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（圓括號）內容為原文所有。[方括號]內容為譯者加注。1.卒中院前管理和醫療系統1.1院前系統CORLOE新、修改或未變1.公共衛生領導者應與醫學專家以及其他人一起設計并實施公眾卒中教育項目，重點針對卒中醫療系統和快速尋求急救（撥打911）的需求。這些教育項目應當長期進行，并且覆蓋不同種族/民族、年齡、性別的廣泛人群。ⅠB-NR修改2.卒中教育項目應當特別針對公眾、醫生、醫院工作人員和EMS人員，以增加911急救系統的使用，減少從卒中發病至到達急診室的時間間隔，增加溶栓和取栓的及時使用。ⅠC-EO新3.強烈建議由患者或其他群眾啟動911系統。911調度員要給卒中患者優先派遣，并且要盡可能縮短轉運時間。ⅠB-NR未變1.2  EMS評估和處理CORLOE新、修改或未變1.建議急救人員（包括EMS調度員）使用卒中評估工具。ⅠB-NR未變2.EMS人員應當在院前通知接收醫院疑似卒中患者在途，以便醫院在患者到達前動員相應資源。ⅠB-NR未變1.3  EMS系統CORLOE新、修改或未變1.應當建立區域卒中救治系統。包含以下機構：(a)醫療機構，提供初步的急診救治，包括靜脈阿替普酶溶栓；(b)中心，能夠進行血管內治療和綜合的圍手術期管理，需要時可以將患者快速轉運至該中心。ⅠA未變2.EMS領導者，通過與局部、區域及州主管部門密切合作，咨詢醫學權威和當地專家，應當建立分診規范和規程，以使已知或疑似卒中患者能夠得到快速的識別和評估。這需要用到經過驗證的、標準化的卒中篩查工具。ⅠB-NR未變3.應當將篩查為卒中或強烈疑似卒中的患者迅速轉運至最近的能夠實施靜脈阿替普酶溶栓的醫療機構。ⅠB-NR未變4.當所處區域有數家能夠進行靜脈阿替普酶溶栓的醫院時，繞過最近的醫院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治（包括機械取栓）的醫院，這種方式能否獲益尚不確定。ⅡbB-NR新5.應當建立有效的院前流程，以識別適合靜脈溶栓的患者以及很有可能是大血管閉塞的患者。這樣可以將很有可能需要取栓的患者快速轉運到最近的能實施機械取栓的醫療機構。ⅡbC-EO新1.4醫院卒中能力CORLOE新、修改或未變1.建議由獨立的外部機構，如醫療質量促進中心、挪威船級社、醫療機構認證項目、聯合委員會*對卒中中心進行認證，或由國家衛生部指定。*：美國心臟協會與聯合委員會有一個合作的營利性卒中認證。ⅠB-NR未變1.5醫院卒中團隊CORLOE新、修改或未變1.建議對疑似卒中患者進行緊急評估時采用組織化規程。ⅠB-NR未變2.建議設立包括醫生、護士和檢驗科/影像科人員的急診卒中團隊。卒中患者應當接受仔細的臨床評估，包括神經系統查體。ⅠB-NR未變3.建議設立多元化質量改進項目，包括急診室教育和建立包含神經內科醫生的多學科團隊，以安全地增加靜脈溶栓治療數量。ⅠA新4.建議建立卒中醫療系統，使具有靜脈溶栓及機械取栓適應證的患者在盡可能短的發病-治療時間內得到治療。ⅠA修改5.