目前，全球約有3.0億左右的慢性乙肝病毒感染者（包括慢性乙型肝炎患者和乙肝病毒攜帶者），其中主要集中在東亞，南亞，拉哈拉以南的非洲等地區，由于慢性乙型肝炎病毒感染者眾多，現已經成為全球重要的公共衛生問題。我國是乙肝病毒流行大國，估計當前我國有8600萬乙肝感染者，其中3000萬人是慢性乙肝肝炎患者，如不加以藥物治療，疾病最終將發展成肝硬化、肝功能衰竭或肝細胞癌等。乙型肝炎至今無法治愈，保守估計至2030年，中國慢性乙型肝炎相關死亡人數預計將達1000萬，直接或間接損失每年高達數千億元。
要了解抗乙肝病毒藥物的作用機制，首先要了解乙肝病毒及其生命周期與感染機制，其次才能了解藥物抗乙肝的機理。本文將從以下幾個方面進行解讀：
1、什么是乙肝病毒
2、乙肝病毒生命周期
3、乙肝病毒感染的幾個重要指標
4、抗乙肝病毒藥物及其作用機制
1、什么是乙肝病毒
乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）是引起乙型肝炎（簡稱乙肝）的病原體，屬嗜肝DNA病毒科，該科病毒包含正嗜肝DNA病毒屬和禽嗜肝DNA病毒屬兩個屬，引起人體感染的是正嗜肝DNA病毒屬。
乙肝病毒在電子顯微鏡下可呈3種形態的顆粒結構：直徑約42nm的大球形顆粒、直徑約22nm的小球形顆粒以及管型顆粒。大球形顆粒（Dane 顆粒）為完整的病毒顆粒，是1970年Dane首先在乙型肝炎病人血清中發現的。Dane顆粒由包膜和核衣殼組成，包膜含HBsAg、糖蛋白和細胞脂肪，核心顆粒內含核心蛋白（HBcAg）、環狀雙股HBV-DNA和HBV-DNA多聚酶，是病毒的完整形態，有感染性。小球形顆粒以及管型顆粒均由與病毒包膜相同的脂蛋白組成，前者主要由HBsAg形成中空顆粒，不含DNA和DNA多聚酶，不具傳染性；后者是小球形顆粒串聯聚合而成，成分與小球形顆粒相同。
一個完整的乙肝病毒顆粒直徑只有42納米，大約是一個普通雞蛋的百萬分之一。乙肝病毒有外殼和核心兩個部分，也就是說除了絕大多數病毒都具有的美麗“衣殼”外，乙肝病毒還要再加上一件精密的“外套”。外殼就是這件所謂的“外套”，它厚7-8納米，由脂質雙層和蛋白質組成的囊膜。脂質雙層內含有S抗原、前S1和前S2抗原，它們一起又構成了外殼上大、中、小三種蛋白形式，統稱為乙肝表面抗原（HbsAg）。剝去Dane顆粒的外殼，暴露出乙肝病毒的核心顆粒。核心顆粒直徑28納米，呈二十面體立體對稱，它的表面才是病毒真正的衣殼，由乙肝病毒的核心抗原(HBcAg)組成。游離態的核衣殼只能在肝細胞的細胞核內觀察到。
Dane顆粒的中心部位就是環狀并且有缺口的DNA雙鏈，和依附在上面的DNA聚合酶。乙肝病毒的基因組最引人注目的一個特征就是它非常小，其DNA分子大約含有約3200個核苷酸，比已知的最大的病毒基因組小幾百倍，和人類擁有的基因組相比較，僅僅是百萬分之一。而且乙肝病毒DNA的兩鏈長短不一，長鏈完整，長度恒定，為負鏈。短鏈是正鏈，長度可變，大概是長鏈的50%~80%，表面抗原和核心抗原都是由Dane顆粒的DNA編碼而來。
2、乙肝病毒生命周期
如下圖所示：HBV通過低親和力受體（如硫酸乙酰肝素、蛋白多糖等），黏附到肝細胞表面，再通過大包膜蛋白的preS1區與病毒受體結合介導細胞對病毒的內吞作用。鈉離子-牛磺膽酸供轉運多肽（NTCP）是介導HBV進入細胞和建立感染的重要受體，在內吞體病毒包膜和吞體膜融合將衣殼釋放入細胞質，衣殼被運送至核孔復合體內部的病毒基因組rcDNA釋放入細胞核。在細胞核內，rcDNA可能通過細胞的DNA復制機制轉化成共價閉合環狀DNA（cccDNA）。cccDNA有高度的穩定性，在細胞核內可以維持數月至數年，這是抗病毒治療結束后病毒反彈的根本原因，因此清除cccDNA對根治乙型肝炎具有決定性意義。
病毒利用cccDNA轉錄出3.5kb，2.4kb，2.1kb及約0.8kb的mRNA，其中3.5kb為前基因組RNA（pgRNA），可反轉錄出基因組DNA并作為編碼病毒核心蛋白和聚合酶蛋白的模板，HBsAg合成后在粗面內質網中多聚化，并轉運至高爾基體前腔以包裝核心顆粒，裝配好的HBV顆粒與亞病毒顆粒轉運至高爾基體進行HBsAg的糖基化修飾，最后以出芽方式將完整的病毒粒子分泌出宿主細胞而完成生活周期，少部分的病毒基因可再次進入細胞核轉化為cccDNA。
HBV復制的基本過程
HBV感染過程是由多個步驟組成的，首先，HBV在挑選宿主細胞時特別苛刻嚴格。它只侵染人類和大猩猩的肝細胞。在實驗室研究時，一般只能用原代肝細胞。病毒借助于其中囊膜蛋白，識別肝細胞表面特異性受體。利用與HBV有親緣關系的鴨乙型肝炎病毒（duckhepatitis B virus，DHBV）作為模式系統，鑒定了與DHBV接合的受體分子。
簡言之，病毒前基因組RNA翻譯衣殼蛋白亞單位和P蛋白酶，新合成的P蛋白酶特異性結合到前基因組RNA 5’端的包裝信號ε上，衣殼蛋白亞單位圍繞它們開始積聚，形成封閉的核衣殼。依靠這種簡單的方式，保證病毒基因組和反轉錄必要的酶同時包裝進入一個衣殼內。
3、乙肝病毒感染的幾個重要指標
3.1 HBsAg
HbsAg是1963年由Blumberg在澳大利亞土著人的血清中首先發現的，故開始被稱為澳大利亞抗原，即很長一段時間內人們一直說的“奧抗”，后又被稱為肝炎相關抗原（HAA），1974年被正式定名為乙型肝炎表面抗原。
HbsAg實際上就是一項肝炎病毒的外殼部分。在血清中查到它的時候，由于在大多數情況下它并不含有病毒顆粒，因此并不能反映病毒有無復制、復制程度以及傳染性強弱、預后等問題。目前血清HbsAg陽性僅僅作為HBV感染的標志。
HbsAg一般在乙肝患者轉氨酶（ALT）升高前2～8周的血清中出現。患者進入恢復期后，HbsAg的滴度可逐步降低；當患者血中出現抗HBs時，HbsAg則轉為陰性[2]。由此可見，HbsAg是乙型肝炎早期診斷的指標之一。臨床發現，一部分患者HbsAg在血清中可持續存在，原因可能是編碼HbsAg的病毒基因與患者的肝細胞DNA進行了整合。在這種情況下，即使HBV已從人體內消除，肝細胞仍能不斷地復制HbsAg。
HBsAg有哪些功能
(1)它是構成HBV不可缺少的零件，HBV在其生命周期中是離不開它的，它必須把HBV的核心部分包裹上，HBV才能成熟；
(2) HBV必須依靠HBsAg才能附著并侵入肝細胞，沒有它HBV不會進入肝細胞內進行繁殖或復制；
(3)HBsAg能引起被感染者的免疫反應，使被感染者的免疫功能產生針對它的抗體，即“抗---HBs”。這是一種保護性抗體，一般說，這種抗體出現，HBV就被“中和”掉了。
(4) HBV通過HBsAg的s2蛋白與人體內的血清白蛋白聯結，可使HBV逃避人體免疫功能的追擊，讓HBV長期存在人體內而得不到清除。
乙肝病毒在人體內復制時，是先合成各種結構蛋白，如外殼蛋白、核心蛋白、HBV-DNA等，然后再裝配成完整的病毒顆粒，但是病毒在合成各結構蛋白時，速度是不均衡的，合成表面抗原速度非常之快，而合成核心抗原的速度比較慢，這樣在相同的時間內，就合成了大量的表面抗原和相對少量的核心抗原。在裝配病毒時，核心抗原全部用來裝配了完整的病毒，而表面抗原卻剩余很多，形成了大量沒有核心蛋白和HBV-DNA的空殼在血液中循環。
3.2 HBcAg
HBV核心抗原(Hepatitis B CoreAntigen, HBcAg)存在于Dane顆粒的核心，是HBV的結構蛋白即病毒核殼蛋白，主要存在于受感染的肝細胞核內，他反映血清中Dane顆粒的存在及肝內HBV的復制。因此，血清和肝組織HBcAg檢測具有多種實用價值。
由于極少有游離的HBcAg，使用常規方法在血清不能直接檢出HBcAg，需加開殼劑，使HBcAg釋放于溶液中然后進行測定。檢測HBcAg，目前多采用間接的方法，即先裂解Dane顆粒外殼，使HBcAg暴露游離，采用EIA檢測，應用于臨床，與乙型肝炎病毒標記物同步檢測。HBcAg是乙型肝炎病毒(HBV)的核心成分，若在血清中檢出HBcAg則說明有HBV復制。
3.3 HBeAg
核心抗原（HBcAg）在體內經過代謝后丟失了一部分氨基酸并改變了空間結構，失去了原來的抗原性，而轉化成具有另一種抗原活性，稱為e抗原（HBeAg）.
