糖尿病防治糖尿病是目前全球最嚴(yán)重的健康問題之一，國際糖尿病聯(lián)盟最新發(fā)布的全球糖尿病地圖（第 9 版）顯示，截至 2019 年底，全球有 4.63 億糖尿病患者，我國糖尿病患者總?cè)藬?shù)約為 1.164 億人，排名世界第一。
盡管很多糖尿病患者堅持飲食控制、適度鍛煉、按時用藥，但我國糖尿病患者的血糖控制狀況并不樂觀，迄今，我國確診的糖尿病患者中，糖化血紅蛋白（HbA1c）達標(biāo)（< 7%）率不到 50%，嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生率無顯著降低，已接受治療的糖尿病患者遠期心血管并發(fā)癥也無明顯改善。
因此，臨床中需要新型降糖藥以及聯(lián)合用藥以改善患者血糖控制水平及預(yù)后。其中西格列汀等二肽基肽酶 Ⅳ（dipeptidyl peptidase Ⅳ，DPP-4）抑制劑因其獨特的降糖機制以及良好的降糖效果和安全性受到廣泛認可，獲得了眾多國內(nèi)外指南和權(quán)威的推薦：
國外指南：
2015 年，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布的《成人 2 型糖尿病的管理》推薦 DPP-4 抑制劑作為二甲雙胍不耐受患者的一線藥物。
2018 年，美國糖尿病學(xué)會（ADA）制定的《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》推薦，在二甲雙胍單藥治療不達標(biāo)時可加用 DPP-4 抑制劑。
國內(nèi)指南：
2017 年，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會制訂的《中國 2 型糖尿病防治指南》推薦 DPP-4 抑制劑進入了 2 型糖尿病二聯(lián)治療的主要路徑。
2018 年，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會老年內(nèi)分泌代謝分會制訂的《中國老年 2 型糖尿病診療措施專家共識（2018 年版）》把 DPP-4 抑制劑推薦為老年 2 型糖尿病的基礎(chǔ)用藥。
但目前國內(nèi)關(guān)于西格列汀等 DPP-4 抑制劑的使用率以及用藥規(guī)范等尚在起步階段，因此分享 1 例二甲雙胍、阿卡波糖控制不佳的 2 型糖尿病患者，使用西格列汀后的轉(zhuǎn)歸，希望能使醫(yī)生更加熟悉該類藥物，進而使適合選用該類藥物的糖友受益。
病例介紹
01. 藥物加類又加量，血糖控制仍不好
楊師傅今年 59 歲，2 型糖尿病病程 10 年，堅持飲食控制及口服藥物治療，糖尿病病情一直控制的很好，HbA1c 基本在 6.5% 到 7.0% 之間，體重也保持的基本穩(wěn)定，無明顯癥狀。
半年前，楊師傅的血糖出現(xiàn)不明原因的波動，雖然在門診多次調(diào)整和增加藥物，但血糖控制的仍不太理想。
治療方案：初始為二甲雙胍 0.5 g，每晚 1 次；逐漸增加為二甲雙胍 1.0 g，每日 2 次；后來又加用阿卡波糖治療。
楊師傅這次來門診復(fù)查時，服用二甲雙胍 1.0 g 每日 2 次，阿卡波糖 100 mg 每日 3 次，已經(jīng) 2 周多。空腹血糖 7.5 mmol/L，早飯后血糖 11.9 mmol/L。
02. 試試磺脲類？害怕低血糖！
不少好心的糖友們給楊師傅推薦用格列美脲治療，但楊師傅心里很糾結(jié)。
10 年前楊師傅糖尿病剛發(fā)病時曾因使用磺脲類藥物治療，發(fā)生過一次很嚴(yán)重的低血糖，上班時發(fā)作了低血糖，昏迷不省人事，差點要了命。從此以后，楊師傅從心底里對所有能引起低血糖的藥物都深深的忌諱。
03. 加用新型降糖藥西格列汀
明白楊師傅的訴求后，我們建議楊師傅增加一個能改善胰島功能但很少引起低血糖的新型調(diào)節(jié)血糖藥 —— 西格列汀片。
征得楊師傅同意后，在繼續(xù)保持目前治療用藥和治療方案的基礎(chǔ)上，增加西格列汀 100 mg，每天 1 次，觀察 2 周。
半月后復(fù)查：空腹血糖 5.5 mmol/L，早飯后血糖 7.9 mmol/L。復(fù)診結(jié)果出來后，楊師傅說，這一周自己在家自測的血糖和這個結(jié)果差不多，這 2 周沒有低血糖，血糖平穩(wěn)。
楊師傅說，現(xiàn)在服用的降糖藥太多了，既然西格列汀的調(diào)糖作用這么好，能不能把其它的降糖藥減一點看看。
04. 減藥！用簡單、方便的方案滿足糖尿病長期治療的需要
根據(jù)目前的治療情況，會診討論認為，西格列汀是個長效藥物，對午餐前后的血糖都有調(diào)整作用，可以觀察一下在沒有阿卡波糖的情況下，西格列汀對楊師傅午餐后血糖的作用。目前，楊師傅的血糖控制的很好，可以先停用午餐時的阿卡波糖觀察觀察。
半月后楊師傅來醫(yī)院復(fù)查，空腹血糖 6.5 mmol/L，午飯后血糖 8.7 mmol/L。
