《胃腸和肝病臨床核心知識》（中文翻譯版，原書第5版）是一本綜合目前消化科常見疾病診療進展的經典專科著作。
原著者以扎實的基礎理論和多年臨床實踐的知識積累，用問答的形式講解了胃腸與肝臟疾病的重要知識點，解答了每種疾病的臨床表現、診斷、治療、輔助檢查和最新進展的核心問題，以及作者的經驗和觀點。不僅問題設計巧妙、切合臨床實際、符合臨床醫師需求，而且敘述清晰，一目了然，是不可多得的消化系統疾病重要知識點的集合。
本文內容摘自《胃腸和肝病臨床核心知識》第13章，共分上下兩篇對“肝功能異常的評估”進行解析，希望對臨床肝病醫生有所幫助。
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14. 基因檢測
在血色素沉著癥中的作用是什么？
許多鐵超載的個體具有遺傳性疾病。測試可以檢測至少一種形式的遺傳性血色素沉著癥，該試驗稱為HFE蛋白。當這種測試在具有（表型）鐵超載的個體中是陽性時，臨床醫生有一個強大的用于篩查親屬的工具。必須牢記的是遺傳易感性不會確定鐵超載的存在。同樣確定的是目前可用的遺傳檢測并不能確診所有病例。澳大利亞95%以上的病例，以及只有50%的地中海病例將被現有的遺傳檢測所揭示。
遺傳性血色素沉著癥是常染色體隱性遺傳病，因此必須存在兩種有缺陷的基因。表13-1列出了可能的組合及每個與鐵過載的關聯性。遺傳性血色素沉著癥的新型基因蛋白正在研究，包括膜鐵轉運蛋白、轉鐵蛋白受體2、血紅素和鐵調素。
15. 描述α1抗胰蛋白酶的作用
肝酶α1抗胰蛋白酶有助于分解胰蛋白酶和其他組織蛋白酶。它有多個變體，最常見的一個變體為MM（表明來自每個父母的一個等位基因），稱為正常型（或“野生型”）。稱為Z的一個變體是來自野生型蛋白（M）的單個氨基酸基因突變的產物。Z蛋白很難從肝細胞排出，并引起可能導致肝炎和肝硬化的局部損傷。
16. 哪三種檢測能夠用來
診斷α1抗胰蛋白酶缺乏癥？
●血清蛋白電泳：血清蛋白電泳（SPEP）上的α1帶主要由α1抗胰蛋白酶組成。因此，α1抗胰蛋白酶缺乏將導致SPEP上α1帶的變平。這項檢測具有臨床實用性。
●α1抗胰蛋白酶定量：亞正常水平表明患病的可能性。
●α1抗胰蛋白酶表型：該測試指定血清中的等位基因蛋白質類型（如 MM、ZZ、MZ、FZ）。具有ZZ型蛋白質的患者是Z型α1抗胰蛋白酶缺乏癥的純合子。這是與肝臟重要疾病最相關的形式。如果Z蛋白滯留于肝細胞中，則可以在肝組織中看到小珠，以過碘酸希夫（PAS）反應染色，并抵抗隨后淀粉酶的消化作用。一些機構也可以進行免疫組化。
17. α1抗胰蛋白酶異常表型
與疾病的關系是什么？
α1抗胰蛋白酶的缺乏癥通常與早期慢性阻塞性肺疾病關聯最大。肝臟表現包括新生兒黃疸。沒有黃疸新生兒的和無肺部疾病史的成年人可能會發展為不明原因的肝硬化。ZZ表型與肝臟疾病最有關聯，但MZ也可能引起肝硬化。
18. 什么是肝豆狀核變性？
肝豆狀核變性是一種罕見的銅儲存障礙性疾病，與源自肝細胞的酶缺乏有關。像鐵一樣，銅可能在身體的許多組織中積聚，尤其是肝和腦。銅沉積可能會通過眼睛（凱-弗環）和部分腦組織顯露出來。事實上，這種疾病的第一個描述（由 Wilson）突出其神經學特征。許多肝臟的膽汁淤積性疾病（如原發性膽汁性膽管炎）也導致異常的銅儲存，但不能達到真正的肝豆狀核變性的程度。
