中國卒中學會卒中與眩暈分會第一屆年會
特別報道
眩暈是一種患者對自身和周圍環境的運動錯覺，通常主訴旋轉性眩暈，有時是一種線性移位或傾斜感等癥狀。眩暈涉及多學科,包括耳科、神內、內科、老年病、急診科、骨科以及眼科等等，如果進行單一科室的會診和治療，很容易漏診和誤診。因此，建立眩暈常規床邊檢查，并規范眩暈床邊檢查非常重要。
在中國卒中學會卒中與眩暈分會第一屆年會上，來自中國人民解放軍第三〇五醫院的王凱教授帶來了精彩議題《眩暈常規床旁檢查法》。
王凱教授
眩暈常規床旁檢查法是建立在長期大量基礎研究和臨床實踐基礎上，規范前庭系統、眼動系統、平衡系統的床邊檢查，建立規范的眩暈檢查常規，熟練掌握眩暈學界得到廣泛認識和應用的方法，有助于及時識別惡性眩暈，從而較快進入正確的治療方向。
眩暈的床邊檢查不僅需要熟練運用檢查方法，還需要病史正確全面的采集并結合查體，有必要還需加做前庭功能實驗室的相關檢查。
眩暈床旁檢查有特定的檢查順序：
1.盡量先檢查靜態項目，再檢查動態項目，若靜態檢查項目患者耐受性較好，那么動態檢查項目可加重患者癥狀；
2.自發眼震是靜態檢查項目，是其他眼動項目的基礎。先對其基本性質進行判斷，有助于判定其他動態項目的性質；
3.頭脈沖實驗是VOR取消檢查的基礎。
眩暈床旁檢查6大方面：
推薦檢查順序：
靜態視敏度檢查?動態視敏度檢查?雙眼一致性檢查?聽力檢查?眼震，視跟蹤?掃視?甩頭實驗?頭Heave檢查?VOR取消?步態檢查?誘發實驗檢查?位置性實驗。
下面將就檢查順序中的每一個環節的特征、方法、注意事項、小竅門等方面進行詳解：
是通過視力表進行檢查，包括遠視力表和近視力表，同時，視覺系統是引起眩暈常見的病因之一。
在讀出病人靜態視力后，再進行動態視敏度檢查（DVA），以1-2HZ的頻率搖頭或點頭，如果視力比靜止時下降3行以上，則提示前庭眼動反射功能減退。
睜閉眼試驗：讓病人輕輕閉上眼，再迅速睜開，以確定是否有眼側傾
覆蓋實驗：用眼罩遮住單眼，迅速拿開，確定是否有眼側傾
小竅門：在不方便檢查時，可以在暗室中，讓患者直視前方，用手電照患者的正中線。如果雙眼垂直線平行，光點在瞳孔偏內側；將筆豎直放于患者面前，詢問患者筆是否豎直。
小竅門
眼偏斜試驗(Ocular Tilt Reaction, OTR)是耳石重力傳導通路張力不平衡的表現，是眩暈診斷的重要體征之一。
經典三大體征
靜態眼旋轉（Static ocular torsion）：兩眼不在一個水平面上；
眼偏斜（Skew deviation）：雙眼球在垂直方向上的偏斜；
頭傾斜（Head tilt）：頭向一側傾斜。
*由于一側眼球向上并伴有內旋，另一眼球向下并伴有外旋，病人兩眼垂直線發生偏斜，無法準確感知主觀視垂直線，也有人把這算作OTR的第4個體征。
臨床意義：
1.經典眼偏斜三聯征常發生于耳石傳導通路的腦干病變，皮層病變可僅表現為頭傾斜和小腦病變可僅表現為眼偏斜；
2.眼偏斜與眼震和頭脈沖（HIT）實驗一起合稱為敏感的三步床邊眼動檢查法（HINTS），在發病24小時的急性前庭綜合征中具有鑒別中樞和外周的價值。
眼偏斜與眼外肌顱神經病變的鑒別
1.后者累及單側肌肉，前者數枚肌肉；
2.后者非協同性，前者協同性；
3.前者累及耳石傳導系統，此后不僅有偏斜，還有眼旋轉的體征；
4.直立—仰臥實驗。
音叉檢查
Weber實驗：
正常——聲音居中
異常——感音性耳聾偏向健側，傳導性耳聾偏向患側
Rinne實驗：
正常——氣導＞骨導
異常——感音性耳聾，兩側都降低；傳導性耳聾，氣導＜骨導