感染HBV后，HBeAg可與HBsAg同時或稍后出現于血清中，但消失早于HBsAg。HBeAg僅存在于HBsAg陽性者的血液中，HBeAg陽性是乙肝病毒復制明顯和傳染性強的可靠標志，它與HBV-DNA、DNA多聚酶、Dane顆粒的檢出有明顯的平行關系，是體現病毒復制的重要血清標志物。
HBeAg是HBV核殼蛋白的分泌型表現，它在一個人的血液中出現，提示HBV正在復制，有很強的傳染性，HBeAg陽性一般會與HBsAg陽性和HBcAb陽性相結合，也就是我們經常所說的乙肝大三陽，這種情況下也說明病毒復制活躍，傳染性強，需要及時到醫院采取治療。
HBeAg的作用猜測
HBeAg不是乙肝病毒組裝和復制所必須的，在乙肝病毒的核衣殼（內衣）及病毒外殼（外衣）中都沒有HBeAg的成份。HBeAg在肝細胞漿內合成后，即通過內質網的分泌途徑，分泌到肝細胞外，分布到血液及全身。那它有什么功能呢？
我們知道，任何物種的進化，都是提高效率，增強適應環境的生存能力。乙肝病毒的結構已經簡單到不能再簡單的地步，它怎么會造出HBeAg這么“一個沒什么用”的蛋白質呢？當然不會，只是我們對這個蛋白質的功能還不清楚而已。
推測這是乙肝病毒逃避人體免疫攻擊的一種手段。在乙肝病毒感染的早期，或胎兒在出生期或在子宮內接觸到有病毒的血液時，乙肝病毒在肝細胞內合成的e抗原（HBeAg）并釋放到血液內，釋放出的HBeAg先“麻痹”嬰兒的免疫系統，由于HBeAg與HBcAg非常相似，這樣，當免疫系統碰到HBcAg時，由于已經被麻痹，于是不再對病毒產生免疫反應，使人體處于免疫耐受狀態，無法有效地消滅或清除病毒。乙肝病毒通過釋放HBeAg達到逃避人體免疫攻擊的目的。這就是為什么，乙肝病毒制造出HBeAg這么一個蛋白，只釋放到血液內，而對病毒的復制沒有作用。
HBeAg陰性慢性乙肝臨床特點
HBeAg陰性慢性乙肝的臨床特征主要表現為,患者血清中HBsAg、乙肝病毒DNA檢測陽性,HBeAg陰性,抗-HBe在多數HBeAg陰性慢性乙肝患者群中表現為陽性。除血清學檢測結果外,乙肝患者生化指標表現為ALT反復波動。HBeAg陰性慢性乙肝是一個推斷性診斷,僅僅有少數實驗室可進行乙肝病毒變異的檢測,才可以最終界定突變的類型,因此應加強乙肝病毒 DNA基因序列突變的檢測。多數HBeAg陰性慢性乙肝是患者發生HBeAg血清學轉換后出現的活動性肝炎,除血清ALT升高之外,還表現出肝臟組織學炎癥。HBeAg陰性慢性乙肝向肝硬化、肝細胞癌方向發展的傾向較高,使乙肝患者生存率大大降低。
HBeAg陰性慢性乙肝在臨床上有兩種表現形式:(1)ALT持續性中等程度升高,無自動緩解趨向;(2)患者的病情表現為炎癥波動,部分時間為病情平靜,但相當時間表現為肝炎活動,甚至表現為類似急性肝炎的癥狀。由于HBeAg陰性慢性乙肝不具有特征性臨床表現,因此對慢性乙肝患者的長期追蹤檢測是十分必要的。
3.4 HBV-DNA
HBV-DNA即是乙肝病毒的脫氧核糖核酸（即乙肝病毒基因）。 HBV-DNA是HBV感染最直接、特異性強和靈敏性高的指標，HBV-DNA陽性，提示HBV復制和有傳染性。HBV-DNA越高表示病毒復制越厲害，傳染性強。
在醫學上，病毒的繁殖被稱之為“復制”，在復制的過程中，有兩個很重要的因素：一個是催化劑，另一個是模板。沒有這兩個因素，乙肝病毒就不能復制。乙肝病毒復制的“催化劑”就是乙肝病毒DNA（即HBV-DNA）聚合酶。沒有這種聚合酶的作用，乙肝病毒的復制就會停止。
乙肝病毒的基因組（HBV-DNA）是由兩條螺旋的DNA 鏈圍成的一個環形結構。其中一條較長負鏈已經形成完整的環狀；另一條長度較短的正鏈，呈半環狀。在感染肝細胞之后，這條半環狀的DNA鏈就會以負鏈為模板，在催化劑──HBV-DNA聚合酶的作用下延長，最終形成完整的環狀。這時的乙肝病毒基因組就形成了一個完全環狀的雙股DNA。把這種DNA稱做共價閉合環狀DNA（即cccDNA），可以把它看作是病毒復制的原始模板。模板形成后，病毒基因會以其中的一條cccDNA為模板，利用肝細胞基因中的酶和DNA 聚合酶的“催化”，一段基因又一段基因地復制，形成負鏈和正鏈。最后再裝配到一起形成新的HBV-DNA顆粒。
HBV-DNA與乙肝兩對半檢測區別
HBV-DNA與乙肝兩對半檢查區別一：檢查對象不同
(1)HBV-DNA檢查主要是對乙肝病毒的脫氧核糖核酸進行定性定量檢查。HBV-DNA定性檢查是檢查HBV-DNA是陰性還是陽性，從而確定是否有感染性;HBV-DNA定量檢查是檢查患者帶有HBV-DNA的數量(病毒載量)，從而判定感染性的高低。
(2)乙肝兩對半檢查主要是指通過對乙肝表面抗原(HBsAg)、表面抗體(抗HBs或HBsAb)、e抗原(HBeAg)、 e抗體(抗HBe或HBeAb)、核心抗體(抗HBc或HBcAb)這五項指標的檢測來檢查是否感染乙肝及感染的具體情況，區分大三陽、小三陽。
HBV-DNA與乙肝兩對半檢查區別二：臨床檢測意義不同
(1)HBV-DNA檢查對醫生的診斷和用藥非常重要，如果是陽性而且乙肝病毒載量很高，就須治療。有的人因病情反復，可引起肝硬化;有的則因乙肝病毒DNA和人肝細胞的DNA發生整合，會促使癌變。因此HBV-DNA檢查做為臨床用藥指導意義重大。
(2)乙肝兩對半只能反映體內抗原抗體的攜帶模式及在一定條件下機體的免疫情況，為乙肝病毒感染提供間接證據。乙肝兩對半的各項指標，具有的的臨床意義也不同。例如：HBsAg( )是乙型肝炎病毒感染的指標;HBeAg( )是乙肝病毒在體內復制(繁殖)的指標, 提示傳染性較強;抗-HBc( )提示體內存在HBcAg，是既往或現癥感染乙肝病毒的標志。
3.5 cccDNA
細胞外乙型肝炎病毒DNA是一種松弛環狀的雙鏈DNA（relaxed circularDNA，rcDNA）分子。cccDNA是乙肝病毒前基因組RNA復制的原始模板，雖然其含量較少，每個肝細胞內只有約5～50個拷貝，但對乙肝病毒的復制以及感染狀態的建立具有十分重要的意義，只有清除了細胞核內的cccDNA，才能徹底消除乙肝患者病毒攜帶狀態，是抗病毒治療的目標。
感染的早期階段細胞核內cccDNA合成的途徑為:病毒進入細胞后,在胞漿內脫殼,DNA的正鏈在DNA聚合酶作用下形成全長的rcDNA.rcDNA被轉運至核內構象發生改變形成cccDNA ,作為HBV部分基因的mRNA和前基因組RNA的合成模板.前基因組RNA在核內轉錄后轉運到胞漿,經組裝進入復合體內,復合體由病毒核心蛋白以及P蛋白組成.以前基因組RNA為模板通過逆轉錄合成HBVDNA負鏈.前基因組降解后,剩下負鏈DNA作為正鏈DNA的合成模板.新合成的雙鏈中的正鏈大多不完整.包含完整或部分正鏈的核衣殼核心包裝進病毒包膜運出細胞成為成熟的病毒體,但也可在胞漿內脫殼形成rcDNA被轉運至核內以補充cccDNA的量.一個感染病毒體在感染肝細胞后只產生一個cccDNA分子,但在處于穩定感染的每個肝臟細胞內大約有50～100個cccDNA拷貝,其原因就是rcDNA又在胞內轉換成cccDNA。
4、抗乙肝病毒藥物及其作用機制
乙肝病毒從進入人體附著到肝細胞并在肝細胞內組裝再釋放到血液過程中有多重步驟（參見下圖）。目前的核苷（酸）類似物通過抑制病毒DNA多聚酶和逆轉錄酶的活性，同時競爭性抑制核苷酸進入病毒DNA鏈，終止病毒DNA鏈的延長，干擾病毒DNA的合成，從而發揮抗病毒作用。干擾素則并不直接殺傷或抑制病毒，主要通過細胞表面受體作用使細胞產生抗病毒蛋白，從而抑制乙肝病毒的復制；同時還可增強自然殺傷細胞（NK細胞）、巨噬細胞和T淋巴細胞的活力，從而起到免疫調節作用，并增強抗病毒能力。而新型治療藥物將靶點瞄向乙肝病毒全生命周期中各個環節，包括靶向乙肝病毒進入肝細胞、HBx蛋白、cccDNA形成、RNA干擾、HBsAg形成分泌等等，進而開發針對單一靶點或同時作用多個靶點的治療藥物。
4.1 聚合酶抑制劑
HBV的基因組是DNA，需通過RNA這一中間體而復制。病毒DNA利用聚合酶進行轉錄，而這種由病毒P基因編碼的DNA聚合酶又同時具有逆轉錄活性，使RNA通過逆轉錄合成DNA。
這些藥物的靶點在于逆轉錄的起始，依賴RNA 的DNA 聚合酶，病毒負鏈DNA 合成的逆轉錄過程，或者是病毒正鏈DNA 合成過程中的DNA 依賴的DNA 聚合酶。
