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◆精神障礙已成為世界的第四大疾患，在我國到2020年將成為社會負擔最重的第一大疾病，而心血管疾病的排名列于第三位。

◆心血管疾病和心理問題已經成為我國最嚴重的健康問題之一，越來越多的心血管患者合并有心理問題。

◆這兩種疾病互為因果，互相影響，導致病情惡化，兩者的共病問題已成為最嚴重的健康問題之一，應引起臨床工作者的高度重視。

慢性心衰已成為嚴重的社會負擔

◆患病率：2％美國人  1.4％中國北方

◆住院率: 75％－78%的患者每年住院＞2次

◆病死率：30％－40％的患者在診斷后的一年內死亡；5年的死亡率與惡性腫瘤相仿，約50％

◆費  用：60％的患者合并疾病＞3種，服藥＞6種；美國每年用于治療心衰的費用近280億美元；英國約消耗國家衛生服務局預算的2％

現代醫學心衰治療模式的演變

心衰治療的困境

心衰患者活動能力下降的原因

心衰康復治療的內容

心臟康復治療的概念

◆心臟康復是通過綜合的康復醫療消除因心臟疾病引起體力和心理的限制，減輕癥狀，提高功能水平，達到較佳的功能狀態，使病人在身體、精神、職業和社會活動等方面恢復正常和接近正常

◆心臟病康復學起源于冠心病的康復,近30年來發展迅速,康復對象從開始的無合并癥心肌梗死病人擴展到幾乎所有心臟病病人，包括介入療法及手術后的病人及心衰病人

流行病學

[1]

心力衰竭（HF）是指任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，是各種心血管疾病的終末階段，具有發病率，致死率高的特點。據《2014年中國心血管疾病報告》：目前我國心血管病患者高達2.9億，其中心力衰竭患者超過490萬，人群慢性心力衰竭（CHF）患病率為0.9%（男性0.7%，女性1.0%）。  

CHF中焦慮抑郁障礙的發病率逐年增高，最新研究顯示中國CHF患者中抑郁與焦慮障礙的發病率為40.1%，且焦慮抑郁發病率與心功能級別呈正向關1。國外研究顯示：美國心力衰竭患者中抑郁的發病率為21.5%，焦慮障礙的患病率為38%~70%2。焦慮抑郁障礙在CHF患者中的發病率明顯高于其他心臟疾病，并且是一般人群的4~5倍。

一項來自國外的統計調查：

[2]

焦慮抑郁診療現狀

CHF患者的“雙心”問題十分突出，但目前我國對“雙心”患者的管理依然不理想，據2004年4月～2005年2月復旦大學進行的《中國城市非精神科患者抑郁、焦慮及抑郁合并焦慮癥狀患病率研究》顯示中國心血管醫師對抑郁和焦慮障礙患者診斷率分別為3.7%和2.4%，平均治療率僅為2.4%。

可以預見的是隨著老齡化社會的進一步發展，慢性心力衰竭患者中焦慮抑郁障礙發病率會逐年增加，這對現代醫學的發展提出了挑戰！

心力衰竭與焦慮抑郁的聯系 

CHF與抑郁、焦慮關系和鑒別要點

◆因果關系：抑郁、焦慮癥狀將隨著CHF的發作而發生，緩解而消失，二者呈平行波動，有些隨醫生的處置方法的改變而改變。 

◆反應關系：如擔心疾病的發展、經濟問題、給家人增加麻煩等，只要這些問題得到解決，抑郁、焦慮癥狀就消失。

◆誘發關系：通常是先有CHF發生，然后再有抑郁、焦慮癥狀，并逐漸出現抑郁癥、焦慮癥自身的特點和規律，符合診斷標準。而且，如果未作抗抑郁、抗焦慮治療，即使前者得以緩解，后者仍可存在。

◆伴發關系：雖然在同一個患者身上同時看到抑郁、焦慮的癥狀，但彼此之間在時間、因果等方面往往找不到相應的關系，2種疾病按照自身的規律發生、發展。

◆藥物：有一些藥物的副反應會出現抑郁、焦慮。

一項來自美國2014年的最新研究：總共納入221例NYHA分級≥2級的心力衰竭患者，分別使用SDS、STAI量表進行焦慮、抑郁評分，根據分值不同，分為抑郁、焦慮、抑郁合并焦慮以及無焦慮抑郁障礙4組，每組均給予常規抗心力衰竭藥物治療，平均隨訪41個月，結果為：

[3]

[4]

結論：與不伴有焦慮抑郁的心力衰竭患者相比較，合并有焦慮和（或）抑郁障礙會顯著影響患者的預后，焦慮、抑郁是預測心力衰竭預后的獨立危險因素。

【另一項最新研究】

[5]

