作者：羅欣、漆洪波
單位：重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院產科
摘要
妊娠期高血壓疾病是全世界范圍內導致孕產婦和圍產兒死亡的重要原因之一，全球發(fā)病率在2-8%，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及慢性高血壓。
2020年美國婦產科醫(yī)師協(xié)會（American College of Obstetriciansand Gynecologists, ACOG）發(fā)布了“妊娠期高血壓和子癇前期指南2020版”，本指南主要針對妊娠期高血壓和子癇前期疾病，在2019版的基礎上增加了最新的研究進展，有少部分改動，本文將對疾病的診斷和臨床管理的部分內容進行解讀。
（圖片來自網絡）
一、診斷標準
1. 子癇前期（伴或不伴嚴重表現(xiàn)）
（圖片來自網絡）
解讀：
對于子癇前期（伴或不伴嚴重表現(xiàn)）的診斷標準并無變動，本部分指南強調要辯證的看待臨床癥狀，即不能輕視它們包括可能因門靜脈周圍或局灶性壞死、肝細胞水腫或膽道系統(tǒng)擴張所引起的持續(xù)性右上腹或中上腹疼痛，因為這些體征并不伴有實驗室指標的異常；也不能太過依賴，比如頭痛作為嚴重癥狀的診斷指標特異性是有所欠缺的的，需要聯(lián)合其他實驗室指標來得到確鑿的診斷。指南還指出了尿蛋白仍然作為重要但非必要的診斷依據(jù)。24小時尿蛋白結果雖然比較準確，但是獲得結果的過程有些漫長，在這個過程中可能病情會進展到異常嚴重的地步，所以指南建議條件不允許的情況下將使用隨機尿蛋白來評估蛋白尿，鑒于隨機尿蛋白假陽性率過高，指南建議將隨機尿蛋白大于 作為隨機尿蛋白陽性的有效評估。
另外，指南指出子癇前期的診斷應當在20周以后，如果在20周以前發(fā)現(xiàn)類似癥狀更應該考慮子癇前期的替代診斷，如血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征、葡萄胎妊娠、腎病或自身免疫性疾病等。指南還闡述了子癇前期診斷中肝酶升高的一個小細節(jié)，子癇前期診斷初期肝酶的升高特征應該是AST升高幅度大于ALT，如果這個趨勢反過來，那么應該排除肝實質病變的可能才能診斷為子癇前期。
2. 妊娠期高血壓
妊娠期高血壓定義為妊娠20周后新發(fā)的收縮壓和/或舒張壓≥140/90mmHg, 兩次血壓測量至少間隔4小時，產后血壓可恢復正常。重度高血壓定義為收縮壓和/或舒張壓≥160/110mmHg，為便于降壓藥物的及時應用，間隔時間僅需數(shù)分鐘而非4小時。
解讀：
本部分指南強調要重視妊娠期高血壓，原因有三，一妊娠期高血壓與不伴嚴重特征的子癇前期治療方案相同；二有研究指出約半數(shù)的妊娠期高血壓會進展為子癇前期，三即便是蛋白尿陰性的情況下，重度妊高依舊需要視為伴有嚴重特征的子癇前期進行管理。
另外指南還指出妊高進展為子癇前期的特征：在高血壓孕婦中，有蛋白尿癥狀的婦女進展為重度高血壓的頻率更高，早產和圍產期死亡率更高；而沒有蛋白尿的女性發(fā)生血小板減少或肝功能障礙的頻率更高。這可能有助于臨床醫(yī)師重點關注，并及時調整臨床管理的方案，防止不良妊娠結局的發(fā)生。
二、預防
具有超過一項高危因素或超過2項中危因素的女性，建議在12周至28周間（最好在16周前）開始應用小劑量阿司匹林（81mg/d）預防子癇前期，并持續(xù)至分娩（證據(jù)等級：A）。
（圖片來自網絡）
解讀：
關于營養(yǎng)干預，指南指出目前研究不足以證明證明維生素C和E 、魚油、大蒜補充劑、維生素D 、葉酸或鈉限制對于降低子癇前期風險的有效性，而藥物預防中的二級雙胍以及西地那非，也因為有效臨床證據(jù)的缺乏而被指南否定了其對子癇前期的預防價值。
但是本部分指南花費了大篇幅，援引了諸多研究來支持孕早期小劑量阿司匹林對子癇前期的預防作用，并將背景部分患子癇前期的危險因素進一步分為了高中低三檔，對小劑量阿司匹林的應用指征以及應用的時間節(jié)點作出了明確的建議。
三、圍分娩期處理
1.抽搐的預防
