編輯| 呂新禾 馬藝璇
北京春苗慈善基金會理事長劉東在中國最好的心臟醫院之一——北京安貞醫院工作了22年，做了很多例心臟手術，卻發現心臟手術后的得到正確康復病人僅1%，很多人還要再次就診。是什么導致了這種結果？一段到美國頂級醫院深造的經歷，讓他找到了答案：國內很多心臟醫生的角色還只是“手術匠”，而醫學應該有更寬廣的疆界。在近日舉行的TEDxCEIBS2019（TED是技術、娛樂、設計，TEDxCEIBS是由中歐國際工商學院MBA學生策展、獨立舉辦的TEDx年度盛會）活動上，他分享了“何為醫學的疆與界，以及如何拓展醫學的疆界”，劉東演講中有幾個觀點顛覆我們之前的認知，以下是其演講內容精編。
很榮幸，能有機會與大家分享“醫學的疆與界”。
我在北京安貞醫院工作了22年，從住院醫師到主治醫師，然后到副主任醫師。安貞醫院是中國最好的心臟醫院之一，每年做幾萬例手術。在這22年醫生生涯中，我不斷地嘗試，探索醫學的疆界。
醫學的疆界是什么？
每周五我出門診，一般看三十個病人。其中，只有少數（平均5個）病人應該做心臟手術，其他很多（12個）都是未到手術適應癥的患者，應該以預防發病為主。另外還有一些（13個）病人，讓我們醫生的價值感深受打擊，他們是三到五年前做過手術的患者，因為再次狹窄而出現在我的門診。
面對再次就診的病患，我心里總是很忐忑：到底是我們當初沒有給他搭好橋，還是他因為缺少術后康復出現再狹窄？沒有答案。
安貞醫院一年做幾萬例手術，只有約三百個病人可以得到術后康復。而大多數病患的現狀是病前無預防，術后難康復。為什么會這樣？
2004年，我身赴美國頂級醫院德克薩斯心臟研究所深造。在那里，我才見識了更為廣闊的醫學的疆界。一個完整的醫學鏈條應該是由“預防、保健、診斷、治療、康復”五個環節組成的，這五個環節，是醫學的疆界。但之前的22年，我們只做了其中的兩個環節：診斷和治療。一個醫生的職責，應該幫助每位病患享受到醫療的完整鏈條。若非如此，只能稱之為“手術匠”，不是合格的醫生。
在德克薩斯心臟研究所，我參與了286例心臟手術。這286個病患都做了健康管理工作，術后都做了康復，康復效果非常顯著。他們術前的心臟功能非常弱，基本只能平臥著，下床就開始喘。但康復半年之后，他們全部恢復得很好，連旅游都不在話下。如此一套完整的醫療體系，我多么希望在中國也可以建立起來。
很難令人接受的是，有許多對患者有幫助的新理念至今還未在中國得到推廣和傳播，例如心臟病在飲食上一定要低鹽低脂。這是20年前的觀念。美國用三千例病患的死亡驗證了一個結論：低鹽飲食會降低患者的抵抗力和壽命，過度低鹽飲食，讓心衰幾率增加4.8倍。再談康復階段的問題。通常，醫生就扔給患者8個字“低鹽低脂，有氧運動”，問題是，有幾個病患可以正確的做到？又如何幫助患者增加依從性？如何幫助患者形成正確的生活方式？
我意識到，只有把醫學的疆與界再次擴展，擴展到一個無疆的境地，加入醫務社工的支持體系，才可以真正改變中國醫療的未來。我于2010年創立了北京春苗兒童救助基金會。如果說醫院里的治療是治愈肉體的痛苦和衰退，那基金會則為潛在的病患提供了一整套的服務。它從醫療、教育、心理、安全、社會融入、志愿者、政策、法律等方面著手，組成一個完整的社會支持系統，把醫學和社會學融合起來，為中國老百姓提供完整的醫學鏈條。我們的歷史使命是改變中國醫療的未來。通過醫務（健康）社工、慈善、社會救助體系、社會支持體系，將有界的醫學發展為無疆的未來。
一個社會的文明程度由兩樣東西決定：一是對公民基本權利的保障，二是對待弱勢群體的態度。公民的基本權利就是健康權，我們這些從事醫療行業的人的天職，就是保障這項權利。而醫務（健康）社工的人文關懷和支持，又體現了我們對弱勢群體的關愛。所以我們的工作很偉大，拓寬醫療疆界的意義是提升我們中國社會的文明程度。任何一個社會問題想要從根源得到解決，都需要社會多個部門聯合起來共同推動。所以我們親手架起這座橋，實現從醫學到社會領域和慈善領域的銜接和跨越。
2016年，聯合國授予我“促進人類健康進步獎”。這不僅是認可，也是鼓勵。我的愿望是將這樣的醫療體系推廣到世界每一個角落，這是一項艱巨的任務，仍然有一段漫長的路要走。但我會繼續堅持，把我們的醫療理想從有界拓展到無疆。
https://www.sohu.com/a/326780823_177801
糾正劉東演說中是否手術的劃“界”問題
胡大一
我聽后，感到他的初衷是好的，想講醫學有界，大愛無疆。他強調當下的醫學模式是火燒中段。心外科醫生忙于手術，預防與康復是薄弱環節。他組織醫護社工，為貧困患者解憂排難，濟世救貧。
但他在講“界”時，卻給了一個過度醫療、過度支架、過度搭橋的“界”。他說他出門診時，看到冠狀動脈CT或冠狀動脈造影有狹窄程度超過75%時，他就收患者住院做手術。如狹窄程度還未到75%時，就讓患者去預防。他劃的這個75%的“界”，比先前廣泛傳播家喻戶曉的“界”，即狹窄程度超過70%，就支架，增加了5%。
