鄒勇,男,煙臺毓璜頂醫院中醫中西醫結合科主任,主任醫師、教授,碩士研究生導師。全國最美中醫,全國優秀中醫臨床人才,山東省名中醫,山東省五級師承項目指導老師。在繼承經典理論的基礎上,構建老年精氣衰理論,創新天地人病時系統辨證,創制五運六氣臨證方藥,提出客觀運氣學假說。善治內科疑難雜病,老年病從體質論治,對心腦血管疾病、消化疾病、腫瘤疾病有獨到的研究。獲國家和省市級科技進步獎12項,發表學術論文90余篇,出版《五運六氣入門與提高十二講》《三因司天方解讀》《五運六氣經典理論導讀》等著作10部。
一、基于疾病認識的中醫辨證方法
1.《黃帝內經》
從《黃帝內經》對病、脈、癥的全面認識和論述,到《傷寒論》辨病脈證并治,是中醫學從理論到臨床的兩次里程碑式的跨越。辨證論治是當代對中醫理論的認識和發展。證與癥,古通。在《內經》時代沒有明確提出證的概念,仲景《傷寒論》對證的提出是對中醫理論的一個創新。
《黃帝內經》記載了很多病,集中國古代醫學成果之大成,天人相應思想,人體生理病理機制,臟象經絡理論,提出了治法、方藥。但詳于理論重于針刺,而略于方藥,《內經》中只有十二方(不包括《素問遺篇》中的小金丹方)。《內經》的辨證方法前已論述。
2.《傷寒論》辨病脈證及六經辨證
至漢代《傷寒論》,融會貫通了《內經》理論,將因于寒邪致人體所產生的一系列疾病著《傷寒論》,理論聯系實際,成為中醫臨床實踐的經典巨著。
仲景的中心思想是基于六氣,六經理論的辨病脈證并治。后世醫家理解不同,發揮成辨六病,辨六經等。有的以論證治,有的以方類證,有的以氣化論經,有的則以方證分類而論,如黃煌先生所說:“一本有一本的傷寒,各家有各家的仲景”,形成了后世《傷寒論》書目達千余種之多,成為“傷寒論發揮學”。
六經辨證則成為當代學者研究《傷寒論》的主流認識,并形之于全國統編教材,應該說,六經辨證也是“傷寒論發揮學”的重要內容,可以有效指導臨床,為當代醫家歸納。
六經辨證方法將外感病發生、發展過程中所表現的各種證侯,以陰陽為總綱,歸納為三陽病證(太陽病證、陽明病證、少陽病證)、三陰病證(太陰病證、少陰病證、厥陰病證)兩大類。六經的常見證侯有太陽病證、陽明病證、少陽病證、太陰病證、少陰病證、厥陰病證。
3.八綱辨證
八綱即陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實。《內經》已有八綱的論述。
張仲景在《傷寒論》,循《內經》之理,用之于臨床,陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實在其理論論述中已完美成熟,融會貫通,并創半里半表。
明·張介賓對八綱做了全面論述,《景岳全書》以陰陽為二綱,以表、里、寒、熱、虛、實為六變,以二綱統六變,作為辨證的綱領。
明·王執中在《傷寒正脈》中說:“治病八字,虛、實、陰、陽、表、里、寒、熱。八字不分,殺人反掌。”
首次提出“八綱”概念的是當代祝味菊,他在《傷寒質難》中說:“所謂八綱者,陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實是也,古昔醫工觀察各種疾病之證候,就其性能之不同,歸納為八種綱要,執簡馭繁,以應無窮之變。”
八綱的實質:陰陽既是總綱,可以概括其他六綱,也是陰證、陽證的辨證方法。表、里是部位,可用陰位、陽位以概之,陰位、陽位又可擴大至臟腑、經絡之中。寒、熱既是病因,又是正邪交爭后的結果,在病因可以陰、陽之邪性以統之,在結果則人體機能的變化反應,以陰、陽之性概括之。虛、實在病因是邪之性質,在人體則表現人體的真氣的狀態,也可以是體質因素。表里寒熱虛實概可用陰陽以統領。
4.衛氣營血辨證