核苷類抗HBV藥物都是前藥，首先需要在細胞內活化，生成活性磷酸鹽代謝產物，它們作為HBV 病毒聚合酶的抑制劑，通過競爭抑制作用，阻止內源性核苷酸參與HBV-DNA 的復制，快速有效地減少HBV-DNA的合成，從而阻斷cccDNA 的擴增。
20世紀80年代開始，核苷類似物作為逆轉錄抑制劑逐漸被廣泛應用于HBV的治療。研究發現，大多數核苷類藥物在體內轉化為三磷酸形式后可抑制HBV DNA聚合酶活性，從而達到抗HBV療效。
目前已獲美國食品藥品監督管理局(FDA)批準上市的核苷(酸)類似物有6種，即拉米夫定、阿德福韋酯(adefovir dipivoxil)、恩替卡韋(entecavir)、替比夫定(telbivudinie)和替諾福韋酯(tenofovirdisoproxil fumarate)，另有一種是替諾福韋的前藥TAF。
此類藥物無法徹底治愈、停藥后也極易反彈、且用藥過程中的耐藥問題也較為突出，但作為當前可選不多的藥物之一實屬無奈。目前國內外均有不少廠家對此類藥物進行更新換代，其中主要以開發替諾福韋（TFV）的前藥為主。
通常情況下，前藥的目的是改善活性藥物物質的性能，通常是通過降低毒性，提高溶解性，增強組織吸收和/或增加半衰期，使藥劑可以每日一次不更頻繁給藥。因此，只要前藥可以有效地和安全地轉化為活性劑，其可具有更好的療效和安全性。前藥降低毒性，提高藥物代謝動力學，然而他們的效果只是增強而不是轉換，因為不能針對感染肝細胞中持久的cccDNA和對HBV聚合酶不完全抑制。
TAF
替諾福韋的前體藥物臨床進展走得比較前段的是吉利德的TAF，適應癥為HBV和HIV，已進入NDA階段。臨床試驗數據顯示，與Viread(替諾福韋)相比，TAF改善了腎功能和骨骼安全參數。安全性方面，不良反應所致的停藥率及最常見的不良反應事件發生率在TAF和Viread治療組相似。
甲磺酸帕德福韋酯
Pradefovirmesylate(甲磺酸帕德福韋酯)是通過西安新通公司與美國Ligand公司合作開發的HepDirectTM前藥技術，抑制HBV DNA聚合酶，阿德福韋酯中間體阿德福韋(PMEA)的前藥。
CMX 157
CMX 157是美國 ContraVir 公司開發的在研新藥，是一種新型的無環核苷膦酸酯替諾福韋(TFV)前體藥物。藥物通過酯化作用將TFV轉化成部分類脂，再借助細胞的自然脂類吸收路徑，使口服生物利用度和細胞靶向作用獲得提升，藥物在細胞內通過將CMX157轉化成TFV二磷酸的形式發生作用。
2018年3月CMX 157獲得美國食品藥品監督管理局（FDA）授予用于兒童（0至11歲）慢乙肝治療的孤兒藥資質。
HS-10234片
HS-10234是翰森制藥（豪森藥業）自主研發的抗病毒1.1類創新藥，是一種核苷類逆轉錄酶抑制劑，預期可用于乙肝治療。HS-10234是新一代單磷酰胺單酯類的替諾福韋前藥，在血漿中非常穩定，因此可提供一種既能提高療效又能降低毒性與副作用的新型替諾福韋前藥。目前正進行HS-10234的III期臨床試驗，預計于2019年向國家食藥監總局提交新藥申請，并于2020年在中國獲批上市。
GLS4是由我國東陽光藥開發的一款HBV衣殼蛋白裝配抑制劑，屬于異芳基—二氫嘧啶類化合物，機制上屬于第一類核心蛋白抑制劑。前期1b期研究結果顯示28天GLS4/RTV（利托那韋）聯合治療可有效抑制HBVDNA血清學水平。目前已經進行IIa期臨床試驗，并在2018AASLD上公布了完成20周治療的結果。
20例慢性HBV感染患者分別接受GLS4 120mg BID或TID（隊列A或B）聯合RTV治療，每隊列10例患者。
GLS4對HBeAg陽性和陰性患者的HBV DNA定量均有明顯的抑制作用。根據已有數據，隊列A和隊列B的HBV DNA定量平均最大降幅分別為3.28（1.48~5.58）和4.40（1.51~6.09）log10IU/mL。3例患者的HBV DNA定量達到定量下限以下（LLOQ= 20IU /mL）。隊列A和隊列B HBsAg定量在治療期間平均最大降幅分別為0.20（0.01~0.77）和0.44 （0.00~1.30） log10IU/mL。隊列A和隊列B HBeAg定量平均最大降幅分別為0.57（0.00~1.49）和1.06 （0.14~2.07） log10IU/mL。此外，研究發現GLS4也能顯著降低HBcrAg和HBV RNA的血清水平。
同時，GLS4/RTV在慢性乙肝患者中耐受良好，大部分不良事件（AEs）均較輕，且無劑量限制毒性。（詳細數據可查看：AASLD2018：GLS4治療慢乙肝IIa期臨床研究取得新進展）
JNJ-56136379（JNJ-6379）
JNJ-6379 是一款由 Johnson 旗下楊森（Janssen）公司研發的HBV衣殼蛋白裝配抑制劑，屬于磺酰胺類化合物，在 2018 美國肝病學會（AASLD）年會上公布的1b 期研究數據顯示，在HBeAg陰性和陽性初治慢乙肝患者中，28天的JNJ-6379 用藥安全性，耐受性良好，表現出劑量依賴性PK，并且在評估的所有4個劑量組（25, 75,150 和 250mg）中均產生有效的抗病毒活性。但對 HBsAg 或 HBeAg 似乎無明顯作用。
在2019年APASL上公布的部分2a 期臨床研究結果顯示，在用藥后的第29天，在所有3個治療組中均觀察到 HBVDNA 和 HBV RNA從基線顯著降低，但沒有觀察到HBsAg有顯著變化。重復給藥后，藥物暴露以劑量依賴性方式增加，耐受性和安全性良好。
研究人員認為，75mg的JNJ-6379耐受性是良好的，并在亞洲慢乙肝患者和歐洲慢乙肝患者中實現了相似的抗病毒作用。這些數據也支持通過在歐洲和亞洲兩個不同地區進行大型的隊列研究，以評估相同劑量的JNJ-6379加減核苷（酸）類似物在歐洲和亞洲慢乙肝患者中的2a期臨床研究進一步的深入研究兩類人種中用藥的任何差異。
目前該藥已經在進行2期臨床研究。
JNJ-64530440（JNJ-0440）
JNJ-0440 也是一款由 Johnson 旗下楊森（ Janssen）公司研發的HBV衣殼蛋白裝配抑制劑，屬于磺酰胺類化合物。在 2018 美國肝病學會（AASLD）年會上公布的體外研究數據顯示， JNJ-0440 可在穩定的HBV復制細胞系和HBV感染的PHH中抑制HBV復制（干擾HBV衣殼組裝），在廣泛的基因型A-H臨床分離株中具有活性，并阻斷PHH中cccDNA庫的形成。
在 2019 歐洲肝病學會（EASL）年會上公布的1期研究數據顯示，單劑量 JNJ-0440 高達 4000 mg，每日一次劑量，高達2000mg，多次給藥，持續7天，對健康成人安全且耐受良好。 PK小于劑量比例并且達到預期具有抗病毒活性的濃度。目前該藥正在慢乙肝患者中進行評估。
ABI-H0731
ABI-H0731 是 Assembly 公司在研的一款新型核心蛋白變構調節劑(CpAM)，能選擇性的靶向病毒核心蛋白，該 HBV 蛋白涉及 HBV 生命周期中多個步驟包括 cccDNA 的形成。
ABI-H0731 在2018年7月底獲得 FDA 授予的快速通道認定。
已完成的 Phase1 期研究結果表明，ABI-H0731單藥治療在入組研究的慢乙肝患者中耐受性普遍良好，沒有嚴重的不良反應，沒有顯著的藥物相關藥物依賴或因治療出現的實驗室異常。4個劑量組（100, 200, 300 或400 mg）中每組的中位數 - 最大（范圍）log10IU / mL HBV DNA下降范圍從 100mgQD 的1.5（0.7-3.6）到 300 mgQD的2.7（0.8-4.0），100mg 和 300mg 隊列 HBeAg 陽性/陰性受試者的中位 log10 IU /mL 分別下降1.4 / 2.2 和 3.0 / 2.5。在 300mg 和 400mg 隊列中觀察到相似的最大下降幅度 (~4log10 IU/mL) 。研究還觀察到 HBeAg 陽性受試者的 HBV RNA 下降與觀察到的 HBVDNA下降平行。
在2019年的EASL會議上，報道了ABI-H0731的臨床2期實驗結果，其2期實驗包括兩個：
在201實驗中，主要評估24w單用核苷類似物及聯合用藥對于降低血清中病毒效果，發現用藥24周后，單用Nuc無法清除病毒，而采用聯合療法則可以降低病毒DNA至檢測線以下。HBVRNA方面，同樣是聯用組在16周時HBVRNA可以降到檢測線以下，但是Nuc則一例也沒有。在24week用藥后， HBsAg未見下降（幅度大于0.5Log），HBeAg下降大于0.5Log的也只有17%。后續看延長時間是否會有效果。
