第20220228期
小青龍加石膏湯的臨床運用梳理
作者：馮志恒
小青龍加石膏湯，出自漢張仲景的《金匱要略》，為黃仕沛教授臨床中的常用方。該方為解表散寒、化飲散熱之劑，用于外感風寒、內有飲邪郁熱之證，我在侍診黃教授的這段時日中，領會到黃教授對小青龍加石膏湯有新的運用，遂作一文梳理古今小青龍加石膏湯的臨床運用，祈望先達指正。
小青龍加石膏湯，出自《金匱要略.肺痿肺癰咳嗽上氣篇》：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。”“麻黃，芍藥，桂枝，細辛，甘草，干姜各三兩，五味子，半夏各半升，石膏二兩。右九味，以水一斗，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升。強人服一升，羸者減之，日三服，小兒服四合。”查閱了各注家的解釋后，發現大多數注家都是因循石膏瀉熱除煩，所以小青龍加石膏湯用于外感風寒，內有飲邪郁熱之證這種望文生義的層面，較少對石膏的具體作用有更深一步的解釋。下面擷取幾名有較深入探討小青龍加石膏湯的注家的注釋。
《金匱要略心典》尤怡注：“此外邪內飲相搏之證而兼煩躁，則挾有熱邪。麻、桂藥中，必用石膏，如大青龍之例也。心下寒飲，則非溫藥不能開而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龍加石膏，溫寒并進，水熱俱蠲，于法尤為密矣。”尤怡從病機的角度分析了小青龍加石膏湯與大青龍湯都有外邪內飲相搏而兼煩躁，所以都用麻、桂、石膏。但其解釋有值得商榷之處，越婢加半夏湯與小青龍加石膏湯之別，應在于：越婢加半夏湯用麻黃六兩，石膏半斤；小青龍加石膏湯用麻黃三兩，石膏二兩，是以越婢加半夏湯證是“其人喘，目如脫狀”，可見其喘的情況遠嚴重于小青龍加石膏湯證，所以麻黃的用量兩倍于小青龍加石膏湯。石膏的用量也四倍于小青龍加石膏湯。
《金匱要略今釋》陸淵雷注：“麻杏甘石湯、厚樸麻黃湯、越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯，麻杏甘石最為平緩，以次遞峻，至小青龍加石膏湯，最峻矣。用麻黃為喘咳，協石膏則逐飲，協桂枝則發表，喘咳之證，水飲為主。雖有身熱，多非表候，故四方之中，協石膏者三，協桂枝者一而已。比而論之，射干麻黃湯喘咳而痰多，厚樸麻黃湯喘咳而上氣胸滿，越婢加半夏湯喘咳而睛突鼻扇，小青龍加石膏湯喘咳而表候劇，此其辨也。”陸淵雷比較了麻杏甘石湯、厚樸麻黃湯、越婢加半夏湯和小青龍加石膏湯，但似乎有些欠妥之處，越婢加半夏湯證“其人喘，目如脫狀”，應為最峻；麻杏石甘湯證“汗出而喘”，應次之；厚樸麻黃湯再次之；小青龍加石膏湯最為平緩。從藥量來看，四方麻黃、石膏的用量亦可窺其證輕重之別:
越婢加半夏湯：麻黃六兩、石膏半斤（三服）；
麻杏石甘湯：麻黃四兩、石膏半斤（煮取二升，一服；本云：黃耳杯）；
厚樸麻黃湯：麻黃四兩、石膏雞子大（三服）；
小青龍加石膏湯：麻黃三兩、石膏二兩（三服）。應能佐證上說。
而陸氏“用麻黃為喘咳，協石膏則逐飲”之說則是卓見，說明了石膏有滌痰之功。
張錫純是善用石膏的大家，他對小青龍加石膏湯又有一番論述，其《醫學衷中參西錄》說道：“愚用小青龍湯治外感咳喘，屢次皆效。然必加生石膏，或七八錢，或至兩余，若畏石膏不敢多用，即無效驗。”張氏舉病例說明：“曾有問治外感痰喘于愚者，語以當用小青龍湯及如何加減之法，切囑其必多加生石膏然后有效。后其人因外感病發，自治不愈，勢極危殆，倉惶迎愚。既至知其自服小青龍湯兩劑，每劑加生石膏三錢，服后其喘不止，轉加煩躁，惴惴惟恐不愈。乃仍為開小青龍湯，去麻黃，加杏仁，又加生石膏一兩。一劑喘止，煩躁亦愈十之八九。又用生龍骨、生牡蠣各一兩，蘇子、半夏、牛蒡子各三錢，生杭芍五錢（此方系后定之從龍湯），為其仍有煩躁之意又加生石膏一兩。服后霍然全愈。此證系不敢重用生石膏，幾至病危不起。彼但知用小青龍湯以治外感痰喘，而不重用生石膏以清熱者，尚其以茲為鑒哉。”本醫案從正反兩方面說明小青龍湯加石膏的重要性。