建立和監測急診室到院-治療的靜脈溶栓目標時間，有利于監測和提高卒中醫療系統的效率。ⅠB-NR新1.6遠程醫療CORLOE新、修改或未變1.在沒有院內影像判讀專家的地方，建議采用美國食品藥品管理局批準的遠程影像系統及時判讀疑似急性卒中患者的腦成像。ⅠA未變2.在遠程卒中網絡內，美國食品藥品管理局批準的遠程影像系統能夠及時快速地判讀影像，對靜脈阿替普酶溶栓治療決策有幫助。ⅠA未變3.使用遠程醫療/遠程卒中資源和系統應當得到醫療機構、政府、付款方和供應商的支持，以確保24h×7d、在各種醫療機構內能治療急性卒中患者。ⅠC-EO未變4.遠程卒中/遠程影像學評估急性缺血性卒中患者，可以有效地做出正確的靜脈阿替普酶溶栓決策。ⅡaB-R新5.遠程卒中會診指導靜脈阿替普酶溶栓治療急性缺血性卒中患者有益。ⅡaB-NR新6.遠程卒中網絡分診急性缺血性卒中患者，為考慮急診機械取栓者進行院間轉運，可能是合理的。ⅡbB-NR新7.電話會診指導社區醫生做出阿替普酶溶栓決策，可行而且安全。如果一家醫院既沒有卒中團隊也沒有遠程卒中系統，可以考慮電話會診。ⅡbC-LD新1.7部門間組織和整合CORLOE新、修改或未變1.卒中系統內，治療卒中患者的所有醫院，都應當制定、采用和遵守醫療規程。這些規程要反映當前國內國際專業組織、州和聯邦相關部門制定的治療指南以及法律。ⅠC-EO未變2.不同醫院，同一家醫院內的不同部門，都有可能轉運患者到他處。必須建立移交和轉運規程和程序，以保證機構內和機構間患者治療安全、高效。院間患者轉運規程應當預先制定和批準，這樣患者轉運才能不分日夜高效完成。ⅠC-EO未變3.機械取栓需要經驗豐富的卒中中心、快速的腦血管造影、有資質的神經介入醫生、綜合的圍術期醫療團隊。整個系統應嚴謹設計、嚴格執行、嚴密監控以達到快速評估、快速治療。所有患者的結局都要追蹤。鼓勵機構制定資質認證標準，確保有資質的醫生能夠安全、快速地實施動脈內血運重建操作。ⅠC-EO未變4.初級卒中中心和其他提供初步急救（包括靜脈阿替普酶溶栓）的醫療機構，開展急診非侵入性顱內血管成像，對于篩選最適合的患者轉院接受機械取栓、減少機械取栓前延誤時間，可能有用。ⅡbC-LD未變5.政府機構和第三方支付者制定和實施急性卒中患者的報銷計劃可能是有益的。這些計劃包含了此類患者為獲得最佳結局而需要的醫療和專業，而不管他們是否接受某種特定藥物或操作。ⅡbC-EO修改1.8數據庫的建立CORLOE新、修改或未變1.建議參與卒中數據庫，以促進一致地遵守當前的治療指南，持續改進醫療質量并改善患者結局。ⅠB-NR新1.9卒中系統醫療質量改進過程CORLOE新、修改或未變1.醫療機構應當組織多學科質量改進委員會來審查和監測卒中醫療質量基準、指標、循證實踐和結局。臨床過程改進團隊的組建和卒中醫療登記的建立，有助于提供高質量的醫療保證。數據庫可用于發現卒中醫療質量的差距或差異。一旦發現差距，就可以啟動具體的干預措施來解決這些差距或差異。ⅠB-NR未變2.卒中結局評估應包括根據基線嚴重程度的調整。ⅠB-NR修改3.持續的質量改進過程，由卒中醫療系統的每個主要元素和整個系統實施，可有助于改善患者的醫療或結局。ⅡaB-NR修改2.