實脾散
厚樸（去皮，姜制炒）白術 木瓜（去瓤）草果仁 大腹子 木香（不見火） 附子（炮，去皮臍） 白茯苓（去皮）干姜（炮）各一兩（各30g）甘草（炙）半兩（15g）
上咬咀，每服四錢（15g），水一盞半，加生姜五片，大棗一個，煎至七分去滓，溫服不拘時服（現代用法：加生姜、大棗各10g，煎湯溫服）。
【原方證治】
此方具有溫陽健脾，行氣利水之功。《重訂嚴氏濟生方》謂：“實脾散治陰水，先實脾土。陰水為病，脈來沉遲，色多青白，不煩不渴，小便澀少而清，大便多泄，此陰水也，則宜用漸暖之劑，如實脾散、復元丹是也。”
【制方背景】
1．承《傷寒》之旨，，重脾胃之論，好溫補之藥
宋代醫家由于精研《傷寒》，故而用藥制方深受“重脾胃”、“重陽氣”學術思想的影響。仲景論痰飲之治曾立下治療大法：“病痰飲者當以溫藥和之”。在此基礎之上，嚴氏在診治水腫病時極為強調脾胃的重要性，用藥多偏溫補。
2．鑒《三因》之論，發脾腎之幽，考許氏之方
嚴氏認為水腫之源本自脾腎，其立論依據深受《三因方》的影響。《三因方》說：“夫腎主元氣，天一之水生焉······今腎虛則大虧，致陽水凝滯······為腫滿。”說明腎為水腫之源，而嚴氏在此基礎上又提出脾土的作用，認為脾腎虛為水腫發病之本。他認為：水發之源，源于脾腎，不絕其源，何能愈病。因此，在治療上進一步提出“先實脾土，次溫腎水”的主張，這種先補脾、次溫腎的組方思路，充分體現了中醫治療的層次性。脾屬土，土以制水，為運化水濕之本，為上下升降之樞紐，因此治水病，脾首當其沖也。然脾土厚德，須腎陽普照，若崇脾陽無為，必窮及陽之根本即“暖腎燠土也”。制方上他充分借鑒了北宋大家許叔微在《普濟本事方》中同名方的組方特色，從而創立了著名的治腫名方嚴氏“實脾散”。
【制方要旨】
實脾散是根據《素問·至真要大論》“諸濕腫滿，皆屬于脾”，以及“虛則補之，寒則溫之”的理論創制的，是嚴氏制方“重脾腎”，用藥“好溫補”學術思想的代表方。《景岳全書》曾說：“凡水腫等證，乃脾、肺、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。”而在這三臟之中，以脾腎最為重要。腎為先天之本，元陽之地，脾為后天之本，氣血之源，二者相互充養，相互為用。脾陽不足，土不制水，水濕泛濫，日久窮腎，子病及母，累及元陽，終成脾腎陽虛，水飲不化之陰水證。
是故，方中以干姜、附子為君。其中干姜乃辛熱之品，能溫運脾陽，健運中焦，振奮陽氣，而溫化水濕。《本草求真》卷三云：“干姜大熱無毒，守而不走，凡胃中虛冷，元陽欲絕，合以附子同投，則能回陽立效。”《醫學衷中參西錄》也贊其：“為補助中焦陽分之要藥”；附子專入命門，味辛大熱，純陽有毒，能溫腎助陽，化氣利水。其性走而不守，非干姜止而不行，可通行十二經絡，無所不至，被譽為補先天命門真火第一要劑。曹民宇輯注《本草經》卷一曾說：附子“大熱純陽，沖鋒陷陣，人足太陰、厥陰經，又能通行十二經，陰寒當之，無不瓦解······引溫暖藥以祛在里之寒濕。”與干姜同用，一守一走，一先天一后天，脾腎雙補，陽蒸濕化，扶陽抑陰之力大增，“附子無姜不不熱”之說誠乃不虛也。