眼震檢查是眩暈床旁查體最為重要的一個環節，對于很多病人來說，眼震可能是眩暈病人就診時的唯一臨床體征，仔細檢查認真觀察眼震的特點可提供有價值的診斷方向。
1.眼震檢查順序
先直立坐位原位檢查，后直立坐位在8個離心固視眼位檢查。
在這里，需要想到兩個問題：
“為什么眼震檢查首先要檢查原位眼震？”
排除了頭位或體位變化引起的假性自發性眼震
“為什么還需要檢查離心固視眼位眼震？”
有些特殊的眼震如凝視性眼震，垂直眼震只出現在離心固視眼位。
！注意：1.側方注視角度不要超過30度，以免產生疲勞性終末性眼震；2.太長時間維持在離心固視眼位可產生疲勞，眼震減弱并可能出現方向倒轉。
各坐標系圖解
2.眼震檢查內容
a.眼震波形：有快慢相，由于眼球緩慢漂移（慢相）引起的穩定固視受損。
特殊波形：
掃視侵擾：掃視性侵擾引起的偏離視靶；掃視侵擾無快慢相，實質是掃視不是眼震。包括：
*方波跳動（Square Wave Jerk）
過多的眼球方波性跳動造成固視不穩。可以表現為小方波跳動，也可表現為巨大掃視性方波跳動。
*掃視性視振蕩（Saccadic Oscillation）
*視撲動（Ocular Flutter）: 水平方向（無間歇）
眼球快速的往返跳動,沒有間歇期。僅表現在水平方向的叫做視撲動
*視震攣（Ocular Opsoclonus）： 各不同方向（無間歇）
眼球快速的往返跳動,沒有間歇期。表現在各個方向的叫做視陣攣
掃視侵擾的機制為：
*皮層-皮層下結構及小腦病變
*皮層中樞不能有效興奮腦干掃視中樞的中止細胞抑制脈沖細胞產生的反射性掃視
*皮層-皮層下隨意性掃視環路抑制腦干反射性掃視環路產生反射性掃視眼動
b.眼震方向
垂直下跳性眼震 水平外周性眼震
c.眼震強度
1度眼震：僅眼震快相方向時觀察到眼震
2度眼震：眼震快相方向和原位固視同時觀察到眼震
3度眼震：快相方向，原位固視和慢相方向均可觀察到眼震
d.眼震持續時間
可以短嶄也可以較長，例如周期交替性眼震，一個周期可達2分鐘才能見到減慢或進入零區間的過程，如果觀察時間太短，就會錯過這些現象而不能正確判斷眼震性質。
e.固視對眼震的作用
雙眼注視正前方視靶，觀察雙眼的穩定固視能力是否被以下的情況打斷：①自發性眼震；②方波跳動；③掃視性視震蕩
1.外周性眼震固始抑制眼震減弱或消失
2.中樞性眼震固始抑制眼震可增強
注意： 固始不能是一種疾病狀態，不是病人不合作，不配合；自發性眼震強時，很難被固始完全抑制。
f.眼震慢相旋轉軸向量
眼震慢相的旋轉軸決定眼震的方向，對病變的定位至關重要。
1.單側前庭外周性病變多為水平加旋轉的混合性眼震。眼震慢相代表病變側；
2.中樞源性自發性眼震的慢相旋轉軸方向很難完全歸因于某個單一半規管或一側迷路。混合性眼震很少見，大多為完全性或純粹性的垂直性眼震或者旋轉性眼震；
3.耳源性眼震的方向由半規管坐標系決定，不受眼球旋轉軸改變的影響，無論眼球轉向哪側，反映特定半規管坐標系的眼震方向不會變；
4.凝視性眼震的方向由眼坐標系決定，眼球旋轉軸的變化可以影響眼震的方向 。
g.眼震在兩眼間協同性
分離性眼震：在雙眼非協同性運動時出現，但會聚功能可正常保留。
h.眼震對視力影響
如果眼震的強度太強或幅度過大，或多或少對視力會有影響。
1.先天性眼震由于有個為零區間，同時患者也建立了一定的適應性，對視力影響較小；
2.旋轉性眼震是繞眼角膜或虹膜旋轉，偏離視線的角度不大，一般對視力的影響也有限；
3.持續較長時間的，粗大眼震影響較大。
i.假性自發性眼震
水平半規管與地面有30°的夾角，耳石引起嵴頂的偏轉。假性自發性眼震可以通過前弓后仰試驗檢查。
j.常見的眼震類型：