急診評估和治療2.1卒中量表CORLOE新、修改或未變1.建議使用卒中嚴重程度量表，最好是NIHSS。ⅠB-NR未變2.2頭頸成像CORLOE新、修改或未變2.2.1  初次成像1.所有新到院的疑似急性卒中的患者，在啟動任何針對急性缺血性卒中的特異性治療之前，應接受急診腦成像檢查。ⅠA未變2.應當建立系統，使得有可能接受靜脈溶栓和/或機械取栓的患者，能盡快接受腦成像檢查。ⅠB-NR新3.在靜脈阿替普酶溶栓前，平掃CT能有效排除腦出血。ⅠA修改4.在靜脈阿替普酶溶栓前，MR能有效排除腦出血。ⅠB-NR修改5.對某些[6～24h之間有可能機械取栓的]患者，建議查CTA CTP或MRA DWI±MR灌注。ⅠA新2.2.2  靜脈阿替普酶溶栓適應證1.不建議在靜脈阿替普酶溶栓前常規做MRI以排除腦微出血。Ⅲ無益B-NR新2.在適合靜脈阿替普酶溶栓的患者中，因為治療獲益是時間依賴的，治療應盡早開始，不能因為額外多模態神經成像（比如CT和MR灌注成像）而延誤。ⅠB-NR新3.對于醒后卒中或發病時間不明距最后正常或基線狀態＞4.5h的急性缺血性卒中患者，用MR識別DWI陽性且Flair陰性的病灶是有用的，這可以篩選出發現癥狀后4.5h內可以從靜脈阿替普酶溶栓中獲益者。ⅡaB-R新2.2.3機械取栓適應證-血管成像1.對于其他方面符合機械取栓標準的患者，建議在初次成像評估期間進行非侵入性顱內動脈成像。ⅠA未變2.對于懷疑大血管閉塞的患者，如果初次卒中成像未包含無創血管成像檢查，無創性血管成像應盡快獲得（也就是說，如果可能，在阿替普酶輸注期間完成）。ⅠA修改3.對于懷疑大血管閉塞且無腎損害病史的患者，如果其他方面符合機械取栓標準，在獲得血清肌酐濃度之前做CTA是合理的。ⅡaB-NR新4.對于潛在適合機械取栓的患者，除了顱內循環外，對顱外頸動脈和椎動脈進行影像檢查可能是合理的，以提供關于患者篩選和血管內操作方案的有用信息。ⅡbC-EO新5.對于部分患者，將側支血流情況納入機械取栓的臨床決策篩選因素是合理的。ⅡbC-LD修改2.2.4機械取栓適應證-多模態成像1.前循環大動脈閉塞的急性缺血性卒中患者，如果最后看起來正常的時間在6～24h之間，建議進行CTP、DW-MRI±灌注成像幫助篩選適合進行機械取栓的患者。但在這個擴大的時間窗內，只有符合某個隨機對照試驗[DAWN或DEFUSE 3]中證實的可以帶來獲益的影像或其他標準的患者才可以進行機械取栓。ⅠA新2.大動脈閉塞的急性缺血性卒中患者，如果最后看起來正常＜6h而且ASPECTS≥6，建議根據CT CTA或MRI MRA篩選適合機械取栓的患者。不需要進行其它影像評估，例如灌注成像。ⅠB-NR新2.3其他診斷性檢查CORLOE新、修改或未變1.對于所有患者，在靜脈阿替普酶溶栓開始之前只有血糖測定是必須的。ⅠB-NR未變2.建議給急性缺血性卒中患者做基線心電圖檢查，但是不應延誤靜脈阿替普酶溶栓。ⅠB-NR未變3.建議給急性缺血性卒中患者做基線肌鈣蛋白檢查，但是不應延誤靜脈阿替普酶溶栓或機械取栓。ⅠC-LD未變4.在無急性肺部疾病、心臟疾病或者肺部血管疾病證據的情況下，給超急性期卒中患者做胸片檢查，有用性未明。