本方所治以脾陽虛為主，然陽氣本為一體，溫陽必兼益氣，如此則脾乃實、水乃治，故臣以白術、茯苓健脾和中，助君藥干姜溫中州、健脾土、益脾氣、助濕化。白術，甘溫而兼苦燥之性，甘溫補氣，苦燥健脾，與脾喜燥惡濕、以健運為本之性相合，《本草匯言》稱其虛不納，術能助之”。故有“安脾胃之神品”（《本草經疏》），“脾虛不健，術能補之；胃及“脾臟補氣健脾第一要藥”之譽（《本草求真》），誠如《本草通玄》所贊“補脾胃之藥，更無出其右者”。茯苓，甘淡性平，《用藥心法》云：“淡能利竅，甘以助陽，除濕之圣藥也。味甘平，補陽，益脾逐水。”《本草蒙筌》也說：“效同白術，為除濕行水圣藥。”
然土氣之不足，則木氣以強凌弱，木克土也，方中木瓜之酸溫，能于土中瀉木，兼以祛濕利水，使木不克土而肝和。正如《本草經疏》所說：“木瓜實得春生之氣，稟曲直之化，故其味酸，氣溫無毒。氣薄味厚，降多于升，陽中陰也。入足太陰、陽明，兼入足厥陰。······酸溫能和脾胃，固虛脫，兼之入肝而養筋，所以能療肝脾所生之病也。.·····無非取其去濕和胃，滋脾益肺，利筋骨，調榮衛，通行收斂，有并行不悖之功也。”
氣滯則水停，氣行則濕化，故有治濕先治氣，氣行濕自化之說。方中以木香之辛溫，行氣散滯，理氣醒脾，誠如《本草綱目》所言：“木香乃三焦氣分之藥，能升降諸氣。······中氣不運，皆屬于脾，故中焦氣滯宜之者，脾胃喜芳香也。”厚樸，《藥性解》謂其：“味苦辛，性溫，無毒，入脾、胃二經。去實滿而治腹脹，除濕結而和胃氣，止嘔清痰，溫中消食。”《景岳全書》也說：用此者，用其溫降散滯。······去結水，破宿血，除寒濕瀉痢，能暖脾胃，善走冷氣。”《本草求真》則明確指出其能：“散脾胃濕滿。”《醫學衷中參西錄》贊其：“為溫中下氣之要藥。”并引葉桂語：“多用則破氣，少用則通陽。”方中該藥以散劑之量少，實為用其溫中通陽，化濕除滿之效，嚴氏用心之跡可見一斑。草果，辛熱燥烈之性較強，善治濕郁伏邪，誠如《景岳全書》所云：“味辛，性溫熱，陽也，浮也，入足太陰、陽明。能破滯氣，除寒氣······開郁燥濕。”《本草分經》也說其擅“制太陰獨勝之寒”。大腹子，味辛、苦，氣微溫，專入腸、胃，《本草綱目》謂其能：“降逆氣、消肌膚中水氣浮腫。”《藥性論》謂其“利五臟六腑壅滯······破堅滿氣，下水腫”，《用藥心法》更詳析其“苦能破滯，辛以散邪，專破滯氣下行”，《本草新編》亦說：“尤專消腫，然亦必與白術、薏苡、茯苓、車前、桑白皮、人參同用，始有功耳。”并說該藥一般“亦佐使之藥。若望其一味以攻邪，則單寒力薄，必至覆亡矣”。故在方中與上述四味并為佐藥，收行氣導滯、燥濕除滿之效，即所謂“治水勿忘調氣”，以襄君、臣利水消腫之力。
炙甘草為方中使藥，與姜、棗同用，調和脾胃，崇土制水。
全方配伍法度井然，其配伍特點在于：以健脾利水藥與溫陽祛寒藥相配，使脾健則能利水，陽復則寒祛，并伍以行氣化濕之品，扶正祛邪，標本兼顧。
本方自嚴氏創立之后，一直為臨床治療脾腎陽虛水腫的常用方劑。然本方溫陽行氣之力較強，若屬陽水者則忌用。
【名家發揮】