外周性自發性眼震：眼震方向不受注視方向影響，水平加旋轉的混合性眼震，快相側注視時眼震強度增加，符合Alexander定律，可被固視抑制。
中樞性眼震
中樞性眼震大致分為以上9種類型，分別具有如下特點：
?凝視性眼震（GEN）：向不同方向注視時，眼震方向改變；
?反跳性眼震(RN) ：眼震方向在眼球從不同方向回到原位時改變反跳性眼震與?凝視性眼震在查體中常同時出現 ；
?下向眼震（DBN）：自發性眼震方向朝下；
?上向眼震（DBN）：自發性眼震方向朝上；
?旋轉性眼震(TN) ：自發性眼震方向為旋轉性；
?Burn眼震：病側注視—低頻率大振幅；健側注視—高頻率小振幅眼震；
?周期交替性眼震（PAN）：眼震方向每幾分鐘周期性改變；
?翹翹板眼震：兩眼出現交替性上下旋轉性眼震；
?鐘擺性眼震：多是中樞源性的，先天性眼震也可見，常見于腦干和小腦病變。
1.視跟蹤檢查
檢查方法：緩慢移動視靶（醫生移動手指、筆燈等），約20°/S速度，先水平后垂直方向，病人頭不動，用雙眼跟蹤移動的視靶。跟蹤異常時可在平滑跟蹤波上中出現快速跳動，如掃視波。
2.掃視檢查內容
反射性掃視 Reflexive Saccades
*反射性掃視檢查方法： 通過在兩個視靶之間快速轉動眼球來檢查（例如讓病人注視醫生的鼻子再快速到醫生的手指，手指可位于上下左右各不同方向，大約20°的地方）。
*反射性掃視環路：指不通過掃視皮層中樞，直接經掃視的運動前啟動中樞（腦干啟動中樞）誘發的掃視。
*觀察指標：①潛伏期—大約200ms；②準確度—正常情況下不超過10%的欠沖或過沖；③速度—應該很快，兩眼相同。
掃視檢查中，患者會出現以下的幾種情況：
?慢掃視：腦干病變引起水平或垂直啟動中樞中脈沖神經元數目減少；
?辨距不良：小腦病變是過沖或欠沖的主要部位，例如小腦頂狀核（過沖），小腦背蚓（欠沖）；
*反掃視抑制一個反射性掃視和啟動一個隨意性掃視的能力。
*反掃射掃視方法： 病人注視醫生鼻子，醫生在一側出示其手指，病人要向相反的方向掃視。
陽性結果：檢查錯誤率很高。例如大舞蹈病患者，皮層-皮層下掃視抑制性環路病變，無法抑制其反射性掃視（向醫生出示手指一側的掃視），也無法啟動一個隨意掃視（向醫生出示手指側相反方向的掃視）
臨床意義：反掃視是一種探測皮層和皮層下中樞性異常的方法，拓展了腦外傷、腦創傷，以及其他累及皮層和皮層下的掃視環路疾病的檢查。
頭脈沖實驗(Head impulse test,HIT)又稱甩頭試驗。包括以下幾種檢查方法：
1.向左或向右快速、小角度轉動頭部檢查水平半規管。注意：操作速度快，1000°/S2；角度小，10-15°；
2.注視檢查者鼻子，向右（左）30°-40°的位置，快速小角度上下移動頭部，檢查左（右）垂直共軛半規管。
檢查的陰性結果為：患者能夠盯住鼻子。當以上結果均陰性，提示真正常（前庭眼動反射正常）或者前庭核上性中樞性損害 。
如果出現陽性結果，那么會有2種可能性：
1.患者不能夠盯住鼻子，出現與頭動方向相反,與前庭眼動反射（VOR）方向一致的代償性掃視。這說明VOR慢性不足或低下，啟動掃視提高低下的VOR。結果表明VOR反射弧的異常，異常側為病變側。
2.患者不能夠盯住鼻子，出現與頭動方向一致,與VOR方向相反的代償性掃視。說明VOR亢進，啟動掃視拉回太快的VOR。結果表明VOR反射弧的以上中樞機構的異常如小腦。
頭Heave檢查(Head heave test，HHT )的檢查方法為：注視檢查者鼻子向右（左）30°-40°的位置，快速水平移動頭部，檢查橢圓囊引起的耳石眼動反應（OOR）。
