駁視“姜桂麻附” 為蛇蝎的觀點
作者：開心天梁
今年1月中旬接診一例患兒：李左，3歲半， 反復咳嗽近4月（曾在兒童醫院住院近兩個月，中西醫屢治罔效，現仍咳嗽不止），有痰不會咳出，晨起及夜晚甚，遇寒或食生冷即加重，面色青白，惡寒，偶有鼻塞，盜汗，大便干，日1次，舌質紅，苔薄黃，津多，雙指紋風關青，大魚際點狀青紫。診斷為太陽小青龍加石膏證，處方選用的藥物包括：生麻黃3，桂枝3，杭芍3，生姜3片??????，開具好處方后，患兒的父母對方中的附片、細辛、麻黃疑惑并咨詢道：“附片不是有毒嗎？生麻黃不是對心臟不好嗎？這么熱的藥物，孩子能承受嗎？面對這些疑問，我遂一一解釋，最后父母帶著半信半疑而歸。在第二次孩子復診時（要求鞏固療效，提高身體素質），父母告知：孩子僅僅服用三劑藥后，咳嗽即痊愈。他的父母對于上次咳嗽的治療療效感到非常滿意，并解開了前次的藥物使用疑惑。
在門診治療中，很多患者對于這些藥物的使用經常存在很大疑惑：“細辛毒性很大！附片對于心臟有毒！桂枝太熱”。我經常感嘆，患者如此認識也罷，可悲的是：很多中醫也如此認為！在真正治病的中醫醫生觀念和臨床現實中：很多人的命都是靠這些藥物救治過來的呀！一旦這些錯誤的觀點制定到中醫醫療法規中的時候，這些情況絕對干預了真正使用這些藥物的醫生，很多患者也失去了真正得到救治的機會，這可是人命關天的事啊！
近年來重視“陽氣學說”的“火神派”得到了中醫圈內些許中醫的首肯，而且臨床上也有少許醫家嘗試運用“火神派”擅用的一些“姜桂麻附”藥物。但即使如此，目前現實臨床的現象是：視“姜桂麻附”為蛇蝎是很多“水平一流”中醫（包括很多現行中醫藥典及法規的制定專家們）的固有觀念。所謂“姜桂麻附”，簡單理解就是四個藥：干姜、肉桂、麻黃、附子，深層次講，這四種藥代表了不少性味屬辛溫的中藥，比如細辛、吳茱萸、桂枝等。視“姜桂麻附”為蛇蝎，就是指很多中醫認為這類性味屬辛溫的中藥如：干姜、肉桂、麻黃、附子、細辛、吳茱萸等藥具有如同毒蛇、蝎子般的副作用，很多中醫臨床很少運用，甚至終生不用這類藥物。一旦看到別人運用也不贊同，甚至極力反對，當然最嚴重的莫過于制定藥典的這些不做臨床，或即使臨床也很少運用、更多的是從來不運用這類中藥的“專家”！
試分析一下為什么很多中醫會視“姜桂麻附”為蛇蝎，究其主要原因有三，第一：未能熟讀、精讀、讀透中醫的經典古籍。
比如《神農本草經》記載附子：“味辛溫有毒。主治風寒咳逆邪氣，溫中，金創，破癥堅積聚，血瘕，寒濕踒躄，拘攣，膝痛不能行步”。這個性味說的是辛溫，不是辛大熱，或辛燥熱，很多北宋以后的醫家都誤解了辛溫的這個概念，溫和熱，一字之差，謬以千里！試想，身體溫溫的狀態和盛夏的熱，差別非常大啊。中醫的經典記載的是辛溫，而到了2005年版中國藥典（一部），附子的性味就變成了：辛、甘、大熱、有毒。試問這些中醫政策的制定者們，附子哪有甘味啊！溫怎么就變成了大熱了，真是害人不淺啊！
