基層醫院真的可以實現心血管患者運動處方嗎？運動治療的危險能控制嗎？
整理 | 光啊
來源 | 醫學界心血管頻道
'心臟康復的需求非常巨大。'這是胡大一教授的原話，近年他力推基層醫院開展心臟二期、三期康復工作，相比三級醫院，基層或社區醫院最具優勢，因為所需成本低，能吸引的患者多。如果對此了解不多，你難免很多疑問。
一
為心血管患者做運動處方危險嗎？
大慶油田總醫院心臟康復中心負責人范志清教授這樣解讀過：運動治療肯定危險，但也可以不危險，關鍵在于如何把握。第一，要選對適應證；第二，要給最適合的運動處方。這很重要！
掌握好適應證、禁忌證，做好運動治療前評估與危險分層，這是最重要和最基礎的。這一步占運動處方成功的80%，要不吝惜時間、耐心和熱情。
運動治療的適應證和禁忌證并非一成不變，病情不斷演化，當病情好轉禁忌證會成為適應證，病情惡化，反之。可以說，患者獲益大于風險時，禁忌證可自動取消，呈動態和發展的，并不絕對。
排除了對安全性的顧慮，你要問了，運動處方究竟是怎樣的程序，為什么很適合基層開展？硬件設備的要求真的很低嗎？
二
基層醫院能開展嗎？需要具備哪些知識？
運動處方的流程包括三點：1. 進行臨床綜合評估；2. 確定運動治療危險分層；3. 根據1、2的評估制定相應運動處方。因為所需場地和設備要求不高，基層醫院非常適合開展。
流程一：臨床綜合評估
制定運動處方前的臨床綜合評估方式很多，大慶油田總醫院的經驗是分為初始評估和專項評估。
1. 初始評估
初始評估包括病史、體格檢查；心血管危險因素；心理、社會因素；循證用藥；運動習慣與訓練；肌力和協調性評估。這些在康復室做。
病史和體格檢查非常重要，要看現在和既往病史、還要關注并發癥診斷、如果是冠心病患者之前的治療是冠脈搭橋還是PCI重建、哪個血管有狹窄、哪個血管已經解決了等。要觀察患者冠脈造影和CT影像。
心理、社會因素評估最好要了解家屬家庭狀況，因為整個過程需要家屬支持和配合。循證用藥也很重要，有些患者用心內科二級預防藥物治療多年，但服藥后不一定達到靶劑量，只說服用了藥物。可通過檢測心率判斷，靜息心率要在70次/分以下，不達標者要調整藥物繼續服用，將心率調整到運動治療所需狀態再行運動評估。
初診患者要問有無運動習慣，兩種情況在處方制定上有較大差異；復診時確定運動狀況如何、是否堅持等都很重要，可以讓患者通過互聯網工具記錄運動情況。如果是老年人，在需要的情況下，可能需進行肌力和力量訓練評估，協調性評估針對老年人，防跌倒，防損傷。
2. 專項評估
專項評估包括左室功能受損程度、有氧代謝能力及運動耐量、致心律失常危險分層、缺血或壞死心肌數量、血運重建評分與分層，這些由專門的心臟康復醫生做。
超聲結果、心肺功能運動試驗、癥狀、病史能評估左室功能，判斷左室功能受損程度。有氧代謝能力及運動耐量可以用6分鐘步行試驗。
評估時心律失常發生的風險比治療中要大，因為評估時會有峰值，如果出現心律失常，通常發病很快，因此致心律失常危險分層非常重要。缺血或壞死心肌數量的評估，要知道患者哪些心肌有缺血、壞死，壞死心肌是什么狀況。
很多患者最先到心臟康復科，他的冠脈血運情況可能尚未評估，此時該由心臟康復醫生做血運重建評分，明確是否做血運重建，如果要做，選PCI還是冠脈搭橋，拿出推薦策略。
3. 需掌握的評估試驗：
（1）心肺功能運動試驗（CPET）
心肺功能運動試驗（CPET）非常重要，是最常用的金標準，能夠進行有氧運動能力、最大運動耐量、危險分層、日常生活指導、制定運動處方和康復療效評定。
（2）6分鐘步行試驗（6MWT）
6MWT是無創、簡單、安全的臨床工具，接近患者日常生活方式，容易被接受，依從性好，能較好反映患者日常及生理狀態下的心功能。它所提供的亞極量運動耐量信息與PeakVO2相似，與左心室射血分數（LVEF）、心臟指數一樣具有預后價值。相比LVEF，更貼切反映運動耐量。相對心力衰竭（NYHA）分級，6MWT是定量指標，更為客觀。
試驗場地及要求：沒有交通障礙的連續的跑道，最小直線長度以25米為限，可以30米，距離標記（每3米一處醒目標記），掉轉方向標志。最好是舒適寬敞的環境。
試驗記錄內容：測試結束時，計算6分鐘行走的最大距離（6MWD）；記錄血氧飽和度、血壓、心率、受限癥狀；判定Borg分級；記錄試驗前后心電圖變化或測試中心率、節律及ST-T變化情況。
（3）自覺勞累分級（Borg分級）
患者主觀用力程度是很重要的康復評估指標，可以用Borg自覺勞累分級量化評估。實際運動中，要強調自覺用力程度（RPE）的作用，特別是缺乏必要監測設備或不宜用心率作自我監測指標時。
流程二：運動治療危險分層
做完評估后進行運動康復危險分層，分低危、中危和高危。中華醫學會出臺有相應標準，國外很多指南也各有標準。注意的是綜合判斷，不能根據幾個分層工具教條式評估，例如中危和高危無法確定，此時不能太教條，可以有自己主觀的判斷，但前提是保障患者安全。
流程三：運動處方制定
運動處方包括運動種類、運動時間、運動頻率、運動強度和注意事項。根據運動處方指導患者進行安全的日?；顒?，還要確定運動強度。運動方案又分三方面：第一步熱身運動，是采用低水平的有氧運動，持續5-10分鐘；第二步訓練階段；最后是放松運動。
1. 運動種類有有氧運動、抗阻運動、協調性運動，最常見是有氧運動，步行最多，可以是慢跑，太極拳、運動操等?？棺栌柧氁欢ㄊ窃赑CI術后至少3周，且應在連續2周有監護的有氧訓練之后進行；如果是心肌梗死或冠脈搭橋術要在之后至少5周，且應在連續4周有監護的有氧訓練之后進行。每次8-10個肌群，每周2次?？梢杂脝♀彙⒏茆?、運動器械、彈力帶等。對于有跌倒傾向或工作需要的患者可以配合協調性訓練和平衡訓練。
2. 運動時間通常不等，急性心肌梗死、年紀大的患者從5/10min開始，可以做間歇運動，通常限制在60min內。不推薦長時間，如2小時、3小時，可以增加運動強度。
3. 運動強度有幾種計算方式，如無氧閾法、儲備心率法、靶心率法、BORG指數法、6分鐘步行試驗等。
最后也是最重要的一點是，這些在基層醫院實施并不難！
注：本文大部分內容來自大慶油田總醫院心內科副主任、心臟康復中心負責人范志清教授的演講。
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