提出衛氣營血辨證的是清代醫家葉天士。是對《內經》《傷寒論》衛、氣、營、血理論的發展。《葉香巖外感溫熱病篇》云:“溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包。肺主氣屬衛;心主血屬營。辨營衛氣血雖與傷寒同,若論執法,則與傷寒大異也。”又云:“大凡看法,衛之后方言氣,營之后方言血。在衛汗之可也,到氣才可清氣;入營猶可透熱轉氣……入血就恐耗血動血,直須涼血散血。”
溫熱病邪進入人體,由衛分入氣分,由氣分入營分,由營分入血分,病邪傳遍,由淺入深,病情逐漸加重。葉氏歸納了衛分證,氣分證,營分證、血分證四個階段,用以說明外感熱病病位淺深,病勢輕重及病邪傳遍規律。
5.三焦辨證
創自清代醫家吳塘。吳氏以《內經》三焦部位為依據,在《傷寒論》辨病脈證和衛氣營血辨證的基礎上,總結溫熱病的傳遍規律,以三焦辨證。
《溫病條辨》云:“凡病溫者,始于上焦,在手太陰……溫病由口、鼻而入,鼻氣通于肺,口氣通于胃。肺病逆傳,則為心包。上焦病不治,則傳中焦,中焦病不治,即傳下焦,肝與腎也。始上焦,終下焦。”
上焦溫病指肺、心(心包)的病變,中焦溫病指脾、胃、大腸的病變;下焦溫病指肝、腎的病變。溫病的發生規律是從上焦手太陰肺開始,最后終于下焦肝、腎,由淺入深,由上傳下,由輕到重。
6.氣血津液陰陽病辨證
氣血津液在《內經》《傷寒論》都有論述。邱會河教授主編的《中醫基礎理論》指出:氣血、津液是構成人體的基本物質,是臟腑、經絡等組織器官進行生理活動的物質基礎。張登本教授主編的《中醫學基礎》詳細論述了氣血津液陰陽病辨證。其根據是氣血津液陰陽的相關理論,分析四診所獲得的臨床資料,在八綱辨證的基礎上,分析、歸納、判斷為某種證候的辨證方法。
7.臟腑辨證
臟象理論源于《內經》,“臟藏于內而象見于外”,是通過象之表現以測知病在五臟、六腑及其相關經脈的一種方法,當代人發展為臟腑辨證。
小結:病、脈理論的提出是《內經》集古代文明中醫學理論之大成的創舉,辨病脈證是《傷寒論》對中醫學理論的創新發展和具體應用,衛氣營血、三焦辨證是清代溫病學派對中醫理論的發揮,六經辨證是后世對《傷寒論》的發揮,氣血津液陰陽辨證、臟腑辨證則是當代人對《內經》的認識和結合時代特征的創新,從而使辨證論治理論成為中醫學的基本特征之一。
二、基于人體的中醫辨證方法
1.體質辨證
體質學說源于《內經》。《靈樞·壽夭剛柔》曰:“人之生也,有剛有柔,有弱有強,有短有長,有陰有陽。”
《靈樞·通天》云:“蓋有太陰之人,少陰之人,太陽之人,少陽之人,陰陽平和之人。”“太陰之人,多陰而無陽……少陰之人,多陰少陽……太陽之人,多陽而少陰……少陽之人,多陽少陰……陰陽平和之人,其陰陽之氣和,血脈調。”
《靈樞·營衛生會》云:“壯者之氣血盛,其肌肉滑,氣道通,榮衛之行,不失其常……老者其氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營氣衰少而營氣內伐。”
《靈樞·五氣失常》云:“人之肥瘦大小寒溫,有老壯少小……人有肥、有膏、有肉……膏者多氣……肉者多血則充形……脂者,其血清……氣滑少……眾人皮肉脂膏不能相加也,血與氣不能相多,故其形大小不大,各自稱其身,命曰眾人。”
《素問·氣血形態》云:“夫人之常數,太陽常多血少氣,少陽常少血多氣,陽明常多氣多血,少陰常少血多氣,厥陰常多血少氣,太陰常多氣少血,此天之常數。”
當代把中醫體質學說擴大化,形成為一門中醫學分支學科。融生物學、人類學、人體的差異規律及其疾病發生、發展和演變的關系等問題為主要內容,認為體質是辨證的基礎,體質決定臨床證候類型。
其實沒有必要把體質學說盲目擴大,人的體質不同與先天稟賦、后天營養、所在地域環境等因素密切相關,體質形成之后,因人而異,如有疾病根據不同的體質考慮不同的辨證治則即可。當代把正常人的體質以陰陽之象來劃分,如陰陽平和質、偏陽質、偏陰質等,臨床常見的體質如陰虛質、陽虛質、氣陰不足質等,并賦予其內在的病理機制。
2.氣血陰陽辨證