再看看這個“有毒”，這個概念就越發偏差大了。很多后人，不僅很多有名的醫家，現代的名中醫，包括很多百姓，看到“毒”就頭暈了，自己就害怕的不得了。人是天地所生，萬物之靈長也，得到自然界五行的氣最全，一旦一氣有不足或太過就生病了。由于一般藥物都是帶有偏性的，比如附子的辛溫之性，在人生病的時候，只要符合辛溫這個使用標準，就可以放膽來用，疾病重就多用一些，疾病輕就少用一些。當幾個這種藥物經過周密的搭配就產生了一個方劑，即一個湯頭。方劑好比兵法的將帥兵卒搭配，不同的藥物搭配就可以治療不同的身體失衡！所以中醫有“以偏糾偏”的概念，即運用藥物的偏性，如藥物的溫來治療身體的寒，藥物的寒治療身體的熱。所以這個附子的“毒”就是治病的偏性，而不是損害身體的毒性。
正因為很多人不認識這個毒的真正涵義，所以現代藥典規定的劑量僅為3～15克，給臨床運用帶來很多的麻煩！試想，很多西藥才是真正有毒，比如地高辛，化療藥物等，但現代醫學的認識水平僅僅到目前這個階段，所以用一套似乎合理的解釋就運用這些藥物到臨床了。很多西藥都有一堆的肝腎副作用，但是醫院照用，老百姓也很高興的吃，大家都覺得這才是科學嘛！不過，不管現代醫學的對與錯，首先還是建議這些個中醫大家也好好學學中醫的經典，不要自己整體掛在口頭上說“經典如何重要”，還是務實一些，學點對老百姓有用的知識，也制定一些對中醫發展有益的政策，不要自己不行，把所有人都否定了。
第二：很多知識和觀點的誤傳。
比如現代中醫大家們，99.999?????％的中醫都認為“細辛不過錢”的說法是對的。科學應該是很嚴謹的，而很多醫家自己重來沒有進行過考證，“這個說法源自何處，此說有何憑證，此說正確與否”，便以訛傳訛。咱們不妨看看這個說法是否科學。據考證，這個說法最早出自北宋時期的一個醫家，名叫陳承，在他所著的《本草別說》中，第一次提到了這個細辛不過錢的觀點，考證其說法緣由，主要因為北宋時期的醫療管理制定非常嚴格，為了避免醫療的風險，這個醫家提出了這么一個根本不合理的觀點，結果后人一直沿用至今，也認為就是不能超過3克，所以2005年版的中國藥典中關于細辛的規定，也是指明了用量就是1～3克。其實在漢唐時期，很多中醫經典的處方中，細辛的用量都是三兩。根據很多現代可靠的考證，漢代時期的一兩相但于現代的10克～15克之間，那三兩就為30～45克之間，漢代的《傷寒論》、《金匱要略》中很多處方都用到了細辛，而且量都是2、3兩。比如小青龍湯中的細辛為3兩，麻黃細辛附子湯就為2兩，折合為現代劑量也是二三十克的劑量啊！事實上，很多現代真正的中醫臨床經常運用細辛，從未發生過毒附反應，且治療了很多的疑難疾病。遼寧有個大醫家的醫案記載中，細辛的用量小則幾克，多至200多克，臨床效果非常好！當然，如果有中醫看到文章的這段話，一般反應的態度和做法就是：觀念上全盤否定或完全肯定，臨床上依然不用或膽大妄用，其實真正的中醫一定是不偏不倚，一定會仔細再考證，然后臨床小心謹慎的使用這些藥物，而且細辛用量是中病即止。我想，真正的中醫從來不會嘩眾取寵，濫用任何藥物。所以，醫生一定隨時銘記自己的天職：救治天下所有患者的疾苦，厚德濟生！