在202實驗中，ETV與ABI-H0731聯用，從用藥到第2周降幅迅速，接近3Log左右，從第二周到第24周持續下降。第24周時平均HBV DNA降幅為5.94Log，最高降幅超過6Log。ETV與ABI-H0731聯用，第12周時平均HBV RNA降幅2.27Log，第24周時平均HBV RNA降幅2.54Log，其中，從用藥到第2周降幅迅速，達到2Log左右，從第二周到第24周則下降緩慢。值得注意的是單用ETV其HBVRNA下降極少。
ABI-H2158（ABI-2158）
ABI-H2158 是 Assembly 公司開發用于慢乙肝治療的一款在研二代核心蛋白變構調節劑(CpAM)。
Assembly 公司 HBV 項目首席科學家 Richard Colonno 博士在一個專注乙肝領域的會議上公布該藥時評論到“我們的HBV項目目標是通過使用我們的直接作用CpAMs靶向必須的病毒核心蛋白從而實現提高慢乙肝治愈率，CpAMs 已經在體外研究中顯示能抑制病毒復制以及更重要的步驟——跟病毒耐藥相關的cccDNA形成！在其他的體外研究中，我們的下一代臨床候選產品 ABI-H2158，顯示出具有增強的效力，同時保持跟我們的第一個臨床候選產品ABI-H0731相同的有利的藥物樣（DMPK）特征。”
在此次2019歐洲肝病學會年會上，Assembly 公司報告了首次人體臨床試驗Phase 1a / 1b期劑量范圍研究2158的 Phase1a期結果。
在48名年齡在19-50歲的健康志愿者（88％男性，73％高加索人）中評估安全性，耐受性和PK。
5個連續單次遞增劑量組（各組8名受試者，6：2 = 藥物：安慰劑）在沖洗后禁食條件下接受單劑量2158，劑量分別為 5，25，100，300 和 500mg 口服（PO）。100mg 組群高脂肪餐后重復 100mg 劑量。
8名受試者（6：2=藥物：安慰劑）的多劑量組群每天一次 300mg，持續10天。安全性評估包括身體檢查，不良事件（AE）監測，ECG和臨床實驗室安全檢測。 對所有隊列進行強化PK血漿采樣。
ABI-H2158耐受性良好。
AB-423
AB-423 是 Arbutus 公司研發的一款核心蛋白變構調節劑(CpAM)。前期研究結果表明，在HepAD38細胞系中，AB-423 可阻斷 pgRNA 衣殼化和cccDNA形成。在HBV細胞培養模型進行的抗病毒效力和細胞毒性評估中，AB-423 對HBV復制表現出有效抑制作用，在跟核苷（酸）類似物或RNAi制劑聯合用藥中表現出有利的抗病毒活性。目前該藥已經著手在健康志愿者中進行 Phase 1期臨床試驗。
AB-506
AB-506 是 Arbutus 公司研發的一款二代核心蛋白變構調節劑(CpAM)。體外聯合研究表明AB-506與批準的NA或ARB-1467的體外聯合在降低HBV rcDNA和HBsAg水平上有累積至中度協同作用，對細胞活力沒有顯著影響。
在水動力注射（HDI）HBV小鼠模型中，AB-506 AB-452，AB-506 TDF 聯用表現出強烈的抗病毒活性，相對于賦形劑對血清 HBVDNA 的降低平均值分別為1.4，1.9 和2.2 log，而三聯療法的組合對血清 HBV DNA 的降低影響更大，相對于賦形劑對照組為降低 2.8 log。
目前該藥已經在健康志愿者和慢乙肝患者中進行 Phase 1a/1b期臨床試驗。
RG7907
RG7907 是 Roche 公司研發的一款核心蛋白變構調節劑(CpAM)。
正在進行的 Phase I 期研究評估 RO7049389 的安全性，耐受性，藥代動力學（PK），并探討未經治療的慢性HBV感染患者的抗HBV效應。
先前已經報道了健康志愿者（HV）中SAD和MAD的安全性，PK和耐受性數據（EASL 2018）。本次報告（EASL 2019）的是來自3個慢乙肝患者隊列的 PK，安全性和藥效學數據：200 mg BID（ n = 7）和 400 mg BID（n = 7）（進食狀態）和 600 mg QD（n = 7）空腹狀態，用藥時間為28天。
患者具有與HV相似的PK曲線，沒有 RO7049389 的 Cmax 和 AUC tau 累積的證據。
所有 POM 隊列均顯示 HBV DNA 和 RNA 的顯著下降。在8/18服用活性藥物的患者中，HBV DNA 降至低于較低的定量水平（HBVDNA <20IU / ml）。給藥期間沒有觀察到病毒學突破。在給藥28天期間，HBsAg 或 HBeAg 抗原水平沒有顯著變化
QL-0A6a
QL-0A6a 是齊魯藥業研發的一款衣殼抑制劑，在HepG.2 .15 細胞實驗中，低濃度的QL-0A6A可干擾HBV的衣殼裝配。QL-0A6A對不同基因型的HBV均有抑制作用，與核苷（酸）類似物聯用也表現出對HBV的復制呈現聯合抑制作用。QL-0A6A對核苷（酸）類似物耐藥的HBV突變體也具有活性。在HDI模型中QL-0A6A對HBV復制的抑制作用呈濃度依賴性。在FRG小鼠模型中，QL-0A6A使血漿 HBVDNA 最多下降了3 .71 log，肝內HBV DNA也明顯降低，通過qPCR 和Southern blot 檢測發現。在FRG研究中QL-0A6A的抗HBV活性比替諾福韋要高。
QL-007
QL-007 也是齊魯藥業研發的一款衣殼抑制劑，據CDE數據顯示該藥現已進入I期臨床研究。目前暫時未見有關該藥的更多公開信息。
GLP-26
GLP-26 是美國埃默里大學（EmoryUniversity）研發的一款衣殼抑制劑類，之前的EASL上關于GLP-26的臨床前研究顯示其良好的抗病毒效用，以及其與現有抗病毒藥物的聯合用藥效果，現在仍處于臨床前研究階段。目前暫時未見有關該藥的更多公開信息。
EP-027367
EP-027367 是 Enanta 公司研發的一款新型衣殼抑制劑。在今年的歐洲肝病學會年會上上發布的研究結果顯示，體外試驗中EP-027367可通過調節HBV衣殼裝配并阻斷病毒pgRNA衣殼化。在HepG2.2.15，HepAD38和HepDE19細胞中分別以EC 50s 20,24和40nM 抑制 HBV rcDNA 產生作用。對HBV基因型A-H均有活性，效力范圍從7到50nM，并且不受已知核苷（酸）類似物耐藥性變異的影響。
EP-027367與其他HBV抑制劑的聯合使用在體外顯示出增效和協同抗病毒活性。此外，EP-027367可以以亞微摩爾的濃度通過抑制新cccDNA的形成來防止易感細胞系的從頭感染。在人肝臟嵌合體小鼠模型中，以 50,100和200mg / kgBID 口服給藥28天的EP-027367分別使HBV DNA水平從基線分別降低2.2 , 2.7 和 3.0 log。
目前該藥仍處在臨床前研究階段。
4.3 RNA干擾（RNAi）：干擾和破壞病毒RNA
RNA干擾（RNAi）技術誕生于上世紀90年代，是研究人員在研究秀麗新小桿線蟲（C.elegans）反義RNA（antisenseRNA）過程中發現的，是一種生物在進化過程中高度保守的、由雙鏈RNA（double-strandedRNA，dsRNA）介導的同源RNA高效特異性降解現象。2006年兩位美國人因在RNAi機制研究中的貢獻獲得諾貝爾生理及醫學獎，12年后的2018年，首款RNAi療法藥物獲得美國藥品監管部門批準上市，隨后歐洲藥品監管部門也批準了該療法藥物的上市，藥物是由 Alnylam 公司研發用于成人遺傳性轉甲狀腺素蛋白（hATTR）淀粉樣變性引起的周圍神經病變治療的新藥ONPATTRO?(patisiran)脂質復合物注射液。
針對慢乙肝治療RNAi主要靶向乙肝病毒的前基因組RNA（pgRNA）和mRNA水平。自發現至今已有較多研究人員將該技術用于乙型肝炎病毒感染的治療探索，現已有多款采用 RNAi 技術的藥物進入人體臨床試驗。較有代表性的要數 Arrowhead 公司的 ARC-520、ARC-521 和 ARO-HBV，Alnylam 公司的 Vir-2218（ALN-HBV02），Arbutus公司的 ARB-1467 、ARB-1740 和 AB-729 ，Roche 公司的 RG6004 ，Benitec 公司的 BB-103，Arcturus公司的 Lunar-HBV，Dicerna 公司的 DCR-HBVS。