研究焦慮、抑郁對于心力衰竭全因死亡率的影響，該文檢索了2015年1月以前發表的相關文獻，總共納入文獻26篇，總共樣本量：焦慮障礙17214人，抑郁障礙80627人，meta分析結果為：

【另一項最新研究】

結果顯示：抑郁會增加心衰患者全因死亡率(HR = 1.57; 95 %CI 1.30–1.89, P＜0.001)

焦慮也會增加心衰患者全因死亡率(HR = 1.02; 95 % CI  1.00–1.04, 

P＜ 0.05)，兩者均有統計學意義。

【另一項國外研究】

抑郁指數越高再入院率越高，重度抑郁患者與不伴抑郁患者的風險比 HR: 1.51（ 95% CI: 1.15-1.97, P = 0.003)，輕度抑郁與伴抑郁患者的風險比 HR: 1.36(95% CI: 0.98-1.88, P = 0.06)。

伴有抑郁障礙的心力衰竭患者再入院率明顯高于不伴抑郁的心衰患者。

結論：抑郁是心衰患者再入院的獨立危險因素

焦慮抑郁障礙對CHF患者的不良后果

◆抑郁和焦慮可導致心力衰竭癥狀的加重，且心理障礙的嚴重性與患者的心衰程度呈正相關；

◆抑郁和焦慮會影響心力衰竭患者的預后，增加CHF患者的死亡率，是預測心衰患者預后的危險因素之一；

◆抑郁和焦慮顯著影響心力衰竭患者的生活質量。

焦慮抑郁障礙的病因學

◆可能是遺傳素質、心理社會因素、生物因素、應激等多種因素相互作用的結果。

遺傳：有心理障礙親屬的患者患本病的幾率為一般人群的10-30倍，  血緣關系越近，患病的幾率越大。    心理：具有敏感、過分內向、多思多慮、易焦慮的

◆人格特點者以及個性自卑、壓抑，對挫折和不幸習慣采取悲觀的認知態度。

◆社會支持：缺乏

◆應激：負性生活事件 

心力衰竭患者發生心理障礙的機制

[6]

【神經體液調節機制 】

心排血量下降，組織器官供血不足，機體長期處于“慢性應激”狀態，導致下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能亢進，促腎上腺皮質激素、皮質醇大量釋放，影響大腦情緒調控中樞。

 【自主神經調節機制】

交感神經興奮，導致外周兒茶酚胺分泌增多，大量兒茶酚胺釋放容易導致自主神經功能紊亂，使中樞神經系統中去甲腎上腺素、5-羥色胺等神經遞質分泌紊亂，引起心境障礙。

【免疫相關機制】

心力衰竭患者體內腫瘤壞死因子-α、白介素（IL）-1、IL-6等細胞因子及炎癥介質明顯增加 。研究發現焦慮抑郁患者體內IL-6、IL-1的含量均高于正常人，它們被證實與壓力、情緒有關。

【社會心理相關機制】

曲折、繁瑣的診治過程以及高昂的醫療費用，并且由于當前醫療環境，醫生可能過分的強調疾病的不良預后，這也在無形之中加重了患者的心理負擔。

雙心醫學的提出

雙心醫學（Psycho-cardiology）,又稱心理心臟病學，是研究和處理心理心臟疾病與情緒、社會環境和行為相關的科學。“雙心醫學”在強調治療患者軀體上存在的心血管疾病的同時，關注患者的精神心理問題，尊重患者的主觀感受，倡導真正意義上的健康——心身的全面和諧統一。

  “雙心醫學”遵循社會-心理-生物醫學模式，強調綜合治療，對患者進行多層次多角度治療干預。 

生理-心理-社會問診模式=雙心醫學模式

焦慮抑郁障礙的臨床表現

【焦慮】

◆無誘因的出現緊張、擔心、左立不安；入睡困難、多夢；

◆手腳發麻，甚至恐懼；

◆可伴一些軀體癥狀，如心悸、尿頻、出汗等；

◆若主要表現為急性焦慮障礙，則稱驚恐障礙。

【抑郁】

◆以心境低落為主，常有興趣喪失、無愉快感；

◆精力減退或疲乏感；

◆精神運動性遲滯或激越；

◆自我評價過低、自責，或有內疚感；

◆聯想困難或自覺思考能力下降；

◆反復出現想死的念頭或有自殺、自傷行為；

◆睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；

◆欲降低或體重明顯減輕；

◆性欲減退等。

[嚴重標準]  社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。 

[病程標準]  符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續2周。

[排除標準]  排除器質性精神障礙或精神活性物質和非成癮物質所致抑郁。 

焦慮抑郁障礙心血管軀體化癥狀的特點

◆心血管自主神經紊亂的表現有：胸悶、胸痛、心悸、氣短、出汗、心前區緊縮感、間歇性高血壓、心動過速、心律不齊、陣發性房顫及心血管非特異體征和心電圖改變。

◆上述軀體化表現的特點是：

— 可持續也可間隙反復出現，呈波動性改變，變化多端。

— 長期檢查和觀察未發現有器質性改變，或與其器質性疾病的癥狀及程度不相符。

— 往往伴有其他自主神經功能紊亂癥狀：手抖、腹脹、疲倦、失眠、多夢、納差、頭暈、肌疼等。

“雙心”患者的診斷

心力衰竭患者出現以下心理問題時需考慮合并焦慮抑郁障礙:

1.患者以心累、氣促、活動耐量嚴重下降為主要表現，但實際心功能與臨床體征不符，相關輔助檢查未發現器質性心臟病加重的證據，多次反復就診，常規治療效果不佳；

2.患者心境低落，疲乏無力，食欲下降，少語懶言，悲觀厭世，對治療不配合，甚至拒絕治療，對自身病情過于悲觀，存在自殺觀念等；

3.患者情緒激動，驚恐易怒，坐立不安，呼吸急促，提心吊膽，多種軀體不適，過分關注自身病情，病情稍有變化即焦慮不安。

精神障礙篩查問卷

【自評量表】

◆患者健康問卷9項（PHQ9）和廣泛焦慮問卷（GAD7）

◆綜合醫院焦慮抑郁量表（HADS)

◆軀體化癥狀自評量表（SSS）

【醫務人員使用】

◆意識模糊評定法(CAM):用于譫妄患者

◆漢密爾頓焦慮抑郁評價量表（HAM）

患者健康問卷9項（PHQ9）

資料來源：1999年 初級醫療機構對精神疾患病人健康問卷的評估（PRIME-MDPHQ）

PHQ-9由Robert L. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke醫生及同事共同制定。

廣泛焦慮問卷（GAD7）

“雙心”治療的基本原則

“雙心”治療的基本原則（一）

1.處理心力衰竭為主，更加病情適當加用抗焦慮、抑郁藥，癥狀緩解后可考慮逐漸停藥。

2.積極尋找誘發焦慮、抑郁障礙的誘因，針對不同誘因進行不同處理。

3.一過性抑郁一般無需特殊處理,癥狀持續但不嚴重，心理治療為主，癥狀嚴重則需進行藥物治療。

4.使用抗焦慮、抑郁藥物過程中需嚴密監測藥物的不良反應。

5.藥物治療的基礎上輔以心理、社會干預等綜合治療。

6.對于重癥精神疾病，如雙相情感障礙、有自殺企圖或自殺行為、伴有精神病性癥狀的抑郁癥以及抗焦慮抑郁治療4~8周癥狀無緩解的患者應積極轉精神科進一步就診。

“雙心”治療的基本原則（二）

◆因果關系：處理CHF為主，如需要可適當加用抗焦慮、抗抑郁藥。癥狀緩解后，可考慮逐漸停藥。

◆反應關系：心理治療為主，必要時適當加用BZD。

◆誘發、伴發關系：按照抑郁、焦慮癥治療原則，癥狀緩解后仍需繼續藥物治療，完成療程。

◆藥物因素：需藥物減量或換藥

藥物治療

傳統藥物治療

1.選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs):帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭

2.5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs):文拉法新    

3.去甲腎上腺素和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA):米氮平 

4.特異性5-HT再攝取抑制劑(SARIs):曲唑酮     

5.三環類藥物(TCAs): 阿米替林、多慮平

6.單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）：苯乙肼、嗎氯貝胺

7.5-HT受體激動劑：坦度螺酮、丁螺環酮

注：目前沒有正式評價抗抑郁藥在CHF患者中的安全性和有效性的大型研究和相關指南推薦。藥物的選擇需要與精神科醫生合作共同制定治療方案！

非藥物治療

【心理治療： 】

認知治療、行為治療、人際心理治療、婚姻和家庭治療等

【生物反饋技術】

用于冠心病、原發性高血壓、情緒性心律失常、左  房室瓣脫垂

運動和康復訓練

心理干預

一項國外研究：

    為了研究心理干預對于合并有焦慮抑郁障礙心力衰竭患者預后的影響，該研究納入了208例EF≤40%的慢性充血性心力衰竭患者，實驗組給予連續8周，每周1次的心理干預（包括靜坐、冥想、團隊合作訓練、組內協作討論等），實驗組與對照組均給予常規抗心力衰竭藥物治療，隨訪12月，結果如下：

[7]

兩組抑郁自評量表（CES-D）變化指數比較顯示：實驗組和對照組的抑郁指數在隨訪3個月，6個月，12個月時都有增加，但實驗組指數增加率較對照組低，差異有統計學意義 (1.74 vs 0.46 , P = 0.013)，提示心理干預治療可以緩解抑郁癥狀。