如果進行胸片檢查，不應當延誤靜脈阿替普酶溶栓治療。ⅡbB-NR未變3.一般支持性治療和急診治療3.1氣道、呼吸和吸氧CORLOE新、修改或未變1.急性缺血性卒中患者如有意識障礙或延髓麻痹導致通氣障礙，建議給予氣道支持及輔助通氣。ⅠC-EO未變2.吸氧以保持氧飽和度＞94%。ⅠC-LD未變3.不建議無低氧血癥的急性缺血性卒中患者吸氧。Ⅲ無益B-R未變4.除非考慮氣體栓塞，不建議急性缺血性卒中患者接受高壓氧治療。Ⅲ無益B-NR修改3.2血壓CORLOE新、修改或未變1.低血壓及低血容量應予糾正，以維持足夠的全身灌注、支持臟器功能ⅠC-EO新2.血壓升高而其他方面都適合靜脈阿替普酶溶栓治療的患者，應當在溶栓前降壓，使收縮壓＜185mmHg，舒張壓＜110mmHg。ⅠB-NR未變3.未接受靜脈溶栓而計劃進行機械取栓的患者，操作前保持血壓≤185/110mmHg是合理的。ⅡaB-R修改4.在急性缺血性卒中患者中，藥物誘導高血壓的有用性尚不確定。ⅡbC-LD未變3.3體溫CORLOE新、修改或未變1.應當找出發熱（體溫＞38℃）原因并治療。發熱的卒中患者應使用退燒藥降低體溫。ⅠC-LD未變2.誘導低溫治療缺血性卒中的獲益尚未證實。ⅡbB-R修改3.4血糖CORLOE新、修改或未變1.急性缺血性卒中患者如有低血糖（＜60mg/dL）[＜3.3  mmol/L]應當治療。ⅠC-LD未變2.證據顯示，入院后24h內高血糖的急性缺血性卒中患者，其結局較正常血糖者更差。因此，對急性缺血性卒中患者，治療高血糖是合理的，將血糖控制在140～180mg/dl [7.8～10mmol/L]，并密切監測以避免低血糖。ⅡaC-LD未變3.5靜脈阿替普酶溶栓CORLOE新、修改或未變3.5.1  一般原則1.適合靜脈阿替普酶溶栓的患者，治療獲益是時間依賴性的，應盡早開始治療。ⅠA未變2.患者接受溶栓治療時，醫生應當做好處理潛在急性副反應的準備，包括出血性并發癥和有可能導致部分性氣道梗阻的血管源性水腫。ⅠB-NR未變3.靜脈阿替普酶溶栓適應證篩選時，應當討論潛在風險；在做治療決策時，應當權衡潛在風險和潛在獲益。ⅠC-EO未變4.高血糖或低血糖會有類似卒中的表現，治療醫師應檢測溶栓治療前的血糖水平。靜脈阿替普酶溶栓不適用于非血管病。Ⅲ無益B-NR未變5.發病到治療的時間會明顯影響結局。靜脈阿替普酶溶栓不能因觀察癥狀有無改善而延誤。Ⅲ有害C-EO未變3.5.2  時間窗1.建議靜脈阿替普酶溶栓（0.9mg/kg，最大劑量90mg，60分鐘輸完。開始時靜脈團注10%，1分鐘推完）用于仔細篩選的發病3h內的缺血性卒中患者。臨床醫生應當對照表8的標準確定患者是否適合靜脈溶栓。ⅠA未變2.也建議靜脈阿替普酶溶栓（0.9mg/kg，最大劑量90mg，60分鐘輸完。開始時靜脈團注10%，1分鐘推完）用于仔細篩選的發病3～4.5h的缺血性卒中患者。臨床醫生應當對照表8的標準確定患者是否適合靜脈溶栓。ⅠB-R未變3.醒后卒中或發病時間不明確但距最后正常或基線狀態時間>4.5h的發病時間不明的患者，在癥狀發現4.5h以內，DWI上的病灶小于1/3大腦中動脈供血區域并且在FLAIR上無明顯可見的信號改變，靜脈溶栓有益。