作者以為:“氣血陰陽是生命的物質基礎”,是中醫學人體最基本的物質基礎單位。在此基礎上,探討人患病后氣、血、陰、陽的生理病理變化,進行辨證論治,是基于人體的辨證論治模式。在這個層次上,不是辨氣血陰陽津液疾病,而是探討人體的生命活動物質基礎,通過調理人體的氣血陰陽,達到氣血順、陰陽和的治療目的,從而通過人體自身的氣血陰陽調和而去抗病、治病。
氣血陰陽辨證可以與五臟六腑經絡相聯系對應,以臟腑經絡為定位,以氣血陰陽為基礎辨病機、辨邪正、辨病位、辨病性、辨病勢,可以達到更高的辨證論治層次。
3.三陰三陽辨證
就人體的三陰三陽而言,指太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰,構成人體六氣,這在《內經》理論中論述很多;《傷寒論》的辨病脈證論治基礎實際也是六氣辨證。
三陰三陽辨證是人體辨證層次的更高層次,涉及升降出入,開闔樞等理論,將人體榮衛氣血、陰陽津液的物質基礎進一步細化,與臟腑經絡相對應,構成了人體動態的辨證論治體系,是人體辨證的更高境界。
三、應時辨證
同一個病人或不同的疾病在不同的年份,在一年中不同的季節,在一天中不同的時辰,其發病特點是不一樣的,因此需要因時辨證。
《內經》記載了大量的時間節律。如《素問·熱論》:“傷寒一日,太陽受之,故頭項痛,腰脊強。二日陽明受之……三日少陽受之……四日太陰受之……五日少陰受之……六日厥陰受之。”
《素問·生氣通天論》云:“陽氣者,一日而主外,平旦人氣生,日中而陽氣隆,日西而陽氣已虛,氣門乃閉。”
《素問·金匱真言論》云:“東風生于春,病在肝,俞在頸項;南風生于夏,病在心,俞在胸脅;西風生于秋,病在肺,俞在肩背;北風生于冬,病在腎,俞在腰股;中央為土,病在脾,俞在脊。”
《素問·臟氣法時論》云:“肝主春,足厥陰少陽主治……心主夏,手少陰太陽主治……脾主長夏,足太陰陽明主治……腎主冬,足少陰太陽主治。”
《靈樞·根結》亦云:“發于春夏,陰氣多,陽氣少……發于秋冬,陽氣少,陰氣多。”
《素問·天元正紀大論》云:“先立其年以明其氣,金木水火土運行之數,寒暑燥濕風火臨御之化,則天道可見。”
《素問·氣交變大論》指出:“歲火太過,炎暑流行,肺金受邪……歲土太過,雨濕流行,腎水受邪……歲金太過,燥氣流行,肝木受邪……歲水太過,寒氣流行,邪害心火。”
《傷寒論》更是發《內經》之未發,提出了大量的時間醫學辨證實例。如對病欲解時的論述:“太陽,病欲解時,從寅至未上。”
因時辨證非常重要。歲運不同的年份,司天在泉之氣各不相同,對人體疾病的影響亦各不相同,辨歲運、辨司天、辨在泉是因年辨證的重要內容。不同的季節,人體四時的陰陽之氣亦不相同。春天陽長陰消,夏天陽氣最盛,秋天陽消陰長,冬天陰氣最盛,人體辨證特點亦各有異。一日之中,平旦陽氣生,日中陽氣隆,日西陽氣虛,子夜陰氣盛,陰陽消長的規律決定疾病的發生、傳變和向愈。
四、應地辨證
《素問·五常政大論》云:“天不足西北……地不滿東南。”不同的地理環境,人秉地氣有所不同,辨病辨證亦有不同。
五方與五臟與人體辨證亦有影響。《素問·五運行大論》曰:“南方生熱,熱生火,火生苦,苦生心,心生血,血生脾…在體為脈,在臟為心。其變炎爍,其眚燔爇…熱傷氣,寒勝熱。”不同省份方位,辨證亦有不同。
同一地方的不同地域,辨證亦有區別。《素問·五常政大論》曰:“一州之氣,生化壽夭不同……高下之理。地勢使然也。崇高則陰氣治之,污下則陽氣治之。陽盛者先天,陰盛者后天,此地理之常,生化之道也。”
五、應天辨證
應天時而辨,順應自然,體現了天人相應的中醫學理論基礎。《素問·氣交辨大論》云:“五運更治,上應天期,陰陽往復,寒暑應隨,真邪相薄,內外分離……《上經》曰:夫道者,上知天文,下知地理,中知人事,可以長久……善言天者,必應于人。”
應天而辨證,涉及五運六氣諸多內容,我們提出天地人病時系統辨證,容納中醫所有辨證方法。