在自己臨床的實踐觀察中，發現很多肺有飲邪、頭痛腦動、百節拘攣等病癥的患者，3克的細辛真是收效甚微啊！現實的矛盾就是：真正的醫生想治病救人，而中醫法律的規定是“細辛不能超過三克”，急性重病的搶救西醫為先，中醫沒有??????試想，在醫患失去相互信任的今天，有幾個醫生還能、還敢不顧醫療法律的責任去冒死救病人呢？再假設，一個醫生治療一百個病人，即使治愈了99個人病人，（當然這種醫家還是很少很少的），一旦最后一個出現一丁點的問題（藥醫不死人，任何一個醫生都不敢保證不出現任何意外），真正有醫療官司的時候，如果處方中有超過3克的細辛，這個官司的結局是醫生必敗。當然，這種假設的最后結果是這個醫生可能就喪失了醫生的資格。表面上看，這個結果似乎對這個病人有利，但事實上很多病人就會失去了找這種好醫生治療的機會了，最終受害者還是老百姓。所以，醫生和患者要學會自己承擔責任，不要一出現任何大小的問題，都把責任置于對方的身上啊！我常常建議很多人，如果找醫生看病，先仔細了解這個醫生的實力和醫德如何，等你真正看病時，一定要充分和完全信任醫生，一旦失去信任，醫生也會對你失去信任！因為遇上這種自己沒有任何擔當責任的患者，醫生的起心動念就是：這個患者會找我的麻煩，我一定小心謹慎，即使看不好，一定不敢、也不能、更沒必要冒死救一個不相信自己的人！當然，如果患者不相信一個醫生，這個醫生開具的有效治療處方一定也是不會有太大效果的！
第三：好的中醫太少，參與制定法律法規的真正中醫幾乎沒有！
在以前的文章中，提到何為中醫這門學科（參考前文），掌握中醫實質和核心的醫者才能稱得上中醫，可是這樣的醫生確實不太多。好中醫不多，自然很多都是一般的“中醫”醫者了。這些同志臨床用藥處方的方劑管理才能一般，自然運用不了像“姜桂麻附”這樣的有性格、有脾氣的大將軍了。
現在都講規范化，標準化，中醫也時興這個東西了，其實如果每個人都天地良心，何必非要有這樣一個本來就不需要標準的行當呢？試想，以前的醫生哪有所謂的醫師考試，哪有什么所謂的標準呢？好比以前沒有結婚證，很多夫婦不也一生不離不棄嗎？現代人的閃婚閃離，要這個法律可以保護的證書何用呢？鄙人經常嘲笑現代的婚姻制度，戲稱結婚證是為離婚和分家產用的！中醫是個體化的治療，這一定是未來醫學的發展方向，試想有病則麻黃、吳茱萸用之無毒，常人吃這些藥一定就是錯的，肯定有毒啦？在我的治療中，很多需要吃附片一類藥的患者，特別是“真寒假熱”的病人，（即外表看起來是熱的，其實身體真正是是寒的情況）經常都會在吃下這些藥后，身體內部出現清涼的感覺，所有只要認證準確，藥物一定不會出任何問題的，除非你用錯了藥物，用錯了時機！
所以，我也不知道中醫的藥典應該如何制定，但如果非要制定這種藥典，必須遵循一點原則就是，這個藥典必須是符合中醫原貌的規范才基本合格。
除了以上三個常見原因外，其實造成視“姜桂麻附為蛇蝎”的觀點還有很多原因，不過究其原因不是重點，也沒有必要非要尋找出造成這個觀點的主要責任人，關鍵是很多醫生如何改變自己很多錯誤觀點，扎扎實實學點中醫的真東西，真正為治療百姓的疾病做點有意義的事！
外熱內寒 外寒內熱 上熱下寒 往來寒熱 惡寒戰栗 發熱定時
真寒假熱 多屬假熱真寒證,即本屬寒證,外表反見熱象。假熱證的鑒別法,張景岳曾指出;“假熱者,外雖熱而內則寒,脈微而弱,或數而虛,或浮大無根,或弦芤斷續,...
