導(dǎo)語
東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院滕皋軍教授團(tuán)隊(duì)開展的“胃左動(dòng)脈栓塞術(shù)”用于單純性肥胖（因能量攝入大于消耗而致病的原發(fā)性肥胖者）的治療，與目前常見的代謝手術(shù)方式包括腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)（LRYGB）、腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（LSG）等相比，不需要進(jìn)行較大范圍的胃和（或）腸道重建，更加“微創(chuàng)”。而在我們進(jìn)行的調(diào)研中，絕大多數(shù)醫(yī)生（80.1%）都不了解這一手術(shù)方式。我們邀請(qǐng)滕教授等介紹該手術(shù)的原理、術(shù)式及已經(jīng)接受該手術(shù)的案例評(píng)估。
作者：東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院介入與血管外科 滕皋軍 柏志斌
胃左動(dòng)脈栓塞手術(shù)的理論基礎(chǔ)
肥胖的發(fā)生與機(jī)體能量平衡狀態(tài)的調(diào)節(jié)有著密切的關(guān)系，其中能量攝入和消耗之間的平衡起著關(guān)鍵作用。研究發(fā)現(xiàn)，一些腦腸肽通過作用于下丘腦神經(jīng)中樞（下丘腦外側(cè)核和腹內(nèi)側(cè)核）引起能量攝入和消耗的不平衡是導(dǎo)致肥胖的關(guān)鍵所在。
胃饑餓素（Ghrelin）是其中一個(gè)具有促進(jìn)攝食，維持正能量平衡作用的肽類激素。其生物學(xué)效應(yīng)包括刺激垂體前葉分泌生長(zhǎng)激素，促進(jìn)食欲，減少脂肪利用，從而維持正能量平衡。如果對(duì)Ghrelin的分泌予以控制，在理論上可以實(shí)現(xiàn)抑制食欲的目的。
大鼠注射外源性Ghrelin后，會(huì)引起攝食的增加，體重也會(huì)相繼增加，而且會(huì)明顯減少能量的消耗。因?yàn)镚hrelin與食欲有著密切關(guān)系，所以Ghrelin也被稱為“饑餓激素”。Ghrelin和瘦素（Leptin）是傳遞外周饑餓和飽食信號(hào)的主要通路，這些信號(hào)在下丘腦能量平衡中樞進(jìn)行整合后通過各種途徑對(duì)食欲進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而維持機(jī)體的能量平衡狀態(tài)。
胃底是Ghrelin分泌最豐富的部位，從解剖學(xué)角度看，胃左動(dòng)脈發(fā)自腹腔動(dòng)脈供應(yīng)胃底絕大部分血流。胃底的供血血管較單一，且容易辨別，經(jīng)皮穿刺途徑可進(jìn)行超選擇性插管。而且，臨床上胃左動(dòng)脈栓塞作為上消化道出血及賁門、胃底部惡性腫瘤的常規(guī)介入治療，已經(jīng)有了20多年的歷史。因此，胃左動(dòng)脈可作為抑制胃底功能和控制Ghrelin水平的靶血管來研究。
那么，栓塞胃左動(dòng)脈能否抑制胃底功能和控制Ghrelin水平呢？
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)有效
我們?cè)?011年即在國(guó)內(nèi)率先探討了采用聚乙烯醇（PVA）顆粒經(jīng)皮胃左動(dòng)脈栓塞對(duì)比格犬血漿Ghrelin水平、體重、腹部脂肪、肝臟脂肪和糖代謝的影響。研究結(jié)果表明，胃左動(dòng)脈栓塞術(shù)安全、有效。其可以有效地抑制比格犬血漿Ghrelin濃度，并導(dǎo)致皮下脂肪含量的減少、體重的降低和肝臟脂肪含量的減少。胃左動(dòng)脈栓塞術(shù)在有效地降低血糖濃度的同時(shí)可能對(duì)胰島素敏感性的改善產(chǎn)生一定的影響。
同一時(shí)期，國(guó)外的Aravind Arepally及Ben E. Paxton等也在豬身上通過采用魚肝油酸鈉栓塞胃左動(dòng)脈，探討了血漿Ghrelin水平與體重下降的關(guān)系。其研究結(jié)果也證實(shí)，胃左動(dòng)脈栓塞可以達(dá)到抑制豬的Ghrelin水平和降低豬體重的目的。
患者實(shí)踐與手術(shù)方式