19. 如何診斷肝豆狀核變性？
最初的篩選試驗是血清銅藍蛋白水平，其中超過95%的肝豆狀核變性患者血清銅藍蛋白水平較低。在具有肝病或神經系統疾病的年輕個體中，低或正常低值的血清銅藍蛋白水平是肝豆狀核變性，除非證明是另外的疾病。這特別有助于認識到大多數肝豆狀核變性與高于正常或升高的血清銅藍蛋白水平相關。可能低血清銅藍蛋白的情況包括任何原因導致的大量肝衰竭或任何原因的終末期肝硬化。一些個體有特發性低血小板減少癥。
總血清銅水平對診斷無用，因為大多數在循環血液中與血清銅藍蛋白相結合。然而，在許多實驗室中可以測量無血清銅含量。血清銅含量＞25mcg/dl表明銅超載。尿銅水平高于40mcg/24小時也表明銅超載。
當有肝豆狀核變性的神經特征時，凱-弗環幾乎總是存在的，證明大多數患者需要治療。凱-弗環的缺失并不能排除肝豆狀核變性。在其他情況（如原發性膽汁性膽管炎）中很少發現凱-弗環。
肝活檢得到的肝組織銅定量評估提供了明確的診斷。銅維生素（如羅丹明染色）在肝豆狀核變患者中通常是假陰性的，因此肝組織中的定量銅含量是必需的。如上所述，慢性膽汁淤積性肝病也可能導致肝銅積聚，通常達到中等程度。＞250mcg/dl干重的肝銅水平是肝豆狀核變性的診斷標準。
20. 總結肝臟常見代謝紊亂
的檢測是什么？
肝臟常見代謝紊亂的檢測見表13-2。許多其他罕見的肝臟遺傳性疾病，包括戈謝病、尼曼-皮克病，以及兒童通常診斷的遺傳性酪氨酸血癥均超出了本章的范圍。
21. 自身免疫測試
在肝臟疾病中有什么用？
自身免疫標記決定了與特定肝臟疾病發展相關的特定細胞成分的抗體的存在。自身免疫標記包括抗核抗體（ANA），抗平滑肌抗體（ASMA，也稱為抗肌動蛋白抗體），1型肝腎微粒體抗體（LKM-1），AMA，可溶性肝抗原（SLA）抗唾液酸糖蛋白受體抗體。ANA、ASMA和AMA是最容易進行的檢測，有助于確定更常見的自身免疫性肝病的概率。目前，SLA在美國并不容易進行。
22. 常見的抗體檢測
是如何進行和說明的？
常見的抗體測試是通過將患者的血清暴露于培養的細胞并用針對人抗體的熒光素標記的抗體進行標記來進行的。通過熒光顯微鏡檢查細胞，并根據信號的強度和細胞與抗體的結合部位進行分級。因此，得出抗體水平和陽性或陰性結果是非常主觀的，大多數肝臟科醫生在測試之前，需要＞1∶80或1∶160稀釋滴度的陽性結果。較新的測定可以直接測定抗體水平。ANA和ASMA在老年人、婦女和廣泛肝病患者中尤為常見。因此，自身免疫性肝病的診斷需考慮到年齡、性別、其他自身免疫過程的存在，以及γ-球蛋白水平和肝活檢結果在內的廣泛臨床數據。此外，不同的自身免疫性肝病中抗體的重疊是相當大的。
23. 對疑似肝病患者
應何時進行篩查或診斷檢查？
當懷疑肝病時，將轉氨酶、膽紅素和AP作為篩查試驗。病史、體檢和對風險因素的估計有助于確定應該進行哪些具體的診斷檢測。一般情況下，患者應至少進行兩套肝酶檢測，以消除實驗室誤差，然后開始肝臟疾病的全面治療。許多疾病（乙型肝炎和丙型肝炎）通常需要在治療之前確認是否發展為慢性（異常＞6個月），并對肝活檢樣本進行分期。酶異常的嚴重性和發現可治療過程的可能性可能會改變典型的等待期。例如，轉氨酶水平為正常水平10倍的女性，自身免疫性甲狀腺疾病病史和升高的球蛋白部分可能暴發以前未被識別的慢性自身免疫性肝炎。自身免疫特征和早期肝活檢可能有助于支持這一假設，并給予及時治療。對于那些疑似某些遺傳性疾病（血色素沉著病、肝豆狀核變性、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥）的懷疑，即使在沒有肝指標異常的情況下進行篩查也是必要的。