陰性同樣為患者能夠盯住鼻子，可以提示真正常（ OOR正常）或者前庭核上性中樞性損害。
如果結果為陽性，患者則不能夠盯住鼻子，出現與頭動方向相反,與OOR方向一致的代償性掃視。這說明OOR慢性不足或低下，啟動掃視提高低下的OOR。結果可以表明OOR缺陷，異常側為病變側。
甩頭試驗與頭Heave檢查有何差異？
沒有VOR也就不會有VOR抑制；所以未滿需要先做HIT確定是否有VOR，再做VOR抑制。
檢查方法：病人頭和眼同時移動來跟蹤移動視靶。結果判定：
正常=眼睛與原位不動；
異常=每半個周期算一個，若3個不能做或不能保持原位。
需要注意的是，該實驗假陽性率高，主要由于患者注意力不集中（眼睛漂移出原位）或者本身動作要求標準高（眼睛固視性移動），需進行反復多次檢查。
步態和軀體平衡檢查涉及兩部分：一般常規神經科查體檢查內容和常規眩暈查體內容。
靜態眩暈常規檢查
張閉目雙腿站立
方法：
1.病人雙腿平行，自然站立，在張閉目條件下，觀察病人的軀體平衡狀態；
2.病人雙腿平行站立在海綿墊上，雙手交叉胸前抱肩，必要時可同時向后仰頭，觀察病人在張閉目條件下的身體平衡狀態。
陽性結果臨床意義：觀察察病人是否有站立不穩。一側病變時，病人站立不穩，身體有向病變一側傾倒、偏斜的傾向性。
Fukuda原地踏步
方法：讓病人閉上眼睛，原地踏步 。
陽性結果臨床意義：
1.多數提示單側病變存在，特別是前庭性疾患存在，病人在閉目原地踏步時，會逐漸偏離最初的原點位置，向病變一側偏移，大于30°為異常；
2.小腦病變時可出現偏斜或前后不穩。
有些患者的眼震不明顯或不表現，我們就需要進行誘發試驗，將潛在的兩側前庭張力不平衡誘發出來，從而觀察到眼震的方法。
1.搖頭實驗
檢查者水平/垂直方向（30°），以大約2HZ頻率持續10秒或20個來回。
我們可以通過這種檢查來判斷潛在前庭張力不平衡和速度儲存機制是否異常。無論中樞性或外周性潛在張力不平衡，在搖頭過程中經過速度儲存機制得以積聚，搖頭停止后釋放形成搖頭后眼震。
陽性結果為搖頭后外周性眼震或中樞性眼震。但搖頭實驗陽性不能區別外周和中樞眼震，鑒別方法同自發性眼震。
2.壓力敏感性誘發實驗
抵住聲門呼氣，通過增加顱內壓提高中心靜脈壓；或捏住鼻孔呼氣，通過耳咽管提高中耳壓力。
如果患者出現眼震，提示可能存在：半規管裂、梅尼埃病、外周淋巴漏、顱底畸形等。
3.過度換氣實驗
方法：快而大深呼吸30-60秒之后觀察眼震。
過度換氣可誘發焦慮性前庭癥狀，但不會出現眼震。伴有眼震提示潛在前庭張力不平衡，可能是外周性疾患，如外周性淋巴瘺，前庭神經膠質瘤， 中樞性疾患，如多發性硬化，某些小腦疾病。
位置性檢查是指通過頭位改變、體位改變以及頸部位置改變進行檢查的方法。位置檢查前，首先確定病人無頸部疼痛，頸部疾患或轉頸是位置試驗的禁忌癥。
1.變位試驗
Dix-Hallpike試驗
Supine Roll試驗
2.區別性篩查試驗
椎動脈檢查法
病人主動左右轉頸至最大限度，再后仰位。病人能舒服轉動的最大限度，停留10秒后，檢查者觀察是否有異常。
頸源性因素篩查法
坐位直視前方視靶，頭不動，身體轉向右側，正中位，再轉向左側，再回到正中位。要在每個位置停留20-30秒，觀察是否有異常癥狀。
前庭源性因素篩查法
坐位直視正前方，頭和身體一起轉向一側，停留30-40秒，觀察是否誘發癥狀。避免頸椎的轉動，鑒別頸源性的眩暈。
后記……
王凱教授為我們介紹了眩暈的常規檢查方法，但在臨床上還要結合患者的具體病情，如果患者不能耐受，或是給患者帶來許多痛苦仍然是不可取的。患者是醫生最好的老師，如果有些檢查無法實現，應通過其他手段，仔細觀察，再下診斷。