在前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我團(tuán)隊(duì)又在國(guó)內(nèi)率先開展了人體的經(jīng)皮胃左動(dòng)脈栓塞治療單純性肥胖癥患者的臨床研究。于2015年12月獲東南大學(xué)臨床倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并在美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（ClinicalTrials.gov）網(wǎng)上成功注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：NCT02786108），成為已公開注冊(cè)的全球第二個(gè)、中國(guó)第一個(gè)該研究相關(guān)項(xiàng)目。該研究通過采用招募志愿者的形式，募集單純性肥胖癥患者的試驗(yàn)研究對(duì)象。患者入院后，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。
胃左動(dòng)脈栓塞術(shù)（LGAE）者術(shù)前禁食水6小時(shí)。采用在1%利多卡因局部麻醉，超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，5 F造影導(dǎo)管插管選至胃左動(dòng)脈，數(shù)字減影血管造影（DSA），明確胃左動(dòng)脈形態(tài)及分支；插入2.7 F微導(dǎo)管逐個(gè)分支給予聚乙烯醇PVA顆粒，行胃左動(dòng)脈栓塞術(shù)。再次經(jīng)導(dǎo)管造影明確栓塞效果（圖1）。術(shù)畢用血管縫合器縫閉股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，股動(dòng)脈穿刺處按壓20分鐘后氣囊加壓包扎8小時(shí)。
術(shù)后處理
術(shù)后禁食24小時(shí)，予以補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療。24小時(shí)后流質(zhì)飲食兩天，2天后改為正常飲食。術(shù)后第3天復(fù)查胃鏡。如果無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后3天可出院。術(shù)后予以質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑注射液）靜脈滴注3天，再改為奧美拉唑口服2周，以防胃黏膜缺血壞死。同時(shí)應(yīng)觀察圍手術(shù)期及術(shù)后1個(gè)月內(nèi)不良反應(yīng)及并發(fā)癥。
療效評(píng)定
分別于術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后9個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月檢測(cè)血漿Ghrelin及Leptin水平。于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后9個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月行體重、腰圍測(cè)量、磁共振成像（MRI）腹部脂肪體積測(cè)量（圖2）。
參考第二屆全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合肥胖癥研究學(xué)術(shù)會(huì)所制定的療效標(biāo)準(zhǔn)分為無效（體重下降在3 kg以下或未下降，或腰圍減少1~5 cm，有關(guān)癥狀未減輕）、有效（體重下降超過3 kg以上，或腰圍減少5~9 cm，有關(guān)癥狀減輕）、顯效（體重下降5 kg以上，或腰圍減少10 cm以上，有關(guān)癥狀基本消失）、臨床痊愈（體重達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)重量）。
于2016年5月入組第1例，后連續(xù)入組10余例，其中5例隨訪時(shí)間分別已超過6個(gè)月。對(duì)這5例患者的6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示：經(jīng)皮胃左動(dòng)脈栓塞手術(shù)安全，5位患者均成功進(jìn)行了栓塞手術(shù)，手術(shù)過程順利，5位患者無一例出現(xiàn)胃黏膜壞死或穿孔及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。有效4例，有效率80%。術(shù)后6個(gè)月，5位患者平均體重減輕10.42 kg（7.58%），有2例患者減重超過15 kg；Ghrelin下降了31.94%；腹部皮下脂肪體積減少了72.6 cm2；腰圍-身高比例下降了5.75%。
初步研究結(jié)果表明，經(jīng)皮胃左動(dòng)脈栓塞來治療單純性肥胖癥患者是一種安全、有效的方法，值得進(jìn)一步研究、探索。
（程守勤 整理）
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