真寒假熱
多屬假熱真寒證，即本屬寒證，外表反見熱象。假熱證的鑒別法，張景岳曾指出；“假熱者，外雖熱而內則寒，脈微而弱，或數而虛，或浮大無根，或弦芤斷續，身雖熾熱而神則靜，語言譫妄而聲則微，或虛狂起到而禁則止，或紋跡假斑而淺細碎，或喜冷飲而所用不多， 或舌苔雖赤而衣被不斂，或小水不多利，或大便 不秘 ，此則惡熱非熱，明是寒癥，所謂寒極反兼熱化，陰盛隔陽也。”這類證侯都是病情嚴重的表現，必須治本，如果誤作外感發熱治療，往往汗出虛脫。
7 外寒內熱
系假寒真熱癥。張景岳說；“假寒者外雖寒而內則熱，脈數有加，或沉而鼓擊，或身寒惡衣，或便熱秘結，或煩渴引飲，或腸垢臭穢，此則惡寒非寒，明是熱證，所謂熱極反兼寒化陽盛隔陰也。”清熱寒自退，切戒辛溫發表。
8 上熱下寒
足脛寒冷，面反微紅似酣，兼見形寒，脈象沉細，或伴有大便泄瀉，系下元虛寒，陽氣上越，稱作“戴陽”為虛脫證候之一。急用白通湯回陽，可加豬膽汁或黃連少許反佐，以防寒熱格拒。服要后頭汗出，脈忽浮大者難治。
腎陰虧而虛火上炎，也能出現足冷頭熱，但多兼見咽干.目紅，當用引火歸元法，治宜七味地黃丸。胸中煩熱者加黃連少許以反佐。
白通湯 蔥白 干姜 附子
七味地黃丸 熟地 山芋 山藥 茯苓 丹皮 澤瀉 肉桂
往來寒熱
一陣寒一陣熱一天一次或一天有數次，稱為“寒熱往來”。這種發熱，有時能夠退清，有事不能退清。凡是從外感傳變而來的，都為少陽經證，常伴口苦.咽干.目眩.胸脅脹滿.脈象弦數等證，用小柴胡湯和解，不開發汗.吐.下。
婦人月經不調，經前常有忽冷忽熱，頭脹，胸脅脹悶等現象，系肝氣或肝火郁結所致，可有調經湯，即小柴胡湯加入四物湯。也有婦女月經適來或月經剛凈，外感風寒發熱，或在發熱期內月經來潮，邪熱乘虛襲入子宮，瘀熱互結，亦使 寒熱往來，《金匱要略》稱為“熱入血室”，同樣用小柴胡湯泄熱。但已經熱入血室，應左清營祛瘀，可在方內酌加丹參.赤芍.澤蘭.焦山枝，熱甚的宜去人參加生地。
“瘧疾”的主證，也是寒熱反復發作有一天一次，有兩天一次，也有三天一次的，但與寒熱往來的病情大不相同。一般瘧疾的發作，先為背部覺冷，肌膚粟起，呵欠頻頻，接著戰粟鼓頜，肢體酸楚，再接著高熱如燒，頭痛入裂，口渴喜冷，最后遍體汗出，熱退身和，前后過程約六至八小時。其特征是：寒熱有一定時間，每次的癥狀相同，脈象在寒戰時多沉弦，發熱時轉為洪大而數，汗出后脈象平靜。常用方有清脾飲，截瘧七寶散等。服藥宜再發作前二小時左右，如果已經發作后服藥，反會增加病勢。本病用針灸治療亦有良好效果，取穴以大椎.陶道.間使.后溪為主，但亦須在發前進行為要。所以《內經》上說：“無刺之熱，無刺渾渾之脈無刺漉漉之汗，為其病逆，未可治也。凡為瘧者，藥法飲食皆然也”
