
咳喜側臥一邊當從瘀血論治
臨床常遇咳嗽而喜臥一側,翻身則咳益甚,或咳逆倚息不得臥,坐則咳輕,臥則咳重的病證。李老認為這都是瘀血咳嗽的典型證候,究其原因,多系發生在咳血已愈或未愈之時,由于咳血期間瘀血(離經之血)阻礙氣管,影響了正常的呼吸所致。
治法宜以去瘀血為主,分別病勢之輕重,適當地配合除痰、逐水、降逆氣之藥,再根據瘀血存在身體部位左右之不同,分別佐以不同的藥物治之。
常用方劑：
1.血府逐瘀湯加減：癥見瘀血咳逆,倚息不得臥者,加葶藶子、蘇子；瘀咳側臥一邊,翻身則咳益甚者,加杏仁、五味子；側臥左邊者,以左邊有瘀血,故能左臥不能右臥也,宜加青皮、鱉甲、莪術以去左邊之瘀血；側臥右邊者,以右邊有瘀血,故能右臥不能左臥也,宜加郁金、桑皮、姜黃以去右邊之瘀血。
2.代抵當丸加茯苓半夏：治瘀咳之重證者。其倚息不得臥或側臥一邊者,可參照上方加減法治之。
陰虛咳嗽治驗
陰虛咳嗽多因久咳不愈,肺津耗傷,或腎陰素虛,復感風寒,傷風雖愈,咳久不止者。其癥可見嗆咳,無痰或咯痰不利,身體贏瘦,形容憔悴,口干,喉干,虛煩不眠,便燥溺赤,甚則骨蒸盜汗,顴紅,消渴,強中,舌紅少苔,脈細而數。
凡大熱之證,服清涼之藥而不效者,即是陰虛。古人所謂“寒之不寒是無水也”。看證還需結合具體癥狀,特別是燥咳無痰或咯痰不利,以及喉干便燥,舌紅,脈細數等,不難辨識。治療上除滋陰潤肺或清肺外,尤當注意外邪的已凈或未凈,他臟的陰虛,及氣、血、精等的虧虛情況。外邪未凈者,滋陰劑中當酌加散邪之品；外邪已凈者,應分別肺腎陰虛之主次,以滋補其陰；有熱者,兼清其熱；氣虛者,兼補其氣；血虛者,兼益其血；脾虛者,兼補其脾；精虛者,兼益其精。如張景岳所言：“善補陰者,必于陽中求陰,陰得陽助而泉源不竭。”陰陽是互根的,不能只強調一而。必須將其看作一個有機的整體。
常用方劑：
1.清金丸：主治肺陰虛咳嗽,或多痰,或無痰干咳,或痰紅,或純紅等。
2.加減清金膏：主治陰虛內熱,咳嗽痰血,兼脾胃虛弱,食少泄多等。
3.噙化丸：治陰虛火嗽及傷風外邪已解,久不愈者。
4.瓊玉膏：主治陰虛兼氣虛,虛勞干咳者。
5.麥味地黃丸：治肺腎陰虛咳嗽,黃昏時咳嗽發作者。
6.河車大造丸：主治陰虛,虛勞精血大虧,虛火旺盛,咳嗽發熱者。
7.增液湯：主治肺陰虛津虧之干咳者。
8.加減復脈湯：主治溫病后期,邪熱久留不去,陰液虧虛,干咳無痰者。
附案：
案一周某,男,62歲。門診號：38297。
1961年3月20日初診：音啞、咽干、咳嗽、食欲不振1年余。近來自覺喉中有異物,舌質紅,無苔,脈細數。西醫診斷為喉頭癌。此為陰虛咳嗽。治宜育陰生津,止咳散結。方用增液湯加味：
桑皮7.5克杏仁9克川貝母6克
元參7.5克桔梗4.5克射干6克胖大海3枚麥冬6克生地9克白芍9克雞內金6克
2劑,水煎服。
二診：服上方后,飲食增加,咽干、咳嗽均明顯減輕。
上方去杏仁,2劑,水煎服。
患者經上方隨證加減治療月余,諸癥大減,咽喉癥狀消失,后于某醫院復查,喉部組織正常。仍按上方加減,以鞏固療效。隨訪2年未發病,以后中斷聯系。
按：本例患者之病屬典型的陰虛久咳證,長期陰虛,陰虧液耗,瘀熱內燥,郁結咽喉,故咽干,音啞,喉中如有異物,干咳不止。故治宜育陰生滓,化痰散結。
案二陳某,男,34歲。門診號：57142。
1962年1
1月14日初診：近日來咳嗽不止,干咳無痰,咽干,咽痛,口干燥,苔薄白,脈數。此為陰虛肺燥。治宜滋陰潤肺生津。方用加減復脈湯：
生白芍7.5克黑芝麻7.5克熟地9克阿膠4.5克(烊化)生龍骨9克生牡蠣9克茯神7.5克
麥冬6克桔梗4.5克炙甘草6克
2劑,水煎服。
2劑而咳止,又續服3劑而愈。
按：本案屬于陰虛燥咳。取《溫病條辨》加減復脈湯之地黃、阿膠、白芍、麥冬以滋陰養血潤燥,去火麻仁,加龍骨、牡蠣、茯神以育陰潛陽,斂汗安神,桔梗以利咽,黑芝麻補肝腎而潤五臟以助滋陰潤燥之力。諸藥合用自能滋陰而潛陽,潤燥而止咳。
濕痰致咳尤多見二陳底方巧化裁