兩組堪薩斯城心肌病患者生存質量評分（KCCQ）變化率比較顯示：實驗組KCCQ評分隨時間延長評分有升高趨勢并相對趨于穩定，而對照組的KCCQ評分下降趨勢明顯，在隨訪12月時有差異明顯，有統計學意義 ( P = 0.040)，提示心理干預治療可能提高心衰患者的生存質量。

運動康復訓練

2013年 ACCF/AHA心力衰竭管理指南推薦對 HF 患者參與安全而有效的運動訓練（或規律地體力活動）以改善其功能狀態，推薦級別為I（A）。

2015年一項前瞻性隨機對照研究：選取因缺血性心肌病導致CHF患者30例（EF＜40%， NYHA ≥ 2級），隨機分為實驗組19人，對照組11人，實驗組予以連續12周間歇有氧運動，用醫院焦慮抑郁量表（HADS）評估患者焦慮抑郁指數，為期隨訪兩年，結果顯示：對CHF患者給予規律間歇有氧訓練后患者的活動耐量明顯提升，焦慮抑郁評分顯著下降。

[8]

傳統中醫

[9]

該研究招募了NYHA心功能II-III級合并有焦慮障礙的慢性心衰患者64人，在入院后3天內即開始推拿按摩，以便不影響其常規藥物治療，每次推拿按摩10分鐘，連續3天，在推拿前的30分鐘以及結束的30分鐘后均測量血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度，同時每天使用焦慮量表（SAI）進行焦慮評分，結果如下：

結論：推拿按摩后患者連續3天的焦慮指數均有所下降，氧飽和度上升，收縮壓、舒張壓、心率均平穩降低，心衰患者軀體不適癥狀減少。

1.我國CHF患者焦慮抑郁障礙發病率高，而抑郁焦慮抑郁障礙會顯著影響心衰患者的預后；

2.焦慮、抑郁障礙與心力衰竭有著密切的內在聯系；

3.雙心治療能顯著改善CHF合并焦慮抑郁患者的預后；

4.關注心力衰竭患者抗焦慮、抑郁障礙藥物的安全性；

5.重視非藥物治療，遵循社會-心理-生物醫學模式，強調綜合、個體化治療。需要更加重視，有一定的規范或者共識！

專家簡介

羅素新，教授、主任醫師、醫學博士，碩士生導師。現任重慶醫科大學附屬第一醫院心血管內科副主任（主持工作）。1991年7月本科畢業于重慶醫科大學醫學系，2006年7月取得博士學位，2008-2009年留學美國俄亥俄州立大學（Ohio State University），2016年參加第一期心內科主任赴哈佛大學（Harvard University）研修項目。2009年5月任普內科副主任兼內科學教研室副主任，2011年11月起主持心血管內科工作。現任中國醫師協會心力衰竭專委會常務委員、中國醫師協會心血管內科醫師分會委員、中國醫師協會心血管內科醫師分會女醫師工作委員會委員、中華醫學會心電生理和起搏分會電生理女醫師聯盟委員、中華醫學會心血管專委會女性心臟健康學組委員、重慶市醫學會心血管專委會副主任委員、重慶市中西醫結合學會心內科專委會副主任委員、重慶市中西醫結合學會腦心同治專委會副主任委員、重慶市醫學會內科學專委會委員和《重慶醫科大學學報》編委等。兼任國家自然科學基金委員會醫學科學部項目等評審專家。

創辦“西南心血管慢病論壇學術會議”，目前已舉辦四屆；啟動并推廣“西南心血管慢病管理質量促進項目”，率先建成重慶急性胸痛患者“胸痛中心區域救治網絡體系”，覆蓋近40家區縣級醫院。  

主持國家自然科學基金面上項目1項，主持省部級課題8項，參研“973”計劃、國家自科等多項國家級課題。公開發表臨床醫學研究論文40余篇，SCI文章4篇，副主編著作《臨床心電圖圖譜》，參編著作2部。

臨床工作經驗豐富，擅長診治各種心血管疾病。1999年起從事心血管介入診療技術，能熟練地進行人工心臟起搏器的植入及程控、冠狀動脈造影及PTCA和支架置入、心內電生理檢查及射頻消融術、IVUS等。

培養研究生40余人，獲“教書育人優秀獎”、“優秀教師”和“最受歡迎的老師”等稱號，2014年獲重慶市教科文衛體系統“五一巾幗標兵”稱號。2015年獲全國“五一巾幗標兵”、重慶市“五一巾幗獎章”、重慶市“五一勞動獎章” 榮譽稱號。2016年獲重慶市“三八紅旗手”稱號。