ARC-520
ARC-520 是由 Arrowhead 公司研發的一款針對慢乙肝的RNAi新藥，也是最早進入Phase II期臨床的RNAi在研乙肝新藥，用的是 Arrowhead 公司的專有技術EX1進行藥物遞送。該藥研發進程并非一帆風順，臨床研究期間被暫停過后又獲得重啟，然而在2016年11月由于出現用藥非人類靈長類動物的死亡最終公司還是決定終止了該藥物的研究，相較而言該藥用于人體的臨床試驗還較為安全。
ARC-521
ARC-521是Arrowhead 公司開發的第二款針對慢乙肝治療的RNAi新藥，作為ARC-520的補充，該款藥物公司更希望針對的是那些低 cccDNA水平的患者。然而在Arrowhead計劃在健康志愿者和HBV患者中進行關于ARC-521 的單劑量和多劑量Phase 1/2 期臨床試驗后不久，便曝出采用EX1技術遞送藥物的非人類靈長類動物死亡，最終公司還是決定同ARC-520一樣終止了ARC-521的研究。
JNJ-3989(ARO-HBV)
自終止了ARC-520 和ARC-521 的研究研究后，Arrowhead 公司利用專有的皮下（subQ）和肝外輸送系統重新開發了 RNAi 療法藥物，用于慢乙肝治療的藥物目前已知有 ARO-HBV，該藥已經開始了PhaseI/II期臨床試驗。
在舊金山召開的 2018 美國肝病學會（AASLD）年會上 Arrowhead 公司公布了該藥Phase1 期臨床試驗結果。結果顯示健康志愿者組和慢乙肝患者組用藥后均沒有嚴重的AE病例報告，兩組的AE均為輕度，約有11％的注射受試者發生輕度注射部位AE，總體而言耐受性良好。
正在進行的 phase 2期臨床的 AROHBV1001部分試驗正在 HBeAg 陽性或陰性慢乙肝患者中評估每周一次劑量至每月一次劑量，共 3 劑量 JNJ-3989 的效用。
此次的2019歐洲肝病年會上，香港大學研究人員Man-Fung Yuen等報告了該藥對 HBsAg 水平降低低于重要文獻提出的閾值和負荷劑量效應的探索研究結果。
56名慢乙肝患者接受3次劑量的 JNJ-3989 用藥。慢乙肝患者隊列 2b–5b (n = 4, e 抗原陽性或陰性, NUC 治療或未經治療) 接受每月一次 100, 200, 300 或 400 mg JNJ-3989 用藥。
e 抗原陽性隊列NUC未經治患者和經治慢乙肝患者 (隊列 8, 9 , n = 4，分別 )接受 300 mg 每月一次 JNJ-3989 用藥。
沒有報告嚴重的AE或終止治療。 注射部位AE（均為輕度）在171次注射中發生~12％。
HBsAg 的平均最大 log10下降為：隊列2b–5b分別為 100 mg 1.9logs, 200 mg 1.7logs, 300 mg 1.7logs ，400 mg 2.0 logs，隊列 8為 2.3 logs,隊列 9 為 2.5 logs。
更頻繁地給予 JNJ-3989（隊列6,7,10,11）沒有增加HBsAg敲低的速度或程度； 敲低的持續時間在最后一次給藥后至少持續6周。
第一劑量用藥后第85天97％（35/34）患者的HBsAg降低> 1.0 log。
在第3次給藥后隨訪≥14天的40例患者中，基線時HBsAg <100 IU / ml，而目前32例HBsAg <100，14例≤10，5例≤1。
基線時LLOQ以上的其他病毒參數（HBV DNA，RNA，HBcrAg，HBeAg）也得到改善。
Vir-2218（ALN-HBV02）
Vir-2218 是 Alnylam 公司用增強穩定化學加（ESC ）GalNAc結合物遞送平臺開發用于慢乙肝治療的 RNAi 新藥，之前稱為ALN-HBV02，公司將其授權給Vir Biotechnology 進行臨床開發后改名為 Vir-2218 。最近公司已跟VirBiotechnology聯合宣布將 VIR-2218 推進 Phase 1/2 期臨床。
VIR-2218 的設計初衷旨在抑制所有HBV蛋白的表達，包括乙型肝炎表面抗原（HBsAg）。有研究認為病毒蛋白的敲低可能有助于恢復患者自身對HBV的免疫反應，從而為患有慢性HBV感染的人提供功能性治愈的潛力。目前暫未有更多關于 VIR-2218的詳細研究信息披露。
之前Alnylam 公司曾開發過另一款用于慢乙肝治療的 RNAi 新藥ALN-HBV，并于2016年將其推進到了Phase 1/2期臨床，之后沒有進一步的消息公布。這款新藥是采用增強穩定化學（ESC）-半乳糖胺-RNA干擾共軛傳遞平臺開發，VIR-2218 與 ALN-HBV 的開發平臺有所不同。在嚙齒類HBV感染動物模型中的臨床前研究數據表明，皮下注射ALN-HBV 能夠產生強大而持久的使HBsAg下降的能力。在小鼠單劑量的ALN-HBV研究中，單劑量應用后15天能夠引起最高達3.6log10，平均1.6 log10HBsAg的下降。此外，在大鼠ALN-HBV多劑量應用表現出更高強度的下降，ALN-HBV 3mg/kg的劑量每周一次，持續三周，效果可持續長達4個月。在大鼠和靈長類動物13周的藥品非臨床研究質量管理規范（GLP）毒理學研究中 ALN-HBV 的耐受性良好。
ARB-1467
ARB-1467 是 Arbutus 公司使用專有的脂質納米顆粒（LNP）遞送技術開發用于慢乙肝治療的一代 RNAi 藥物，是一種含有三個雙鏈小干擾RNA（siRNA）的脂質納米顆粒（LNP）制劑，其靶向乙肝病毒基因組中的三個不同位點，以實現由cccDNA和整合DNA產生的HBV蛋白的轉錄后基因抑制，包括乙肝表面抗原（HBsAg）。臨床前研究中該藥表現出了降低乙肝病毒抗原如 cccDNA 和 HBVDNA 水平的能力。
據此前公布的Phase 2a/2b期臨床研究結果，隊列1-3（共24例，含對照受試者）中接受核苷類似物治療已穩定控制病毒的慢乙肝患者接受每月一次用藥，共3劑，隊列4為每兩周用藥一次，共5劑。隊列1-3中持續用藥患者的 HBcrAg 和 HBsAg 降低較多，6/11 對象的 HBsAg 降低大于 1 log，其中隊列2 以0.4mg/kg 的用藥劑量觀察到的 HBsAg 下降幅度要比 0.2 mg/kg 用藥劑量的隊列1更大。隊列4（12名受試者）所有患者均經歷血清乙肝表面抗原（HBsAg）水平下降，平均下降 1.4log10（最大下降2.7 log IU/mL），比之前每月用藥一次的隊列1-3患者下降幅度大，12名患者中有7名達到預定的應答標準（血清 HBsAg 下降至少1個log10 且血清HBsAg水平低于1000 IU/mL）。
新研究已經正在進行，采用每兩周用藥一次，為期30周，并跟核苷（酸）類似物和干擾素進行聯合用藥研究，主要評估在有限的治療期內對當前治愈率改善情況。迄今為止，已有6名HBV患者入組并接受了治療。根據方案，3名患者在第6周未達到預定的應答標準以進行PEG-IFN治療。 2名患者尚未進展至6周分析點以確定是否需要添加PEG-IFN。 1名患者的反應強烈，治療第14周時HBsAg水平降低3.17 log，低于4 IU / mL，基線水平大于6000 IU /mL，表明該方案可能使某些患者的HBsAg水平降低到無法檢測水平。該研究仍然在繼續入組新的受試對象，公司將定期提供數據更新。
RG6004（RO7062931、HBV LNA）
RG6004 是 Roche 公司的一款針對慢乙肝治療的在研RNAi藥物，根據公開消息顯示該款藥物正在進行Phase1期臨床試驗，目前未見有關該藥的詳細公開信息。
LUNAR-HBV
LUNAR-HBV 是 Arcturus公司跟強生公司旗下楊森聯合開發的一款針對慢乙肝治療的藥物，是一種3個UNA寡聚物的組合，靶向所有的HBV轉錄物并涵蓋所有的公開的HBV序列，是迄今為止報道的單一藥劑中HBV基因型覆蓋最全面的。LUNAR-HBV在HBV感染的人肝細胞和兩種HBV感染的小鼠模型中顯示出有效的抗HBV活性。3個UNA寡聚物的組合也使病毒耐藥性發生的可能性最小化。基于其有效的降低HBxAg和其他病毒產物，以及重新激活抗病毒免疫的潛力，LUNAR-HBV有可能成為新一代HBV療法的基石。