ⅡaB-R新3.5.3  輕型卒中1.對于其他方面適合但癥狀輕卻致殘的卒中患者，在癥狀出現或距最后正常3h內，建議靜脈阿替普酶溶栓。ⅠB-R修改2.對于其他方面適合但癥狀輕卻致殘的卒中患者，在癥狀出現或距最后正常3～4.5h內，建議靜脈阿替普酶溶栓。ⅡbB-NR新3.對于其他方面適合但癥狀輕（NIHSS  0～5）且非致殘的卒中患者，在癥狀出現或距最后正常3h內，不建議靜脈阿替普酶溶栓。Ⅲ無益B-NR新4.對于其他方面適合但癥狀輕（NIHSS  0～5）且非致殘的卒中患者，在癥狀出現或距最后正常3～4.5h內，不建議靜脈阿替普酶溶栓。Ⅲ有害C-LD新3.5.4  其他特殊情況1.對于合并鐮狀細胞病的急性缺血性卒中成年人，靜脈阿替普酶溶栓有益。ⅡaB-NR新2.有MCA高密度征的患者，靜脈阿替普酶溶栓有益。ⅡaB-NR新3.5.5  出血風險1.普通人群中出現血小板異常和凝血功能異常的發生率極低。在沒有理由懷疑化驗結果異常時，不應因為等待血液學或凝血化驗而延誤靜脈溶栓。ⅡaB-NR未變2.既往MRI發現有少量（1～10個）微出血灶的患者，靜脈阿替普酶溶栓是合理的。ⅡaB-NR新3.既往MRI發現大量（＞10個）微出血灶的患者，靜脈阿替普酶溶栓與癥狀性腦出血風險增加相關，且臨床獲益不明確。如果有潛在顯著獲益，溶栓可能是合理的。ⅡbB-NR新4.靜脈糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑替羅非班和依替巴肽與靜脈阿替普酶溶栓共同給藥的有效性尚未證實。ⅡbB-NR新5.阿昔單抗不應與靜脈阿替普酶溶栓同時使用。Ⅲ有害B-R修改6.不應在靜脈阿替普酶溶栓開始后90分鐘內給予靜脈阿司匹林。Ⅲ有害B-R新7.靜脈阿替普酶溶栓不應當用于近24h內接受全治療劑量[非預防劑量]低分子肝素者Ⅲ有害B-NR未變3.5.6  阿替普酶溶栓后治療1.靜脈阿替普酶溶栓后24h內血壓應＜180/105mmHg。ⅠB-NR未變2.靜脈阿替普酶溶栓（±機械取栓）后的最初24h內，抗栓治療（靜脈阿司匹林除外）的風險尚不確定。如果在阿替普酶結束后，抗栓治療可帶來重大益處，或停止抗栓會引起重大風險，此時可以考慮抗栓治療。ⅡbB-NR新表8.靜脈阿替普酶溶栓治療急性缺血性卒中的適應證建議CORLOE適應證建議將靜脈阿替普酶溶栓（0.9mg/kg，最大劑量90mg，10%團注1分鐘，余量60分鐘用完）用于仔細篩選的癥狀出現或者最后看起來正常或最后看起來處于基線狀態3h內的缺血性卒中患者。臨床醫生應當對照本表決定患者是否適合溶栓。ⅠA3h內對于≥18歲的患者，如果其他方面都適合3h內靜脈阿替普酶溶栓，那么患者無論≤80歲還是＞80歲，都同等適合溶栓。ⅠA3h內年齡卒中癥狀嚴重時，靜脈阿替普酶溶栓可用于癥狀出現3h內的缺血性卒中患者。盡管出血轉化風險增高，卒中癥狀嚴重患者的臨床獲益得到證實。ⅠA3h內嚴重卒中卒中癥狀輕但致殘時，靜脈阿替普酶溶栓可用于癥狀出現3h內的缺血性卒中患者。不能將卒中癥狀輕但致殘的患者排除在靜脈阿替普酶溶栓之外，因為此類患者的臨床獲益得到證實。