耳石復(fù)位是基本功，制定個(gè)性化治療方案是關(guān)鍵。
良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)，俗稱“耳石癥”，是最常見的外周性前庭疾病。中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)(2007)、美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)學(xué)會(huì)(2008)、美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)(2008)和Barany學(xué)會(huì)(2015)分別發(fā)表了BPPV相關(guān)的診療指南或標(biāo)準(zhǔn)。
隨著臨床BPPV診療實(shí)踐的不斷深入，新的臨床證據(jù)、檢查技術(shù)和治療手段不斷涌現(xiàn)，2017年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)專家多次研討，制定出臺(tái)了《良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷和治療指南》。
在中國(guó)卒中學(xué)會(huì)第五屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨天壇腦血管病會(huì)議上，來自北京同仁醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科中心的劉博教授結(jié)合國(guó)外最新指南及自身臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)BBPV指南進(jìn)行解讀，以期規(guī)范、完善國(guó)內(nèi)BPPV的診療工作。
BPPV最新概念
BPPV是一種相對(duì)于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常具有自限性，易復(fù)發(fā)。
BPPV最新臨床分類
▎ 按病因分類
特發(fā)性BPPV：病因不明，約占50％-97％。
繼發(fā)性BPPV：繼發(fā)于其他耳科或全身系統(tǒng)性疾病，如梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、特發(fā)性突聾、中耳炎、頭部外傷、偏頭痛、手術(shù)后(中耳內(nèi)耳手術(shù)、口腔頜面手術(shù)、骨科手術(shù)等)以及應(yīng)用耳毒性藥物等。
▎ 按受累半規(guī)管分類
后半規(guī)管BPPV：最為常見，約占70％-90％。
外半規(guī)管BPPV(水平半規(guī)管BPPV)：約占10％-30％。
前半規(guī)管BPPV：少見類型，約占1％-2％。
多半規(guī)管BPPV：同側(cè)多個(gè)半規(guī)管或雙側(cè)半規(guī)管同時(shí)受累，約占9.3％-12％。
中外指南關(guān)于BPPV診斷的核心要素
典型的臨床癥狀和特殊的體位檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：
1. 相對(duì)于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈(通常持續(xù)不超過1min)。
2. 位置試驗(yàn)中出現(xiàn)眩暈及特征性位置性眼震。
3. 排除其他疾病，如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、上半規(guī)管裂綜合征、后循環(huán)缺血、體位性低血壓、心理精神源性眩暈等。
哪些病人必做前庭功能檢查？
美國(guó)指南中強(qiáng)調(diào)BPPV前庭功能檢查適應(yīng)證。前庭功能檢查包括自發(fā)性眼震、凝視眼震、視動(dòng)、平穩(wěn)跟蹤、掃視、冷熱試驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、搖頭試驗(yàn)、頭脈沖試驗(yàn)、前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、前庭誘發(fā)肌源性電位、主觀垂直視覺/主觀水平視覺等。
對(duì)于眼震不典型，懷疑有其它前庭疾病，耳石復(fù)位效果不佳，BPPV反復(fù)發(fā)作的患者，強(qiáng)調(diào)前庭功能檢查進(jìn)行鑒別診斷。
而對(duì)于正在發(fā)作典型癥狀和體征的患者不建議進(jìn)行前庭功能檢查。
溫度試驗(yàn)很重要！
重視溫度試驗(yàn)在BPPV診斷中的作用。溫度試驗(yàn)異常者再發(fā)率高，復(fù)位次數(shù)多。
繼發(fā)性BPPV vs 原發(fā)性BPPV
繼發(fā)性BPPV患者需要更多管石復(fù)位（CRP），如果患者有半規(guī)管輕癱則需要多次CRP治療。
其中約有12%特發(fā)性突發(fā)性聾患者常繼發(fā)BPPV，此類BPPV更常累及多管，成功復(fù)位所需要CRP平均數(shù)量多。
CRP：不同位置不同手法
后半規(guī)管BPPV：首選Epley法，其他還可選用改良的Epley法或Semont法等，必要時(shí)幾種方法可重復(fù)或交替使用。
外半規(guī)管BPPV：
(1)水平向地性眼震(包括可轉(zhuǎn)換為向地性的水平離地性眼震)：可采用Lempert或Barbecue法以及Gufoni法(向健側(cè))，上述方法可單獨(dú)或聯(lián)合使用。
(2)不可轉(zhuǎn)換的水平離地性眼震：可采用Gufoni法(向患側(cè))或改良的Semont法。
前半規(guī)管BPPV：可采用Yacovino法。
多半規(guī)管BPPV：采用相應(yīng)的復(fù)位手法依次治療各半規(guī)管BPPV，優(yōu)先處理誘發(fā)眩暈和眼震更強(qiáng)烈的責(zé)任半規(guī)管，一個(gè)半規(guī)管復(fù)位成功后，其余受累半規(guī)管的復(fù)位治療可間隔1-7d進(jìn)行。
BPPV綜合治療效果好
對(duì)于BPPV基于精準(zhǔn)的臨床診斷，制定個(gè)性化治療方案。
▎ 耳石復(fù)位基本功
依據(jù)分類進(jìn)行不同復(fù)位治療，Epley復(fù)位最重要。
▎ 藥物治療
原則上藥物對(duì)耳石復(fù)位沒有直接作用，但鑒于BPPV可能和內(nèi)耳退行性病變有關(guān)或合并其他眩暈疾病，下列情況可以考慮藥物輔助治療。
當(dāng)合并其他疾病時(shí)，應(yīng)同時(shí)治療該類疾病。
復(fù)位后有頭暈、平衡障礙等癥狀時(shí)，可給予改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物，如倍他司汀、銀杏葉提取物等。
因前庭抑制劑可抑制或減緩前庭代償，故不推薦常規(guī)使用。
▎ 手術(shù)治療
▎ 前庭康復(fù)訓(xùn)練
劉博 教授
北京市耳鼻咽喉科研究所副所長(zhǎng)、北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科中心行政辦主任，北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉科教研室主任。教授，博士研究生導(dǎo)師。
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
講者：北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科中心 劉博教授
整理：李土豆
責(zé)任編輯：陳詩雨
聯(lián)系客服