目前該藥仍處在臨床前研究階段。
DCR-HBVS
DCR-HBVS 是 Dicerna 公司開發的一款針對慢乙肝治療的RNAi療法藥物，DCR-HBVS靶向HBV信使RNA，并能使HBV感染小鼠模型中循環HBsAg減少99％以上。公司在2018AASLD上發表的研究結果顯示，在給表達HBV基因組的小鼠用藥后，靶向HBsAg編碼區內的 GalXC 制劑表現出了優異的活性持續時間，并且還抑制了cccDNA轉錄活性指標的核HBcAg的積累。
該藥已于2019年初進入臨床1期研究階段。
BB-103
BB-103 是 Benitec 公司使用RNA干擾（RNAi）技術設計用于慢乙肝治療的重組腺相關病毒8型(AAV8)基因治療載體。該載體使用三個野生型pol III啟動子來驅動三個短發夾RNA的表達，每個嵌入在miRNA主鏈內，以同時靶向HBV病毒RNA上的核心，S抗原和X蛋白區域中的三個保守序列。
在嵌合小鼠模型研究中，BB-103 單藥治療70天，跟未治療PXB小鼠相比，單劑量BB-103 使血清 HBV DNA下降1.98 log。BB-103 聯合 PegIFN 的血清 HBV DNA 下降2.85 logs。 BB-103 聯合恩替卡韋在70天內 HBVDNA 水平降到檢測下限以下。雖然56天的恩替卡韋治療 HBsAg只降了0.39 logs，而單劑量的 BB-103 用藥治療 HBsAg 卻降了2.05 logs，在加用恩替卡韋后 HBsAg 更是降了2.07 log。類似的，BB-103 單藥治療后 HBeAg 水平降低 1.71logs，而跟恩替卡韋聯用后也只降了 1.71logs 。
然而，由于該藥物使用病毒衣殼進行全身遞送較具挑戰性，實際制造也有不少挑戰，于是 Benitec 公司對該藥物進行了改進，在突破了具有產生持久基因表達能力的封閉末端線性雙鏈（Closed-Ended Linear Duplex，CELiD）DNA載體藥物遞送技術后，公司將該藥物使用該技術在HBV小鼠模型中進行驗證，用藥第70天，CELiDDNA導致血清HBVDNA 降低1.75log（低于LLOQ）。與對照組相比，CELiD DNA 使血清 HBsAg 降低 1.89log ， HBeAg 降低 0.89log （均低于LLOQ）。在整個70天的實驗中，HBV病毒載量持續下降，血清HBV參數沒有反彈。
目前該藥仍處在臨床前研究階段。
4.4. 進入抑制劑：干擾HBV進入肝細胞
2012年北京生命科學研究所李文輝團隊率先發現并提出鈉離子-牛磺膽酸-協同轉運蛋白（NTCP）受體是HBV 感染細胞的功能性受體，病毒進入抑制劑的研究大門由此開啟，該類藥物通過對肝細胞表面 NTCP 受體的抑制進而防止乙肝病毒進入正常肝細胞。目前針對此類藥物的研究已有較多，但多數尚未開展臨床試驗，已開展臨床試驗的有代表性的要數 MYR Pharma 公司的 MyrcludexB ，其它如環孢菌素A（CsA）、環孢菌素A衍生物、依澤替米貝、原花青素、羅格列酮（rosiglitazone）、扎魯司特（zafirlukast）、TRIAC 、柳氮磺胺吡啶（sulfasalazine）、滂胺天藍（chicago sky blue 6B）等在體內外實驗環境中被證明可以一定程度的抑制NTCP受體從而限制 HBV感染，但目前均未見有公開的臨床試驗報道。
Myrcludex B
Myrcludex B 是 MYRPharma 公司研發的首款病毒進入抑制劑，也是目前唯一一款進行了臨床試驗的病毒進入抑制劑，它的抗病毒作用機制為高度特異性、高度穩定的結合和失活肝細胞表面蛋白NTCP，通過阻斷NTCP，MyrcludexB 誤導 HBV 和合并感染的HDV 到非生產性途徑，從而防止正常細胞感染。
Phase 2a臨床研究結果顯示，40例HBeAg陰性慢乙肝患者（所有HBVDNA>2000 IU/ ml，平均HBV DNA為4.7log10 IU/ml；無肝硬化），每日使用一次MyrcludexB sc 0.5mg、 1mg、 2mg、 5mg 和 10mg 治療12周（每種劑量8例患者）。有3例Myrcludex B 治療患者 (10mg組) 發生注射側皮炎，經治療后消失。觀察到8例接受10mgMyrcludex B治療的患者中有6例（75％）在第12周出現HBV DNA下降>1log10，而其他劑量組中未見（7/40;17％）。 40例患者中有22例（55％）ALT恢復正常，平均ALT值從治療前的76 U/l下降至12周時的36 U/l（P <0.001）。HBsAg水平均沒有顯著變化，提示該藥對HBsAg作用有限。
Phase 2b 期臨床試驗是在HBV/HDV 合并感染者中進行的，在 2018 美國肝病學會（AASLD）年會上公布了部分研究結果，Myrcludex B單藥治療并未觀察到 HBsAg 出現明顯變化。（更多數據詳情可查看文章：AASLD2018：Myrcludex B與PEG-IFNα聯用具有治愈慢性 HDV 和 HBV感染潛力）
4.5.HBsAg抑制劑（HBsAgInhibitors）
HBsAg 抑制劑主要通過干擾乙肝表面抗原的產生來實現抗乙肝病毒目的。該類藥物目前的代表藥物是核酸聚合物(NAPs)類藥物，代表藥物有 REP2139 和 REP 2165，這兩款藥物均為加拿大公司 Replicor 研發，目前已經在PhaseII 期臨床研究。目前的研究發現NAPs 具有清除循環中乙型肝炎表面抗原（HBsAg）的獨特能力，其通過阻止HBsAg 從感染的肝細胞分泌，潛在地干擾亞病毒顆粒的釋放。此外，還有 Roche 公司的RO7020322(RG7834) 。
REP 2139 & REP 2165
已公布的2期臨床研究（ REP301 研究，NCT02233075) 顯示 REP 2139 跟 pegIFN聯合用藥使 5/12名慢乙肝患者獲得功能性控制，并在撤掉所有抗病毒藥物后5名患者的HBV維持著功能性清除(HBsAg < LLOQ, HBV DNA < LLOQ)。
REP 301研究的24周隨訪結束時，5名實現HBV感染功能性控制的患者仍然有4名持續維持著功能性控制。第五位患者的 HBV感染仍然得到很好的控制（HBV DNA <LLOQ）。而隨后針對這些獲得功能性控制患者進行的為期三年的補充隨訪研究（REP 301-LTF，NCT02876419）目前正在進行，該研究主要觀察 REP 301 研究中實現 HBV感染功能性清除的長期穩定性。在隨訪至1.5年的時間節點時，其中5名實現HBV感染功能性控制的患者，仍然有4名持續維持著功能性控制。
歐肝會（EASL2019）報道了隨后進行的REP 401研究（NCT02565719），主要是評估 REP2139-Mg（臨床）或REP 2165-Mg 聯合富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）和聚乙二醇化干擾素α-2a（pegIFN）治療慢性HBeAg陰性HBV感染的安全性和有效性。在該研究中40名患者隨機（1：1）進入實驗組（TDF 48周，pegIFN 和 REP 2139-Mg / REP 2165-Mg）或對照組（48周TDF pegIFN）。24 周治療后，由于HBsAg 反應較差，所有對照組患者均進行了48周的實驗治療。
主要結果如下：
1、聯合治療的HBsAg清除率（功能性治愈）超40%
所有患者基線HBsAg> 1000 IU/mL，對照組基線HBsAg為14775.7 ± 9302IU/mL，實驗組為9018 ± 8743 IU/mL。治療過程耐受性良好，除一例由于PEGIFNα相關的抑郁癥退出治療。另外，兩名耐受良好的患者退出試驗。REP2139-Mg和REP2165-Mg的抗病毒應答相似，且與基線HBV基因型或HBsAg，ALT或纖維化無關。隨著TDF的加入，治療中的所有患者的HBV DNA均受到良好控制。隨著NAPs的引入，36/40的患者HBsAg降低> 1log，28/40的患者HBsAg<1 IU/mL，24/40患者HBsAg< 0.05 IU/mL。