24. 什么是非侵入性纖維化標志物
它們的用途是什么？
非侵入性纖維化標記分為三大類，包括血清生物標志物、評估纖維化程度的成像技術和使用聲波來評估肝臟硬度的瞬時彈性成像。早期門靜脈高壓的標志物與晚期肝纖維化的存在與否呈正相關性。肝病患者的血小板計數低于正常值常表示可導致門靜脈高壓、脾大和血小板聚集的纖維化。最近，已經描述了或多或少的復雜指數，包括AST/血小板比率指數、FIB-4、纖維化檢測和 Fibrosure。他們在鑒定肝硬化和纖維化方面具有一定的可靠性，盡管已經報道了20%～30%的誤差率，并且F2與F3還不易區分。
成像模式包括超聲、計算機斷層掃描、磁共振成像（MRI）和單光子發射計算機斷層掃描。其中，只有使用特殊設備和獨特算法的MRI才能在臨床有用的水平上重復地預測纖維化階段。最近的發展是短暫彈性成像，其確定的是肝硬化，而不僅僅是纖維化，結果在很大程度上受炎癥存在與否的影響，且在較小程度上受脂肪變性和肝鐵濃度的影響。該設備被廣泛應用為歐洲組織學檢查的替代品，于2013年4月被食品藥物監督管理局批準。隨著越來越多的中心擁有該設備，它將成為標準測試。
25. 肝活檢的作用是什么？
肝活檢用于確認疑似診斷并評估具有已知疾病過程（例如，患有慢性HCV感染的患者的纖維化程度和炎癥）患者的預后發現。當有病因不確定性時，活檢也可用于評估病因。活檢的價值取決于兩個因素——提供足夠的標本，定義為含有超過11個門靜脈區域的完整肝切片，并由合格的病理學家或肝病醫生進行檢查。肝活檢在許多慢性肝病患者中提供了重要的預后信息。
*感謝上一版本章作者Kenneth E.Sherman博士的貢獻
（陳琦琪 譯，周子棟 校）
主譯簡介
李海
醫學博士，主任醫師，碩士生導師。天津市西青醫院消化內科主任、感染內科主任、內鏡室主任。現兼任中華醫學會肝病學分會青年委員，脂肪肝及酒精肝學組委員；天津市醫學會肝病學分會副主任委員，天津市醫學會液體治療學分會常委，亞太肝病聯盟天津市聯盟理事長，中國醫師協會天士力脂肪肝學院秘書長，天津市醫師協會消化病學分會委員，天津市中西醫結合學會消化病學分會委員，全國疑難及重癥肝病攻關協作組全國委員，中華醫學會肝病學分會臨床流行病學和循證醫學協作組全國委員等學術職務。《中國肝臟病雜志》副主編，《中華肝臟病雜志》、《中國病毒學雜志》、《臨床肝膽病雜志》等期刊編委或審稿專家，主編和副主編（譯）8本專業書籍，參編多本書籍，發表論文50余篇，主持各種級別科研課題多項。
主譯簡介
閆杰
醫學博士，北京地壇醫院肝病中心主任醫師，北京大學副教授、碩士生導師，北京肝病學會委員，北京肝病學會肝衰竭學組副組長，中華醫學會熱帶病與寄生蟲病分會青年委員，北京醫師協會理事。先后主持科研課題7項，發表學術論文40余篇，編譯專業論著6部。2010年入選“北京市優秀人才”，2013年入選“北京市衛生系統高層次人才”。
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