實脾散自問世之后，由于組方獨特，構思巧妙，療效確定，故而引起了后世醫家的普遍關注與青睞。他們以各自的臨床實踐為基礎，宗“師法而不擬方”之旨，對此方的組方用藥進行了不同的加減化裁，以適應臨床各類病證。同時，個別醫家對于本方之用藥，基于實踐之上，提出了獨到的見解，頗能發人深省。
1．方劑加減化裁
明初《普濟方》（1406年）卷371載有同名方，與本方比，少木瓜、大腹子、附子、干姜、厚樸，而加用人參、砂仁、良姜、丁香、山藥、陳皮、麥芽、蓮肉、曲餅、青皮、冬瓜仁、薏米仁、扁豆、香附、陳米，故而其溫陽之力較緩，但其健脾消食之功增強，其功用主要是健脾止瀉，主治小兒脾有虛冷，乳食不進，吐瀉不止，慢驚及痘疹下痢，不能收澀者。明代《奇效良方》（1470年）中載有實脾散，是由本方中去茯苓、白術兩味而成，主治水腫，但與本方比較健脾利水之功較弱。隨后是龔廷賢之《萬病回春》（1587年）之實脾飲，《痘疹傳心錄》（1594年）之實脾飲，《醫宗金鑒》（1742年）之實脾散，這三首方都是由本方去附子、干姜，使溫陽之力稍遜，《醫宗金鑒》之實脾散，全方健脾行氣利水，原書主治“脾虛不能制水外泛作腫，內停作脹之證”。《萬病回春》之實脾飲又去木瓜、草果、甘草，加香附、枳殼、陳皮、澤瀉、豬苓、蒼術，重在行氣利水《痘疹傳心錄》中實脾飲另減木香、檳榔、草果、木瓜，又加蒼術、澤瀉、木通、陳皮，加強化濕行水之功，再加山楂、麥芽以健脾消食，針對小兒“脾常不足，飲食不知自節”的病理特點而設，主要應用于小兒水腫。至《鄭氏家傳女科萬金方》（1689年），書中載有實脾散，即本方去附子，以減溫陽之力，主治泄瀉腹痛陣作，擴充了實脾散的適應范圍，究其因，即“利小便以實大便”之理。隨后于《醫略六書》（1741年）之實脾散系本方去檳榔、木瓜、草果，再加入澤瀉、豬苓而成，較本方減行氣之功，但增利水滲濕之效，用于主治“命火衰微，不能生脾而氣滯不化，寒水侵浸，泛于肌肉之間，腫滿如泥，脈沉遲者”。《醫碥》（1751年）之實脾飲，亦為本方去干姜、茯苓、草果而成，主治“遍身腫不煩渴大便自調或溏瀉”之證。
2．劑型變化
《醫方一盤珠》（1749年）之實脾丸為本方去甘草一味，并改為丸劑，作用較湯劑緩和。
3．方中用藥理論探討
自本方創立之后，眾人皆遵嚴氏原方，并無太多異議，然時至清代，對方中大腹子的論述卻對后世用藥頗有影響。《本草經疏》云：“第檳榔性烈，破氣最捷；腹皮性緩，下氣稍遲”，故而他認為：“大腹子之開泄大便，斷乎不可妄用也。”所說頗有道理，一般來說大腹皮作用緩和，行氣利水而不傷正，故后世用本方治療陰水多用大腹皮。
此外，四川樂山名醫陳鼎三先生在其《醫學探源》中將“實脾散”化裁為“加減實脾散”，藥物組成為上桂、白術、附子、木香、干姜、茯苓、甘草、草果。用治脾濕太甚而發腫脹。裁去木瓜，乃陳老多年臨床實踐之經驗。原因在于，《本草綱目》曾載木瓜味酸，“酸入于胃，其氣澀以收，兩焦之氣，不能出入，流入胃中，下去膀胱，胞薄以軟，得酸則縮卷，約而不通，故水道不利而癃澀也”。這種用法，雖為一家之說，然而對于臨床用藥也頗有啟迪之處。
【臨床薈萃】
本方自嚴氏創制以來，經后世醫家不斷努力，其適應證不斷拓展。現擷其主要方面附列如下：
1．內科
