?醫案實錄
王某，男，56歲，2015年8月7日因“間斷口干多飲、乏力20年，伴雙下肢水腫2年，加重半月”收入我院治療。有糖尿病病史20年，現予諾和靈50R早、晚餐前各18單位皮下注射，自測空腹血糖常波動于7～8毫摩爾/升，餐后2小時血糖9～11毫摩爾/升。2年前出現雙下肢水腫，于某三甲醫院查尿蛋白(+++)，尿糖（++）；肝功：總蛋白60.4克/升，白蛋白22.8克/升；腎功：血肌酐129微摩爾/升，診斷為“糖尿病腎病Ⅴ期”，口服百令膠囊、尿毒清顆粒、包醛氧淀粉顆粒等藥物以保腎、降肌酐治療。半月前因飲食不節導致血糖升高，空腹血糖在8～12毫摩爾/升，餐后2小時血糖波動在10～15毫摩爾/升，雙下肢水腫、口干多飲加重而入住我院。入院癥見：神志清，精神差，雙下肢浮腫，下午為甚，乏力，胃脘痞悶，惡心欲嘔，口干，口中常感有異味。大便干，2～3天1行，夜尿2～3次，尿中有泡沫。血壓162/94毫米汞柱，舌紅，苔黃厚膩，脈弦澀。入院檢查：尿蛋白(+++)，尿糖(++)，總蛋白54.0克/升，白蛋白 31.7克/升，血肌酐113.0 微摩爾/升，電解質(-)，空腹血糖:10.97毫摩爾/升，餐后2小時血糖24.90毫摩爾/升,糖化血紅蛋白6.8%。24小時尿蛋白定量:5.86克。
診斷：糖尿病腎病Ⅴ期。
辨證：濕熱蘊結，濁毒泛逆證。
治則：清熱降濁，和中通便。
方藥：溫膽湯加減：廣陳皮、云茯苓、姜竹茹、炒枳實、炒白術、肥豬苓、建澤瀉、車前子各10克，姜半夏6克，生大黃10克，廣藿香、大蘇葉各10克，春砂仁6克，日1劑，水煎分2次服。中藥灌腸方：敗醬草30克、魚腥草30克，蒲公英30克，煅瓦楞30克，炒槐米10克，生大黃10克，上肉桂3克。濃煎150毫升，保留灌腸，每日1次。
住院期間停用諾和靈50針，改用門冬胰島素50針，早20單位、晚18單位，早、晚餐前皮下注射，控制血糖治療，每日查房，患者雙下肢水腫癥狀逐漸減輕，空腹血糖波動在8～10毫摩爾/升之間，餐后2小時血糖在9～12毫摩爾/升之間；服藥治療7天后患者雙下肢浮腫明顯減輕，便秘、惡心欲嘔、乏力明顯好轉，空腹血糖7.3毫摩爾/升，餐后2小時血糖8.4毫摩爾/升；2015年8月15日復查尿蛋白(++)，尿糖（+），血壓134/80毫米汞柱，空腹血糖6.3毫摩爾/升，于2015年8月16日出院。
2015年9月1日復診：便秘、惡心欲嘔進一步減輕，訴神疲乏力，守上方加黨參15克以益氣健脾。
2015年9月15日三診：雙下肢浮腫消失，活動后偶感乏力，胃脘痞悶，惡心欲嘔，口中常有異味感明顯改善。監測尿蛋白(++)，尿糖陰性。
2015年11月21日四診：復查尿蛋白(+)，尿糖(+) ,血肌酐90.0 微摩爾/升，血壓130/80毫米汞柱，近期空腹血糖6.5～7.2毫摩爾/升之間，以溫膽湯加味制成丸藥繼續調服，1日2次，每次6克。溫膽湯加減內服聯合中藥灌腸治療，內外合治改善Ⅴ期糖尿病腎病患者胃腸道癥狀，改善終末期腎衰竭患者生活質量多有獲益。
醫案分析
消渴日久，久病及腎，腎氣不足，氣化失司，水液無主，泛溢趨下，故見雙下肢腫；素日飲食不節以致脾傷胃弱，“腎如薪火，脾如鼎釜”，脾腎虧虛，蒸騰汽化失司，失于分清別濁，水谷精微失于轉化，則水反為濕、谷反為滯，水濕凝聚，聚而成濁，脾虛濕盛，積濕成濁，濕濁蘊結，久郁化熱，熱蘊成毒，濁毒犯胃，升降失和，故胃脘痞悶，惡心欲嘔，便秘尿少。清·李用粹《證治匯補》云：“既關且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡。此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，所以關下而小便閉，格應上而嘔吐，陰陽閉絕，一日即死，最為危候。”濁毒內停作為糖尿病腎病終末期常見的一種癥型，患者存在惡心嘔吐、下肢水腫、小便不利、舌紅、苔黃厚膩、脈弦澀等癥候特征，急以通便排毒、和胃降逆為大法。胃氣來復，方得生機。
用法要旨
辨證求本，降濁排毒
祖國醫學將糖尿病腎病納入“消渴病腎病”范疇，認為糖尿病以陰虛為本、燥熱為標，消渴病腎病則以消渴陰虛為基礎，病及腎后腎脾失養，而致腎體勞衰、腎用失司、血脈瘀阻、濁毒內停，終致腎元衰敗、五臟受損，臟腑機能必遭難以逆轉之害。消渴日久則使腎陰虧虛，陰損及陽、氣血兩虧，臟失調，濕濁泛溢則濁毒內停，病在腎，涉及膀胱、胃腸，病機以濕濁內阻，瘀毒留滯為主。若濁毒日久不解，毒與痰濕互結，深伏于內，耗劫臟腑經絡之氣血，而呈現虛實夾雜之證，在臨床表現為纏綿難愈，變化多端，當以降濁排毒為先。
降濁排毒，內外同治
該患者表現為惡心嘔吐，遍身水腫，小便不利，舌紅，苔黃厚膩，脈弦澀等特征，本案用“溫膽湯”以清熱降濁化濕和胃，降逆止嘔；患者消渴日久，陰津虧虛、燥熱而致大便干，給予大黃內服加外用蕩滌胃腸實熱積滯以通便排毒。我院在發揮祖國醫學優勢的基礎上以“中藥灌腸”方式促進病情轉歸，降低病變發展對腎功能損害的程度，從而提高臨床療效。配以清熱解毒，化濁瀉下之中藥，保留灌腸，以中藥腸道透析的方式，促使藥液在結腸內被機體吸收，從而發揮藥效，多途徑給藥是治療消渴病腎病的有效舉措。中藥保留灌腸能避通過其他用藥途徑補充療效，以獲得更理想的臨床干預效果。
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