二陳湯源出于宋代《太平惠民和劑局方》,方由半夏、陳皮、茯苓、甘草四味組成。原書中記載主治痰飲為患,或嘔吐惡心,或頭眩心悸,或中脘不快,或發為寒熱,或因食生冷而脾胃不和等。對此方證,吳昆《醫方考·痰門》有一段精辟論述：“濕痰者,痰之源生于濕也。水飲入胃,無非濕化,脾弱不能制,停于膈間,中下二焦之氣熏蒸稠粘,稀則日飲,稠則日痰,痰生于濕,故日痰濕也。是方也,半夏辛熱能燥濕,茯苓甘淡能滲濕,濕去是痰無由以生,所謂治病必求其本也；陳皮辛溫能利氣,甘草甘平能益脾,益脾則土足以利濕,利氣則痰無能留滯,益脾治其本,利氣治其標也。”濕痰之證,多由脾失健運,濕邪凝聚,氣機阻滯,郁積而成,故曰脾為生痰之源。二陳湯為治濕痰之祖方,倍受歷代醫家之推崇,如《醫方集解》言：“治痰通用二陳。”李老對此方亦情有獨鐘,常將二陳湯作為治療濕痰、寒痰、痰飲、痰涎諸證之底方。凡疑難雜癥有濕痰見癥者,多以此方為主,隨證加減化裁以應對復雜證候而每獲佳效。李老認為,咳嗽一癥,臨床上以濕痰所致者十分常見,究其原因,正如前賢所言：“脾為生痰之源,肺為貯痰之器。”痰濕生于脾,藏于肺,痰濕犯肺,故出現咳嗽痰多之癥。
臨床上,李老常用二陳湯加減化裁主治兩類咳嗽：
1.痰飲咳嗽：癥見咳嗽有痰,痰稀而多,胸腹脹滿,嘔吐,惡心,頭眩,心悸等。
2.風寒咳嗽：無表證而痰多之證。
加減應用法則：
1.加杏仁、白芥子,名六安煎。治外感風寒咳嗽無表證之輕證。
2.面目浮腫者,加桑皮6～9克,葶藶子1.5～3克。
3.寒甚者,加細辛,或六安煎去白芥子,加五味子、干姜。
4.久嗽不愈,脈不數、不虛,寸脈浮大而滑者,乃風痰不解,多服辛涼所致,加麻黃、杏仁、前胡、蘇子、桔梗。
5.子嗽而屬于痰飲者,加白術以補脾安胎。
6.肺氣不利者,加杏仁、蘇子、桑皮。
7.咳逆倚息不得臥者,為水飲沖肺,肺不得下降所致,宜加葶藶子、大棗。
8.火甚者,加瓜蔞霜、黃芩、黃連；火輕者,加寸冬、知母。
9.風寒較重者,加柴胡、荊芥、防風。
10.兼血虛、血瘀者,加當歸、白芍、丹皮、杏仁。
11.風痰甚者,加南星、白附子、皂角刺、竹瀝。
12.寒痰甚者,加重半夏、姜汁。
13.火痰甚者,加石膏、青黛。
14.濕痰甚者,加蒼術、白術。
15.燥痰甚者,加瓜蔞、杏仁。
16.食痰甚者,加焦三仙。
17.老痰、頑痰者,加枳實、海浮石、芒硝。
18.氣痰者,加香附、枳殼。
19.脅痰及皮里膜外之痰者,加白芥子。
20.四肢痰者,加竹瀝。
止嗽散化裁治百咳
止嗽散為《醫學心悟》方,由桔梗、荊芥、紫菀、百部、白前、陳皮、甘草七味組成。李老認為,本方為治咳之祖方,具有止嗽化痰、解表宣肺、利氣和中之功效,臨床多以其加減化裁,廣泛運用于五臟六腑咳及外感咳嗽之輕證(表證不顯著之咳嗽)者。其中咳嗽兼咳血者,加蒲黃、藕節；兼口苦咽于者,加黃芩、寸冬；兼痰者,加川貝母、茯苓；兼氣逆者,加杏仁、枳殼；兼血虛者,加生地、當歸；風寒咳嗽初起,加防風、蘇葉、生姜以疏散之；暑氣傷肺,口渴,心煩,溺赤者,加黃連、黃芩、花粉以清其暑熱；濕氣生痰,痰涎稠粘者,加半夏、茯苓、桑皮、生姜、大棗以祛其濕；燥氣焚金,干咳無痰者,加瓜蔞、知母、貝母、柏子仁以潤其燥；肺咳,因風寒而咳血者,加紫蘇、赤芍、丹參；心咳,咳而喉中如梗狀,甚則咽腫喉痹者,倍桔梗,加牛子；脾咳,咳而右脅隱痛引肩背,甚則不可以動,動則加劇者,加葛根、秦艽、郁金；肝咳,咳而兩脅痛,不能自轉側者,加柴胡、枳殼、赤芍；腎咳,咳而腰背困,甚則咳涎者,加附子；膽咳,咳而嘔苦水者,加黃芩、半夏、生姜；小腸咳,咳而矢氣者,加白芍；胃咳,咳而嘔,嘔甚長蟲出者,去甘草,加烏梅、川椒、干姜,有熱者佐黃連；大腸咳,咳而遺屎者,加白術、赤石脂；膀胱咳,咳而遺尿者,加茯苓、半夏；三焦咳,咳久不止,腹滿不食,多涕唾,面目浮腫.氣逆者.合異功散：七情氣結,郁火上沖者.加香附、貝母、柴胡、黑山梔；腎陰虛,水不制火,身煩熱,脈細數者,早用地黃丸,午用本方去荊芥,加知母、貝母以開火郁；客邪留于肺經,變生虛熱者,本方去荊芥,佐以團魚丸；病熱深久,變為虛勞,或尸蟲入肺,喉癢而咳者,去荊芥,佐以月華丸；內傷飲食,口干痞悶,五更咳甚者,加連翹、山楂、麥芽、萊菔子以消食化滯。