對于子癇抽搐最重要的預防措施就是及時終止妊娠。硫酸鎂應該被用于伴有嚴重情況的妊娠期高血壓和子癇前期患者的子癇抽搐的預防和治療(證據(jù)等級：A)。
靜脈[靜脈]給藥，20-30分鐘內4-6g負荷劑量，隨后維持1-2g/小時的劑量
剖宮產：手術前開始，并在手術期間以及手術后24小時內繼續(xù)
陰道分娩：輸液應在分娩后持續(xù)24小時
在難以建立靜脈通路的情況下，硫酸鎂可以通過肌肉注射(IM)給藥，最初10 g作為負荷劑量(每個臀部5 g IM)，隨后每4小時5 g。藥物可以與1毫升2%的木卡因溶液混合。肌肉注射的不良反應率也較高。
2）不良反應和注意事項
當血清鎂水平為9毫克/分升(7毫克/分升)時，膝反射消失，當血清鎂水平為12毫克/分升(10毫克/分升)時，出現(xiàn)呼吸抑制，當血清鎂水平為30毫克/分升(25毫克/分升)時，出現(xiàn)心臟驟停。
對于輕度腎功能衰竭(血清肌酐1.0–1.5mg/dL)或少尿(4小時尿量小于30 ml/h)的患者，4–6g的負荷劑量后應維持1 GM/小時的劑量（大于2GM/小時的輸注速率會導致患者死亡率增加）
在腎功能不全的情況下，每4小時進行一次血清鎂水平的測定。如果血清水平超過9.6mg/dL，應停止輸注，并每隔2小時測定一次血清鎂水平。當血清水平降至低于8.4mg/dL時，可以較低的速率重新開始輸注。
有即將發(fā)生呼吸抑制風險的患者可能需要氣管插管和緊急糾正，使用10%葡萄糖酸鈣溶液，10毫升靜脈注射，持續(xù)3分鐘，同時靜脈注射呋塞米，以加快尿液排泄速度。
本部分指南建議硫酸鎂應被用于伴有嚴重情況的妊娠期高血壓和子癇前期患者的抽搐的預防和治療，相較于19版指南，本指南僅把嚴重的妊高納入了預防的人群，其余部分主要圍繞硫酸鎂的使用展開敘述，除了給出了不同使用手段的用法用量以外還著重強調了硫酸鎂的毒性，提醒廣大臨床醫(yī)師密切關注硫酸鎂解痙患者的深部腱反射，有助于及時停止硫酸鎂的使用。另外，由于硫酸鎂主要經腎代謝，而伴有嚴重癥狀的子癇前期患者腎功一般有異常，故而硫酸鎂的使用應該更加謹慎，并且及時準備緩解硫酸鎂中毒。
2.分娩時間、分娩方式以及麻醉方式的選擇
分娩時機的處理取決于對患者的評估以及孕周，需權衡母親與胎兒的危險利弊。
對于妊娠期高血壓和無嚴重癥狀的子癇前期患者，分娩時機可等待至37 0/7周 (證據(jù)等級：A)。
對于妊娠期高血壓和子癇前期并發(fā)嚴重癥狀時，分娩試機應選擇在34 0/7周，不應為等待促肺時間而推遲分娩(證據(jù)等級：B)。
對于子癇前期并發(fā)嚴重癥狀但未達34 0/7周時，當母兒狀態(tài)穩(wěn)定，可適當期待治療。在期待治療過程中，隨時出現(xiàn)母兒病情惡化時均應及時終止妊娠(證據(jù)等級：B)。
指南本部分對期待治療以及終止妊娠的抉擇進行了詳細的分析。首先指南強調終止妊娠和期待治療的選擇取決于初始評估的結果，因為子癇前期會導致多種母體并發(fā)癥，期待治療就是以母體的風險換取胎兒出生后的存活率，所以選擇期待治療之前應該對母兒情況進行細致的評估。另外，指南也強調了期待治療的過程中需要嚴密的監(jiān)測，主要包括對胎兒生長情況的監(jiān)測以及疾病進展的監(jiān)測，鑒于妊高以及子癇前期進展的可能性，臨床醫(yī)師不可忽視患者在期待治療過程中任何新發(fā)的異常癥狀。本部分最后指南羅列了期待治療的禁忌征，主要是惡化的母兒情況導致期待治療的風險與收益不匹配，最終不得不終止妊娠。
2）分娩方式的選擇
3）麻醉方式的選擇
對于分娩方式的選擇，指南認為僅伴有嚴重特征的子癇前期患者需要選擇剖宮產，并且剖宮產對低體重初生兒沒有危害。關于麻醉方式的選擇，指南雖然認為腰麻和硬膜外麻醉都可以作為首選，但是指南指出了腰麻比硬膜外麻醉有更高的產后低血壓發(fā)生概率，可能需要臨床工作者結合具體情況來選擇麻醉方式。
降壓藥的目的是預防充血性心力衰竭、心肌缺血、腎功能受損或衰竭、缺血或出血性腦中風。對于血壓大于160/110mmHg（持續(xù)大于15分鐘）的患者即可開始使用降壓藥。有文獻建議降壓藥可在發(fā)現(xiàn)血壓高后30-60分鐘開始應用，但本指南建議應盡快使用。(證據(jù)等級：B)
（圖片來自網絡）