由于醫療信息不對稱，公眾聽到的要不要支架，需不需搭橋的標準都是影像學上顯示的血管狹窄程度。狹窄超過70%就要支架這是手術適應證荒唐的“標準”，但還有人稱之為“金標準”。
決定一位患有冠狀動脈粥樣硬化的患者是否需要支架或搭橋，還是應首選保守治療，不過度支架或手術，臨床應當認真問患者是急性心肌梗死還是心絞痛？如是心絞痛，心絞痛是穩定性心絞痛還是不穩定心絞痛？或臨床上患者無癥狀，即無心絞痛，體檢做冠狀動脈CT意外發現的冠狀動脈狹窄（參考我公眾號之前文章〈說說心絞痛〉）。如患者無癥狀，又非冠狀動脈主干道（左主干）的明顯狹窄，應做運動或藥物負荷的心電圖，觀察運動中有無出現心肌缺血？如有缺血，注意缺血的范圍與嚴重程度。絕對沒有一個僅依據血管狹窄程度決定是否手術與支架的標準。
狹窄程度最重莫過于100%，即完全閉塞。完全閉塞有兩種截然不同的情況。
一種是由冠狀動脈內血栓形成所致的急性血管閉塞。人體在短時間內無機會應對代償，結果是閉塞血管所供血的心肌缺血壞死。這時，支架是最優選的救治技術，爭分奪秒，搶在心肌組織未發生不可逆壞死之前，用支架開通閉塞的血管，恢復心肌供血，挽救心肌，挽救生命。時間就是心肌，時間就是生命。支架開通閉塞血管越早，挽救心肌的范圍越大，挽救生命的幾率越高。 另一種血管的100%閉塞為慢性完全閉塞，是歷時10年、20年或更長時間逐漸加重的冠狀動脈粥樣硬化斑塊導致的漸進性血管狹窄。在血管狹窄逐漸緩慢加重的過程中，人體有充分代償，即形成“側支循環”。向心肌供血的冠狀動脈不是孤獨的一根血管，而是形狀像皇冠一樣，由三個大分支與很多小分支形成的網絡。當其中一支血管逐漸緩慢變窄的過程中，正常的沒有狹窄、或狹窄程度輕的血管會向狹窄重的90%、95%、甚至100%狹窄的血管“伸出援手”，即發出新的血管分支和網絡，幫助嚴重狹窄或完全閉塞的血管。有充分側支循環的冠心病患者，完全無心絞痛，也無心肌缺血。即使有心絞痛，也更容易控制。這種多年形成的慢性完全閉塞，往往伴有鈣化，病變硬，影像上也看不清閉塞部位之后的血管走行。用支架開通這種慢性完全閉塞病變，首先無必要，患者獲益不大，并且開通的難度大，失敗率高，手術時間長。注射大量對比劑，可能傷害腎功能，對老年人風險更大，射線的長時間照射也是很大風險。
即使談及血管狹窄，也不可僅泛泛而談狹窄程度，更要看狹窄的部位。狹窄是在主干道？還是在細小血管？譬如，一棵大樹，樹根爛了，樹就死亡了；如果一個樹枝折斷，整棵樹仍可茁壯生長。如僅僅樹梢掉了幾個樹葉，那根本無礙大局。
這位中年心外科醫生演講時兩次強調，不管臨床與影像學的綜合情況，血管狹窄75%，就手術，這只能違背他演講的主題：劃錯了“界”，在助推過度手術，無論其主觀動機是什么。
演講中他提出應重視手術后的康復。他在美國的高水平醫院見過康復，他又提到曾在我主管的心臟中心工作時，見我推動過康復。但他把我8年來推動的心肺預防康復事業貶為六個字“管住嘴，邁開腿”。這六個字是我經常講的，這是健康科普時作為引導全民健康的動員口號。我一直在推動的心肺預防康復，包含“五大處方”，即藥物處方、運動處方、營養處方、精神心理／睡眠處方和戒煙限酒處方，以及建立一、二、三級的從住院開始，到門診強化和社區或居家的全面的心臟康復系統。這位中年外科醫生當年在心臟中心工作時，顯然沒有認真學過康復，他可能以為開展心臟康復僅是前述六個字。如果當時他到康復中心看上一次，可能也不會有所講的這種膚淺之誤解。他說他工作過的北京做支架最多的兩家醫院之一的心臟康復是八個字，比我說的多兩個字，哪八個字呢？“少油少鹽，有氧運動”。我不了解他說的這家醫院有沒有心臟康復，不便評論。
http://www.360doc.com/content/20/0423/11/33796687_907836700.shtml
劉東醫師演講《醫學的疆與界》
做了22年醫生，
不甘心繼續當“手術匠”的他，
決心改變中國醫療的未來
以下是北京春苗慈善基金會理事長劉東演講內容精編。
醫學的疆界是什么？
而大多數病患的現狀是病前無預防，術后難康復。為什么會這樣？
一個完整的醫學鏈條應該是由“預防、保健、診斷、治療、康復”五個環節組成的，這五個環節，是醫學的疆界。
康復階段的問題：通常醫生就扔給患者8個字“低鹽低脂，有氧運動”，有幾個病患可以正確的做到？又如何幫助患者增加依從性？如何幫助患者形成正確的生活方式？
只有把醫學的疆與界再次擴展，擴展到一個無疆的境地，加入醫務社工的支持體系，才可以真正改變中國醫療的未來。
通過醫務（健康）社工、慈善、社會救助體系、社會支持體系，將有界的醫學發展為無疆的未來。任何一個社會問題想要從根源得到解決，都需要社會多個部門聯合起來共同推動。
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