截至提交日期，34/40的完成治療的患者已隨訪至24或48周。15/34（44％）患者成為持續和穩定的非活動性慢性HBV感染 (ALT正常, HBV DNA<2000 IU/mL）。有14/34（41%）患者獲得臨床治愈（HBsAg和HBV DNA檢測不出）。94％的患者肝功能正常（基線時為47％）和81％的患者中位肝硬度值與F0（≤7kPa）相當（基線時是52％）。
治療過程中38/40的患者伴隨著HBsAg的降低出現了轉氨酶增加，但均自我緩解，并且未出現任何肝損傷。轉氨酶升高在HBsAg降為<1 IU/mL的患者中更為明顯（400-1748U/L）,且伴隨anti-HBs的顯著升高（高達255055mIU/mL）。轉氨酶的升高可能對治療結局有重要意義，可能反映了在建立持續控制慢性HBV感染中對病毒感染的肝細胞的免疫清除是非常關鍵的。
RG7834
RG7834 是一款由Roche公司研發的用于慢乙肝治療的新藥，屬于HBsAg抑制劑類藥物。不過據說因為藥物的神經毒性公司已經放棄了改款藥物的研究。
2017年發表的研究結果顯示，在HBV自然感染試驗和HBV感染的尿激酶型纖溶酶原激活因子/重癥聯合免疫缺陷人源化小鼠模型中，單用RG7834或RG7834和恩替卡韋聯合應用研究顯示。核苷（酸）類似物可以有效降低病毒血清學水平，但不能有效降低HBV抗原表達，而RG7834的作用特征與核苷（酸）類似物不同，除了可以降低病毒水平，還可以顯著降低包括HBsAg等病毒蛋白的水平。表達水平分析表明，應用RG7834治療可以使HBV mRNAs水平快速選擇性下降。
在HBV感染的人源化小鼠模型中，恩替卡韋治療對HBsAg水平無顯著影響，與之相比，RG7834口服治療可以使HBsAg水平平均下降1.09 log；此外，聯合應用RG7834、恩替卡韋和聚乙二醇干擾素-α，可以使人源化小鼠的HBV DNA和HBsAg水平均顯著下降。
4.6. 反義分子（AntisenseMolecules）
此類藥物通過與病毒mRNA結合阻止其轉變為病毒蛋白從而抑制病毒復制。跟RNAi療法藥物作用于乙肝病毒的作用機理類似。代表藥物有 Ionis 跟 GSK 開發的 IONIS-HBV-LRx(GSK33389404)，IONIS-HBVRx(GSK3228836)。美國斯克利普斯研究所(TSRI)在《Journal ofHepatology 》上曾發表過一篇有關反義寡核苷酸用于乙肝的研究[2]。
IONIS-HBV-LRx(GSK33389404)
IONIS-HBV-LRx 即是以前的 IONIS-GSK6-LRx，是 Ionis 公司跟 GSK公司合作研發的一款使用配體共軛反義（LICA）技術的2.0代產品藥物，設計用于降低跟乙肝病毒感染和復制相關的病毒蛋白，包括乙肝表面抗原（HBsAg）。IONIS-HBV-LRx 是使用 Ionis公司創新性技術配體共軛反義（LICA）技術的首款抗病毒感染藥物，其旨在通過增強靶向組織的藥物遞送來增加藥物效力。
在2017年3月份，Ionis 公司合作伙伴 GSK 已經啟動了在研新藥 IONIS-HBV-LRx 的Phase 2 期臨床研究，該研究是在未經治的慢乙肝患者中進行的。而 Ionis 公司也曾于2016年1月份完成了 IONIS-HBV-LRx 的 Phase 1期臨床試驗，該1期臨床主要評估單劑量和多劑量 IONIS-HBV-LRx 在健康志愿者中的安全性、耐受性和藥代動力學。
目前未見有關該藥的詳細試驗數據公布。
IONIS-HBVRx(GSK3228836)
IONIS-HBVRx 也是一種反義藥物，是配體共軛反義（LICA）技術的2.0代產品，設計用于降低跟乙肝病毒感染和復制相關的病毒蛋白，包括乙肝表面抗原（HBsAg）。
在2017年3月份，Ionis 公司合作伙伴GSK 已經啟動了在研新藥 IONIS-HBVRx 的Phase 2 期臨床研究，該研究是在未經治的慢乙肝患者中進行的。而 Ionis 公司也曾于2016年1月份完成了 IONIS-HBVRx 的 Phase 1期臨床試驗，該1期臨床主要評估單劑量和多劑量 IONIS-HBVRx 在健康志愿者中的安全性、耐受性和藥代動力學。
目前未見有關該藥的詳細試驗數據公布。
4.7、靶向先天免疫防御途徑（InnateImmuneDefense Pathway）藥物
該類藥物通過激活先天免疫應答達到抗病毒作用，代表藥物有 Inarigivir (SB9200)、GS9688、RG7854和JNJ‐4964(AL‐034/TQ‐A3334)等。
RG7795
RG7795（以前的ANA773）是一種抗病毒藥物候選藥物，是一種研究性可口服用藥的小分子化合物，通過肝炎中的Toll樣受體7（TLR7）途徑起作用，是isatoribine前藥，Anadys Pharmaceuticals 在 2011 年被 Roche 收購時該藥正在開發中。 TLR7激動劑引起抗病毒細胞因子的產生和免疫細胞的活化/成熟，具有增強免疫應答的潛力。
臨床前數據顯示，ANA773的活性代謝物通過誘導細胞因子分泌，腫瘤細胞的細胞溶解和增強的抗體依賴性細胞毒性（ADCC）來促進自然殺傷（NK）細胞介導的抗腫瘤反應。
至2015年已進入II期臨床試驗，不過目前未見更多公開信息。
RG7854（RO7020531）
RO7020531是選擇性 Toll樣受體（TLR）7激動劑 RO7011785 的雙前藥，目前該藥正被開發用于慢性HBV感染治療。在全球首次人體臨床試驗中，高達 170mg 的 RO7020531 單劑量和多劑量試驗顯示，該藥在健康志愿者和慢性乙型肝炎患者中均表現出良好的耐受性和安全性。
前期研究結果顯示，RO7020531 在小鼠模型中主要刺激脾和淋巴結中的Ⅰ型干擾素應答，但不在胃腸道（GI）道中。在 AAV-HBV 小鼠模型中觀察到 RO7020531 抗HBV作用呈現劑量依賴性方式，其中 TLR7 激動劑顯著降低 HBV DNA 和 HBsAg 水平。在 AAV-HBV 模型中重現了由 RO7020531 引發的先天免疫反應，例如細胞因子和干擾素刺激基因（ISG）的上調。
在此次的2019亞太肝病學會年會（2019APASL）年會上，香港威爾斯親王醫院研究人員跟羅氏公司聯合發表了該藥正在進行的Ⅰ 期臨床部分在健康中國志愿者中的研究結果。
研究結果顯示， 中國健康志愿者中單劑量 RO7020531 （40、100 和 140 mg）安全性和耐受性良好。沒有嚴重的不良反應，沒有顯著臨床變化或心電圖改變、生命體征或實驗室檢測結果異常報告。在單劑量 RO7020531 （40、100 和 140 mg）用藥后，平均血漿 Cmax 和 AUCinf 活性 TLR7 激動劑 RO7011785 的增長跟用藥劑量呈正比且跟全球Phase I期臨床研究的結果相一致。單劑量的RO7020531 在 100 mg 時誘導了血清 IFN-a, IL-10, IP-10 和新蝶呤(Neopterin,Npt)的升高, 以及包括 ISG-15，OAS-1和MX1 在內的 mRNA 種類。
綜上，研究人員認為，單劑量的 RO7020531 在中國健康志愿者中的安全性和耐受性是良好的。藥代動力學暴露于活性TLR7激動劑 RO7011785 隨劑量成比例增加，并與 TLR7 途徑激活的生物標志物增加相關。
GS9688
GS9688 是Gilead公司的一款選擇性小分子toll樣受體8（TLR8）激動劑，在慢乙肝土撥鼠模型中， GS-9688 誘導實現了更長時間的血清 WHV DNA 和 WHsAg 抑制, 減少肝內 cccDNA并誘導產生可檢測水平的anti-WHsAg 。
已公布在健康志愿者中進行的1a期研究結果顯示，口服 GS-9688 誘導血清免疫調節（如IL-12p70）和抗病毒（如IFN-g和TNF-α）細胞因子，以及多種趨化因子和急性期蛋白水平呈現劑量依賴性增加。細胞因子和趨化因子水平在給藥后2-4小時達到峰值，并在給藥后24小時恢復到接近基線。急性期蛋白C-反應蛋白（CRP）和血清淀粉樣蛋白A（SAA）的誘導顯示出較慢的動力學，在給藥后24小時測量到最高水平。除了這些可溶性因子外，口服GS-9688還增加了NK和粘膜相關不變T（MAIT）細胞表達早期活化標記物CD69 的表達頻率。
該藥的 Phase 1b 期臨床研究是評估該藥安全性、耐受性、藥代動力學(PK)和藥效學(PD)的隨機、雙盲安慰劑對照研究。研究結果顯示，GS-9688 的耐受性普遍良好，沒有重度不良反應、大于等于 3 級不良反應或實驗室不良反應、沒有出現停藥病例。最常見的不良反應為頭痛和惡心。