瘧疾中有寒多熱少的“牝瘧”先熱后寒的“風瘧”，但熱不寒的“溫瘧”和“癉瘧”以及從原因上分的“署瘧”.“濕瘧”.“痰瘧”.“飠瘧”.“瘴瘧”等。足見前人對于瘧疾有過細致的觀察，但有些是類虐而不是正虐。其中瘴瘧在嶺南煙瘴之地比較多見，屬于熱障者，發時熱甚寒輕，面赤目赤，煩渴飲冷，胸悶嘔吐，頭痛，肢解煩疼，溲赤便秘，甚至神昏譫妄，治宜清熱避穢，用清瘴湯。屬冷瘴者，發時惡寒戰栗熱微頭痛，腰痛腳遠甚至神迷不語，治宜芳香化濁，用加味不換金正氣散。當神昏時期，可兼有開竅急救，
瘧疾經久不愈，最能耗氣傷血，呈現面色萎黃，肌肉消瘦，即使寒熱止住，勞動后任會復發，成為“勞瘧”。此時不能再用常法，應予調補氣血，用何人飲。也有久瘧脅下結塊勞動則寒熱，稱為“瘧母”。治法參閱胸脅乳證裝“脅下硬塊”條
濕熱痰濁郁于中焦，出現寒熱如瘧，汗出不清，胸悶嘔惡，口干飲少，小溲黃赤，大便或秘或溏而臭，用達原飲治之。此方本治疫邪蘊伏募原，故以檳榔.草果.厚樸泄化腸胃，佐以芩.芍.知母.姜.栆清理和解。但寧、臨床上并不限用于疫證，凡寒熱往來，舌苔垢膩，用之均效，并可酌加柴胡開表，大黃攻里，分解寒熱濕濁膠結之邪。
小柴胡湯 柴胡 黃芩 半夏 人參 甘草 姜 栆
四物湯 地黃 當歸 白芍 川芎
清脾飲 青皮 厚樸 黃芩 半夏 柴胡 白術 草果 茯苓 甘草
截瘧七寶飲 常山 草果 厚樸 青陳皮 檳榔 甘草
清瘴湯 青蒿 柴胡 知母 半夏 陳皮 茯苓 黃連 枳實 黃芩
常山 竹茹 益原散
加味不換金正氣散 厚樸 蒼術 陳皮 藿香 佩蘭 草果 半夏 檳榔 菖蒲
荷葉 甘草
何人飲 首烏 人參 當歸 陳皮 煨姜 栆
達原飲 厚樸 草果 檳榔 知母 白芍 黃芩 甘草 姜 栆
惡寒戰栗 惡寒時戰栗，簡稱“寒戰”常見于“瘧疾”。參閱本門“寒熱往來條。傷寒和溫病過程中，有突然寒戰，神情極疲，汗出后逐漸平靜好轉，稱為“戰汗”。這是患者正氣雖然虛弱，在遇到有恢復的機會，正氣奮起，便與邪氣交爭的現象，正氣勝則汗出而邪解。所以戰后得則生汗不得出則死，實為重要關頭。如無虛脫現象可聽其自然，不必慌張，必要時用復脈湯加減，以扶助元氣。
“振寒”與寒戰相似，同樣是發抖，區別是，從內發出者為寒戰，僅是形體聳動者為振寒。振寒多由陽虛不能衛外，常伴腹痛泄瀉，四肢沉重，小便不利證。病在少陰，治宜扶陽，用真武湯。
復脈湯 人參 地黃 桂枝 麥冬 阿膠 炙草 麻仁 姜 棗
真武湯 附子 白芍 白術 茯苓 姜
3.發熱
即“身熱”在外感證最為多見。一般的鑒別是：兼有惡寒.頭痛.鼻塞.咳嗽的“傷風”；兼有惡寒.頭痛.項背身體疼痛的為“傷寒”；與傷風相似而口內趕燥的為“風溫”；得于淋受冷雨或在霧露中行走，頭脹如裹的為外濕。凡是外感初期發熱，病在體表，脈相多浮數治宜發汗。《內經》說；“在皮者汗而發之”就是這個意思。又因病邪的性質不同，分為辛涼發汗和辛溫發汗兩類，風寒宜用辛溫，如蔥豉湯.麻黃湯.外濕用神術散，風溫宜用辛涼，如銀翹散。但是，外感發熱有自汗和無汗的不同，無汗的應予發汗，字汗的不宜再汗，所以還有桂枝湯調和營衛來解肌的方法。外感發熱的脈相多浮數，但也因并證不同，有的兼緊.兼滑.兼濡等差別。如果脈不浮而沉，或見細弱無力，便是脈證不符，不可冒然發汗，以防惡化。