（1）水腫：湖南名老中醫朱卓夫先生曾以本方加螻蛄治療陰寒水腫［28］。實脾散本為療陰水之良方，故以之為主方，然加入螻蛄一味頗有新意［29］。《本草綱目》說該藥有“利大小便”之功，且力量較強。在《本草匯言》解釋為：“螻蛄因得濕土穢壤而生，性善鉆利，故本藥主水臟壅逆。水道不通，二便閉，脹欲死，或水氣泛濫致成水腫脹滿，腹大如鼓，面浮，喘急不得臥者，服此，停水大行，脹消而喘定。”本藥通常為民間醫生所習用，不太為臨床常用之品，然其利水之效卓然，故臨床大家章次公先生喜用之。由此可見，民間之效驗方藥亦應重視，或可收非常之功。
（2）臌脹：著名中醫大師徐恕甫先生曾用本方加味治療陽虛臌脹效如桴鼓。他認為臌脹之由可因脾腎之陽大傷，虛氣散逆而成。土不制水，水濕妄行，所謂陽氣不到之處，即濁陰凝聚之所，今投加味實脾飲，含真武意，脾腎兩治，正乃益火之源，以消陰翳，俾得離照當空，則陰霾自散也。方以實脾散去草果之溫燥有余而行氣不及，加西砂仁1錢4分溫中行氣兩相其便，炒薏苡仁3錢，建澤瀉2錢以加強利水祛濕之力。
（3）陰黃：中醫認為陰黃之作，乃是濕從寒化，脾陽不能化熱，膽液為濁所阻，漬于脾，浸淫肌肉，溢于皮膚，色如熏黃，故其治在脾，明代醫家李中梓則在著述《醫宗必讀·黃疸》篇明確提出其病因為：“亦有脾腎虛寒，脈沉而細，身冷自汗，瀉利溺白，此名陰黃。”可見脾腎虛寒為陰黃基本之故深合實脾散之要旨，當然可以本方治之，然黃疸之病無論陰陽皆為病機，膽汁不循常道而溢于血絡所致，故臨床用方之時可稍佐活血通絡之品，如桂枝、山楂、赤芍等藥。
（4）泄瀉：寒濕困滯腸道，日久傷及中焦脾胃，陽氣受損，氣化不力，水液代謝失暢，則為泄瀉。可以實脾散溫中健脾，燥濕止瀉，同時配補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、紫蘇等藥仿四神丸之義，增其溫中澀腸止瀉之功。
（5）胃痛：濕滯寒凝，阻礙氣機運行，久則傷及中焦陽氣，中焦脾胃升降失和，故致胃痛不適。藥用實脾飲加蒼術溫中燥濕、紫蘇和胃理氣。使中陽健，脾胃和，則疼痛止。
（6）便秘：寒濕內蘊，傷及中焦陽氣，影響氣機運行，氣不布津，水液代謝受損，腸道傳導失司，糟粕無力排出而成便秘之證。可實脾散加蒼術、菖蒲溫中燥濕，健運中州以治其本，熟大黃、枳實、麻子仁瀉下攻積以治其標。
（7）腳氣：維生素B1缺乏癥，隸屬中醫“腳氣”范疇。中醫認為該病可因脾腎氣虛、脾陽不運，而致下肢水腫，甚至出現“腳氣沖心”的表現，如心悸、氣促等。故可用本方溫運脾陽以制水，加黨參健脾補氣以助氣行濕化，桂枝平沖降逆并能化氣利水以解決腳氣沖心之癥。
2．婦科
（1）子腫：急性羊水過多，多屬中醫學的“子氣”、“子腫”、“子滿”范疇。其機理責之脾腎陽虛。妊娠后陰血聚于下，有礙腎陽敷布，不能化氣行水，且腎為胃之關，腎陽不布，則關門不利，聚水而從其類，泛溢而為腫。脾虛輸化無權，不能為胃行其津液，水濕停聚，流于四肢則肢腫，阻遏氣化則腹脹。故可以本方溫陽健脾，化氣利水，然臨證之時可加安胎之品如蘇梗、砂仁等以固胎元，加豬苓、澤瀉等以增強利水之功。
（2）帶下：中醫認為“帶下俱是濕癥”，多為脾虛不固所致，臨床有報道以實脾散加桔梗、牛膝以健脾束帶，疏解水濕，治療婦女帶下不止諸疾有收良效者，實乃實脾散“異病同治”之范例也。