指南援引一項涵蓋3753名孕婦的系統(tǒng)性回顧分析指出，無論從有效性還是安全性來看，肼屈嗪與拉貝洛爾或硝苯地平的作用均無明顯差異，故三種藥物均可在孕期用于急性重度高血壓。靜脈降壓穩(wěn)定后可改為口服，拉貝洛爾和硝苯地平是常用的口服降壓藥，并詳細介紹了三種降壓藥物的用法用量以及注意事項。
相較阿片類藥物，非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）在產后鎮(zhèn)痛作為優(yōu)選。產后應用鎂預防子癇發(fā)作的患者相較應用NSAIDs的患者在血壓、降壓藥物用量以及其他不良反應等方面均無明顯差異(證據(jù)等級：A)。
本部分指南主要圍繞非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）的應用。NSAIDs是產后常用的鎮(zhèn)痛藥物，其可減少前列腺素所導致的血管收縮和鈉潴留。NSAIDs應在產后持續(xù)給予，優(yōu)于阿片類鎮(zhèn)痛藥，但對于慢性高血壓患者，在服用這類藥物的同時理論上需增加血壓的監(jiān)控和調整。
四、繼發(fā)心血管疾病的風險與預防措施
患有子癇前期疾病史的女性，遠期發(fā)生心血管疾病的風險增加，并且需要一定的措施來預防心血管疾病的發(fā)生。
本部分指南肯定了妊娠期高血壓疾病對遠期心腦血管疾病的影響，雖然目前研究并沒有證實二者的邏輯關系，但是依舊提出了相關建議。首先是，對患者進行長期隨訪，然后對患者進行健康宣教，改正不良的生活習慣，并提高患者本身的心血管疾病防范意識。
五、臨床推薦-小結
具有超過一項高危因素（子癇前期病史、多胎、腎病、自身免疫性疾病、I型或II型糖尿病、慢性高血壓）或超過2項中危因素（初產、年齡＞35歲、BMI＞30、子癇前期家族史等）的女性，建議在12周至28周間（最好在16周前）開始應用小劑量阿司匹林（81mg/d）預防子癇前期，并持續(xù)至分娩。
對于達到或超過37 0/7周的妊娠期高血壓和無嚴重癥狀的子癇前期患者，分娩優(yōu)于繼續(xù)期待治療。
硫酸鎂應該用于預防和治療伴有嚴重情況的妊娠期高血壓和子癇前期患者的子癇抽搐。
相較阿片類藥物，非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）在產后鎮(zhèn)痛作為優(yōu)選。產后應用鎂預防子癇發(fā)作的患者相較應用NSAIDs的患者在血壓、降壓藥物用量以及其他不良反應等方面均無明顯差異。
對于妊娠期高血壓和子癇前期并發(fā)嚴重癥狀時，分娩時機應選擇在34 0/7周，不應為等待促肺時間而推遲分娩。
對于子癇前期并發(fā)嚴重癥狀但未達34 0/7周時，當母兒狀態(tài)穩(wěn)定，可適當期待治療。在期待治療過程中，隨時出現(xiàn)母兒病情惡化時均應及時終止妊娠。
對于血壓大于160/110mmHg（持續(xù)大于15分鐘）的患者即可開始使用降壓藥。有文獻建議降壓藥可在發(fā)現(xiàn)血壓高后30-60分鐘開始應用，但本指南建議應盡快使用。
尿蛋白陰性的妊娠期高血壓患者伴以下情況者診斷為子癇前期：①血小板減少：血小板計數(shù)＜100,000x109/L; ②腎功能不全：血清肌酐＞1.1mg/dl或高于正常上限2倍，排除其他腎臟疾病；③肝功能受損：轉氨酶高于正常上限2倍；④肺水腫；⑤新發(fā)頭痛，普通藥物治療不緩解，排除其它原因或視物模糊。
妊娠期高血壓患者血壓達到嚴重程度時應與重度子癇前期的治療方案一致。
對于無嚴重癥狀的妊娠期高血壓和子癇前期患者，期待治療可延續(xù)至37 0/7周。對于此類患者應每周一次門診就診，就診時應復查血小板、肌酐、肝酶、蛋白尿，行B超檢查了解羊水量，每周進行1-2次胎心監(jiān)護，每3-4周評估胎兒生長情況。每周隨訪過程還需關注患者的主訴，了解是否出現(xiàn)頭痛、視覺障礙、上腹痛以及憋氣等癥狀。
腰麻或硬膜外麻醉為首選，對于血小板計數(shù)大于70x109/L且較為穩(wěn)定時硬膜外血腫的發(fā)生率較低，需排除獲得性或先天性凝血功能障礙，血小板功能異常，正在應用抗血小板或抗凝藥物治療。