外感證初期發熱，大多有惡風.惡寒現象，倘然汗出后不惡風寒，發熱稽留或逐漸增高，便是表邪化熱傳里。一般多在中焦陽明，出現口渴欲引涼飲，舌苔黃膩，脈象滑大當用甘寒微辛法，如白虎湯。
外傷雜癥，也有發熱，但熱型不同。李東垣《內外傷辯惑論》說；“外感則寒熱齊作而無間，內傷則寒熱間作 而不齊；外感手背熱.手心不熱，內傷手心熱.手背不熱”等。參閱本門“發熱定時”.“往來寒熱”各條。
蔥豉湯 豆豉 蔥白
麻黃湯 麻黃 桂枝 杏仁 甘草
神術散 蒼術 防風 甘草 姜
銀翹散 荊芥 豆豉 薄荷 銀花 連翹 桔梗 甘草 竹葉 牛蒡 蘆根
桂枝湯 桂枝 白芍 甘草 姜 栆
白虎湯 石膏 知母 甘草 粳米
發熱定時
不惡寒，只發熱，盛衰起伏有定時，如潮水之有汛，稱為“潮熱”。本證有虛有實，都屬里正。區別是：虛證由氣血虧損引起，大多熱能退清；實證由外邪傳里，熱不退清，至一定時間上升。
實證潮熱，多由外感開始，身熱汗出蒸蒸，大便秘結，腹內脹痛據按，每至午后四時左右熱勢增高，故又“日 晡 發熱”，屬陽明胃家實，嚴重的能使神昏譫語。治宜攻下，用大承氣湯。這是《傷寒論》的治法，必須證實體實，正氣能夠支持，方可使用。后來《溫病條辨》提到熱邪最易傷陰和下后正虛邪氣復聚，出護胃承氣湯.增液承氣湯，亦可斟酌采用。吳又可：“正氣日虛一日，陰津日耗一日須加意護陰，不可稍有鹵莽”其意義也在于此。
虛證潮熱，以血虛和陰虛，常在午后或夜間發熱，伴有心悸.汗出.神疲力乏.脈象細毺數等虛損癥狀。多由大失血.大瀉后和久病等形成，水竭火炎，正陰消爍，形體日瘦，日自肌骨之間蒸蒸而出，日久則陰愈耗傷，汽亦虛弱，故也稱“骨蒸勞熱”。宜在養血滋陰方內，采用清骨法。也有上午潮熱，下午熱退，或饑飽勞倦，中氣損傷，營血亦虛，身熱心煩，懶言體困，脈大無力，屬氣虛范圍。李東垣有甘溫除熱法，用補中益氣湯，方內升麻柴胡本有退熱作用，勿作單純升提藥看。
署天小兒發熱，或早熱暮凉，兼有渴飲，尿多，煩躁，睡眠不寧，往往糾纏不解，至秋涼則自然消退。每見于東南和中南地區，尚無確當病名，暫稱為“夏季熱”可用王孟英的清署益氣湯加減。
大承氣湯 大黃 厚樸 枳實 玄明粉
護胃承氣湯 大黃 玄參 生地 丹皮 知母 麥冬
增液承氣湯 生地 玄參 麥冬 大黃 玄明粉
清骨散 銀柴胡 胡黃連 鱉甲 青蒿 地骨皮 知母 甘草
補中益氣湯 黃芪 人參 白術 當歸 炙草 升麻 柴胡 陳皮 姜 栆
清署益氣湯 沙參 麥冬 知母 甘草 竹葉 黃連 石斛 西瓜皮 荷葉 粳米