張氏認為：“脈與證皆無熱象者，亦宜加生石膏數錢，以解麻、桂、姜、辛之熱”。張氏還說：“平均小青龍湯之藥性，當以熱論，而外感痰喘之證又有熱者，十之八九，是以愚用小青龍湯三十余年，未嘗一次不加生石膏。即所遇之證分毫不覺熱，或脈象有熱者，則必加生石膏五六錢，使藥性之涼熱歸于平均。若遇證之覺熱，或脈象有熱者，則必加生石膏兩許或一兩強。若因其脈虛用人參于湯中者，即其脈分毫無熱，亦必加生石膏兩許以輔之，始能受人參溫補之力。至其證之或兼煩躁，或表里壯熱者，又宜加生石膏至兩半或至二兩，方能有效。”可見他加石膏有四種情況：①癥不熱，脈不熱或有熱，加五六錢；②癥熱，脈熱或不熱，加一兩左右；③病情需要用人參，脈虛無熱，加一兩左右；④煩躁，表里壯熱，加一兩半至二兩。張氏用小青龍必加石膏，從臨床出發，可謂獨具慧眼。
茲摘黃仕沛教授臨床運用此方案例一則，以供參考。
患者L某，女，32歲，2022年2月10日就診，2022年1月因肺炎住院，2022-1-15CT提示：雙肺炎癥，較前減少，右肺上葉前段及中葉支氣管擴張。目前咳嗽，咳痰，痰多色白有泡沫，舌淡紅苔薄白。黃教授處以小青龍加石膏湯：生麻黃5g白芍15g桂枝5g法半夏25g五味子5克，細辛5g干姜5g甘草20g生石膏30g（先煎），水煎內服，共7劑。2月17日復診，咳嗽明顯減少，干咳，痰明顯減少。改以半夏厚樸湯加味收尾：法半夏25g厚樸20g茯苓15g紫蘇葉10g桔梗20g柯子15g甘草20g生麻黃10g。
按：該患者痰多色白，伴有泡沫，筆者認為當屬風寒犯肺，屬于寒性的咳嗽，而黃師仍處以30g石膏，結果收效甚好，可見小青龍加石膏湯并非一定要內有郁熱的癥狀才使用，黃師受到陸淵雷的啟發，又接受了張錫純的經驗外，還結合近代學者，認為石膏有“解凝”的作用。
“解凝”是胡希恕提出的一個觀點，《中國百年百名中醫臨床家叢書：胡希恕》載：胡老應用生石膏時，除了借其清熱，還作“解凝”妙用。一次一個頜下淋巴腫大的患者，胡老給予了小柴胡湯加生石膏，學生不解其意問道：“該患者無口渴為什么加生石膏啊？”因診務忙，胡老只是說：“這里的生石膏不但起清熱作用，而且還有解凝作用。”何為解凝？胡老未曾說明，但從臨床治驗病案中可窺其大概。大凡急慢性疾病，如見紅腫熱痛、淋巴腫大者胡老常用生石膏。由此可看出，其所說之解凝，當指因熱而形成的凝結，也即陽明熱結。臨證用于多種急慢性疾病見紅腫熱痛、淋巴腫大者。
而黃師則認為“解凝”有更深一步的解釋。就是能稀釋痰涎，增加氣管的通透性，而緩解癥狀。正如張錫純所說：“《神農本草經》原謂其微寒，其寒涼之力遠遜于黃連、龍膽草、知母、黃柏等藥，而其退熱之功效則遠過于諸藥。醫者多誤認為石膏大寒而用之，則宣散之性變為收斂，以治外感有實熱者，竟將其痰火斂住，凝結不散，用至一兩即足傷人，是變金丹為鴆毒也。”
黃師曾治一心衰患者，住廣州某三甲醫院急診科，喘促痰鳴不得臥。每天要吸痰，如是者十余天，黃老往診視之，謂木防己湯證，即疏木防己湯，石膏用120克，中午服藥，傍晚喜致電黃師曰，吐出一大口稀涎，喘促頓時緩解，十多天未停的吸痰，今天不用了。可見石膏確有解凝之功。木防己湯被黃師戲曰為“不可理喻之方”，方證條文未顯示有大熱，而石膏用量卻為經方中最重的一方。“十二枚（雞子大）”！如一個雞蛋大的石膏約為30～50克，十二枚則為360～600克。較白虎湯石膏一斤（漢代一今約220克）要大得多。所以，木防己湯獨任石膏以“解凝”之治：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊。”
小青龍加石膏湯之用可了如指掌矣！
黃仕沛老師廣州門診變更為：荔灣路十三行國醫館，每周一、周四下午門診，廣州市十三行國醫館網約掛號。