Inarigivir (SB9200)
Inarigivir(SB9200) 是一款由 SpringBank Pharmaceuticals 公司開發一款新藥，是一種小分子二核苷酸口服有效的HBV抗病毒藥物，具有直接作用和免疫調節活性，刺激宿主固有的抗病毒應答。與細胞質模式識別受體視黃酸誘導基因（RIG-I）結合以增強RIG-I與HBV前基因組RNA的5'-ε區域的結合，通過置換 HBVPol 或阻止 pgRNA 衣殼化和復制復合物的組裝。
目前該藥已經進行 Phase 2 期臨床研究，低劑量組 25mg 、 50mg劑量組顯示該藥用藥12周后，轉換為每日300mg的替諾福韋（TDF）再用藥12周能使HBV DNA 、HBsAg和 HBV RNA 顯著降低甚至低于檢測下限，部分患者出現抗-HBs抗體及治療性ALT升高，研究中還觀察到HBeAg陰性患者比HBeAg陽性患者具有更強的抗病毒應答。研究過程中 inarigivir 的耐受性良好，沒有觀察到嚴重不良反應事件。因治療而出現的不良反應事件均為輕度至中度，沒有觀察到干擾素樣副作用或臨床或3級以上的生化學事件。
Gilead 公司正在實施 inarigivir 聯合替諾福韋艾拉酚胺（TAF）的 Phase2 期臨床研究，該研究是在未經治的慢乙肝患者中進行的。該研究的新第二隊列將評估200mg inarigivir與替諾福韋艾拉酚胺共同給藥，接受 200mg 劑量的 inarigivir 安全性的獨立監管評估。此外，還增加了一個新的第三個隊列來檢查 100mg 的 inarigivir 用于目前已用核苷（酸）類似物（“Nuc抑制”群體）治療的慢乙肝患者的效用。
待該研究全部完成后，Spring Bank 將會在 2019 年初將 inarigivir 開發推進到多個計劃的 Phase2b / 3 期研究。計劃的臨床試驗包括：1）inarigivir單藥治療作為Nuc抑制患者（“抑制和休克”）的附加藥物；2）給停止Nuc治療的患者（”停止和休克“）予inarigivir 單藥治療。
另外，SpringBank除將 inarigivir 推進到 Phase 2b / 3 期計劃之外，還計劃在未經治的慢乙肝患者中開展一項關于 SB 9225 的 Phase2b 期臨床試驗，SB 9225是一種由inarigivir 和替諾福韋(TDF)混合劑量組成的藥物。公司還將繼續探索合作，包括針對HBsAg 的 siRNA化合物，以及其他抗病毒和免疫調節機制藥物聯合用藥研究合作。
JNJ‐4964(AL‐034/TQ‐A3334)
TQ-A3334是一款由正大天晴公司研發的高選擇性TLR7激動劑，通過激活Toll樣受體（TLR）-7 以誘導特異性細胞因子和趨化因子（例如IFN-α和 IFN誘導型蛋白-10（IP-10））從而抑制HBV。
發表在 2019EASL上的研究主要是評估口服TQ-A3334對健康中國受試者的耐受性，藥代動力學和藥效學（PD）生物標志物影響。這是一項針對32名健康成年受試者的隨機，雙盲，安慰劑對照SAD研究。總共四個隊列（0.2mg，0.5mg，1.0mg，1.8mg）。
TQ-A3334 可在 0.2mg 以上劑量用藥后12至72小時內誘導ISG（MX1，ISG15，OAS1），IFN-α，IP-10，IL-1RA 和 MCP-1 的表達，且與劑量有關， 而在 0.2mg 組中沒有檢測到細胞因子的相關變化。
安全性結果
所有32名受試者均可獲得臨床安全性評估，TQ A3334耐受性良好。 主要藥物相關不良事件（AEs）為1級或2級。無終止，無嚴重不良事件（SAE）。大多數AE在給藥后7-12小時后出現淋巴細胞減少，中性粒細胞減少，發熱，發呆，頭痛，頭暈和惡心。 2名女性受試者出現短暫性的3級淋巴細胞減少和中性粒細胞減少，接近給藥提示TQ-A3334的靶向作用。
綜上，TQ-A3334的耐受性良好，從0.2 mg到1.8 mg，誘導細胞因子和趨化因子的變化，這對慢性感染HBV的患者有益。同時，根據以上數據，女性的TQ-A3334反應比男性更明顯。未來需要在臨床研究中探索更多信息。
4.8.宿主靶向途徑（HostActingPathway）藥物
APG-1387
APG-1387是我國領先的原創新藥研發公司亞盛醫藥自主設計開發的、具有全球知識產權的新一代凋亡蛋白抑制因子（IAP）高效特異性抑制劑，主要通過模擬內源性Smac分子降解IAPs來誘導和加速細胞凋亡的進程。
由南方醫院肝病中心張小勇教授課題組完成的臨床前研究發現，慢性乙肝患者肝內IAPs分子表達上調，導致HBV感染的肝細胞發生免疫逃避，不能被特異性T細胞殺傷。APG-1387治療可有效抑制肝細胞中的IAPs表達，促進病毒特異性T細胞介導的HBV DNA和HBV表面抗原的消除，從而治愈慢性HBV感染。IAP抑制劑用于治療乙肝病毒感染的優勢在于，依靠特異性T細胞的識別能力，能優先殺死感染細胞而不影響健康細胞。
該藥目前已獲得食品藥品監督管理局（CFDA）核發的新型小分子IAP抑制劑APG-1387針對乙型肝炎適應癥的新藥臨床批件。
CRV 431 (CPI 431-32)
CRV431是 ContraVir 公司研發的一款環孢菌素A（CsA）的非免疫抑制類似物（親環蛋白抑制劑），其主要生化作用是抑制在蛋白質折疊中起關鍵作用的親環蛋白異構酶。其他病毒如HIV-1和HCV同樣使用親環蛋白進行復制。 CRV431在實驗模型中通過減少多種感染標志物（包括HBV DNA，HBsAg，HBeAg和細胞對HBV的攝取）顯示了其有望成為補充當前乙型肝炎治療的潛力。已有研究表明，CRV431還具有抗纖維化活性，可以進一步抑制患者肝臟疾病的進展，此外，在NASH鼠模型中，CRV431減少了動物模型中纖維化的進展，并且還減少了肝細胞癌（HCC）模型中肝腫瘤的數量和縮小了腫瘤的大小。
該藥已經進行 Phase1 期臨床研究，公布的第一隊列數據顯示，CRV431在安全性和耐受性方面均良好。第二隊列觀察到的研究結果跟第一隊列的結果相一致，顯示其安全性和耐受性均良好，并在藥代動力學（PK）上的表現跟在健康成年志愿者中的單劑量用藥的表現相一致。
CRV431的Phase 1期臨床研究第一部分將評估CRV431 在健康志愿者中單劑量給藥的安全性，耐受性和藥代動力學（PK）特征。研究的第二部分將是在穩定的HBV患者中使用 CRV431聯合Viread?的單劑量藥物 - 藥物相互作用初步研究。研究的第三部分將評估穩定HBV患者使用 CRV431 與 Viread? 聯合用藥的安全性，耐受性，PK和抗病毒效用的初步信號以及對臨床相關生物標志物的初步影響。
EYP001
EYP001是一款 EnyoPharma 公司研發的類法尼醇X受體(farnesoidX receptor,FXR)激動劑。體外研究結果顯示 EYP001 能抑制HBV顆粒的釋放，單藥用藥能抑制病毒蛋白（HBsAg 和 HBeAg）產生，降低cccDNA和pgRNA。
已經完成的 1a期臨床結果顯示該藥安全性和耐受性良好，沒有治療相關的停藥或嚴重的不良事件（SAE）。
在Ib期研究中，慢乙肝患者單用該藥或跟聚乙二醇干擾素Peg-IFNα2a聯合用藥，每日一次口服治療4周。EYP001 安全性和耐受性良好，最常見的治療期間發生的不良事件（TEAE）為胃腸道失調。這些TEAE均為短暫性，程度為輕度至中度。在所有EYP001每日一次（QD）劑量組中，只有10%的患者出現輕度自限性瘙癢，沒有觀察到LDL-C水平升高。沒有觀察到脫靶效應，沒有發生嚴重不良反應或嚴重的意料之外的嚴重不良反應。EYP001 單藥或聯合用藥在 HBeAg 陰性和HBeAg 陽性慢乙肝患者中，對幾個乙肝病毒參數表現出一致的抗病毒作用，包括：HBV病毒載量、HBV RNA、HBcrAg、HBsAg。
目前該藥已經進入II期臨床開發。
注：本文疫苗未做介紹。此外，一些新興的熱門治療技術或藥物也被應用于慢乙肝的臨床前/臨床研究，如CAR-T免疫療法、PD-1/L1抑制劑、基因編輯等。
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