又繼續(xù)治療 1 個多月后，血糖仍穩(wěn)定在空腹 5.7 ~ 6.3 mmol/L，飯后 6.9 ~ 7.8 mmol/L。
2 個月后，我們決定停掉阿卡波糖觀察。
停掉阿卡波糖半月后，空腹血糖 5.9 mmol/L，早飯后血糖 7.2 mmol/L。
楊師傅也感到很有意思，是不是西格列把他的胰島功能改善了？楊師傅又想把二甲雙胍也再減減量，觀察觀察。我們叮囑楊師傅，不可操之過急，慢慢來。
1 個多月后，楊師傅高高興興地來告訴我們，他最近半月晚上僅服 1 次藥，二甲雙胍 0.5 g，西格列汀 0.1 g，這一周自測的血糖都很好，昨天測的空腹血糖 6.5 mmol/L，早飯后血糖 7.7 mmol/L。
楊師傅說，西格列汀這個藥用著真方便，1 天 1 次，用這藥 4 個多月，不但把血糖控制好了，用的降糖藥也減少了，它是不是真把我的胰島功能改善了？
西格列汀通過 GLP-1 葡萄糖依賴性調(diào)節(jié)血糖
西格列汀與維格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀等，同屬于 DPP-4 抑制劑。該類藥物通過升高血液中胰高血糖素肽 1（GLP-1）的濃度來達到降低血糖的目的的。
GLP-1 是小腸的 L 細胞分泌到血液中的一種腸促胰島激素，GLP-1 作用于胰島 β 細胞上的 GLP-1 受體，激活胰島的 β 細胞，調(diào)節(jié)內(nèi)源性胰島素的分泌。在 2 型糖尿病患者，由于小腸的 L 細胞分泌 GLP-1 的功能減弱，血中 GLP-1 的濃度降低，所以出現(xiàn)高血糖。
GLP-1 的作用具有葡萄糖依賴性，進餐后等情況下，葡萄糖水平高于正常濃度時，GLP-1 促進胰島素釋放的作用增強。當(dāng)血糖濃度較低時，GLP-1 不會促進胰島素釋放，也不會抑制胰高糖素分泌。GLP-1 的活性受到 DPP-4 的限制，后者可以快速水解腸促胰島激素，使其失去降糖活性。
西格列汀能夠防止 DPP-4 水解腸促胰島激素, 從而增加活性形式的 GLP-1 的血漿濃度。通過增加活性腸促胰島激素水平, 西格列汀能夠以葡萄糖依賴的方式增加胰島素釋放并降低胰高糖素水平，并可避免發(fā)生低血糖。
所以，西格列汀對空腹高血糖和餐后高血糖的治療都有效。單獨使用西格列汀時一般不會出現(xiàn)低血糖。
西格列汀的降糖外作用
服用西格列汀治療時既不影響體重，也很少出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，還保護胰島 β 細胞的功能，能使胰島 β 細胞有休養(yǎng)生息機會。
西格列汀在人體發(fā)揮完調(diào)血糖作用后，多數(shù)以原型從腎臟排泄，輕中度肝功能不全的患者中使用時也無需調(diào)整劑量，但是，若 2 型糖尿病患者有胰腺炎，不宜使用。
西格列汀、利格列汀和沙格列汀的心血管結(jié)局試驗（cardiovascular outcome trial，CVOT）老年亞組結(jié)果顯示，該類藥物都不增加老年患者的主要心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險。
對比沙格列汀和西格列汀相對其他降糖藥物心力衰竭風(fēng)險的回顧性隊列研究、對比腸促胰島素和其他降糖藥物心力衰竭風(fēng)險的多中心大型人群觀察研究，以及基于人群的隊列研究等大型研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DPP-4 抑制劑不增加患者心力衰竭發(fā)生風(fēng)險，西格列汀尤其適用中老年 2 型糖尿病患者的治療。
有研究顯示，DPP-4 抑制劑可能還有降糖外獲益，如改善胰島 β 細胞功能、促進傷口愈合、減少骨折風(fēng)險。
西格列汀的用藥建議
西格列汀既可單獨用于治療 2 型糖尿病，也可以與其它降糖藥聯(lián)合起來治療 2 型糖尿病。
西格列汀與其他降糖藥聯(lián)合治療時的降糖效果與單藥治療時的作用相當(dāng)，西格列汀最常聯(lián)合使用的降糖藥是二甲雙胍、阿卡波糖、磺脲類及胰島素。
如果西格列汀與胰島素類藥物及胰島素促泌劑如磺脲類、格列奈類藥物聯(lián)合治療時，有發(fā)生低血糖的可能，應(yīng)引起注意。
另外，《成人 2 型糖尿病患者口服降糖藥物三聯(lián)優(yōu)化方案（二甲雙胍 + DPP-4 抑制劑 + SGLT-2 抑制劑）中國專家共識》近期發(fā)布，為西格列汀聯(lián)合二甲雙胍以及 SGLT-2 抑制劑的方案進行了介紹以及規(guī)范。
對于短期糖毒性引起的胰島功能損害，如果及時使用西格列汀控制高血糖、消除糖毒性對胰島 β 細胞的損傷，多數(shù)患者的胰島功能會得到不同程度的改善。
表格參考文獻：2 型糖尿病基層合理用藥指南
具體到每個糖尿病患者，由于病情不一樣，患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用西格列汀。