ⅠB-R3h內輕型致殘性卒中也建議將靜脈阿替普酶溶栓（0.9mg/kg，最大劑量90mg，10%團注1分鐘，余量60分鐘用完）用于仔細篩選的癥狀出現或者最后看起來正常3～4.5h之間的缺血性卒中患者。ⅠB-R3～4.5h建議將3～4.5h之間靜脈阿替普酶溶栓，用于≤80歲、不同時具有糖尿病和既往卒中、NIHSS≤25、當前未服用口服抗凝劑、影像學缺血損害面積不大于1/3 MCA流域的患者。ⅠB-R3～4.5h年齡在上述時間窗內，溶栓要盡快實施。因為治療時間與結局有強相關性。ⅠA緊迫性建議將靜脈阿替普酶溶栓用于血壓可被降壓藥安全降低（到＜185/110mmHg）者。醫生在啟動靜脈阿替普酶溶栓治療前要評估血壓的穩定性。ⅠB-NR血壓建議將靜脈阿替普酶溶栓用于初始血糖＞50mg/dl [2.8 mmol/L]且其他方面都適合溶栓者。ⅠA血糖建議將靜脈阿替普酶溶栓用于平掃CT上呈現小到中等范圍早期缺血性改變者（不是明顯低密度）。ⅠACT建議將靜脈阿替普酶溶栓用于卒中前正在服用抗血小板藥單藥治療者。因為有證據表明溶栓的獲益超過小幅增加的癥狀性腦出血風險。ⅠA既往抗血小板治療建議將靜脈阿替普酶溶栓用于卒中前正在服用抗血小板藥聯合治療者（比如，阿司匹林 氯吡格雷）。因為有證據表明溶栓的獲益超過潛在增加的癥狀性腦出血風險。ⅠB-NR終末期腎病接受透析者，如果aPTT正常，建議使用靜脈阿替普酶溶栓。如果aPTT升高，出血并發癥風險增高。ⅠC-LD終末期腎病其他建議CORLOE其他建議＞80歲的患者，在3～4.5h窗內，靜脈阿替普酶溶栓與年輕患者一樣安全有效。ⅡaB-NR3～4.5h年齡同時具有糖尿病和既往卒中史，在3～4.5h窗內，靜脈阿替普酶溶栓與年輕患者0-3h窗可能同樣有效，可能是合理的選擇。ⅡbB-NR3～4.5h糖尿病和既往卒中卒中癥狀非常嚴重者（NIHSS＞25），在3～4.5h窗內，靜脈阿替普酶溶栓的獲益尚不明確。ⅡbC-LD3～4.5h嚴重卒中輕型致殘性卒中患者，如果其他方面都適合溶栓，在發病后3～4.5h之間靜脈溶栓可能是合理的。ⅡbB-NR3～4.5h輕型致殘性卒中對于醒后卒中或發病時間不明距最后正常/基線狀態＞4.5h的急性缺血性卒中患者，如果DWI病灶＜大腦中動脈流域的1/3且Flair未見信號改變，在發現癥狀后4.5h內給予靜脈阿替普酶溶栓（0.9mg/kg，最大劑量90mg，10%團注1分鐘，余量60分鐘用完）是合理的。ⅡaB-R醒后卒中及發病時間不明的卒中原有殘疾可能不會獨立增加靜脈阿替普酶溶栓的癥狀性腦出血風險，但是神經功能改善更少、死亡率更高。原有殘疾者（mRS≥2），靜脈阿替普酶溶栓可能是合理的，但決策時要考慮相關因素，包括生活質量、社會支持、居住地、照料需求、患者和家庭的價值觀、治療目標。ⅡbB-NR原有殘疾原有癡呆者，可能從靜脈阿替普酶溶栓獲益。決策時要考慮壽命預期、發病前功能水平，以評估阿替普酶能否帶來臨床有意義的獲益。ⅡbB-NR中到重度缺血性卒中患者，早期改善但仍有中度神經功能缺損且檢查者認為可能致殘，靜脈阿替普酶溶栓是合理的。ⅡaA早期改善發病時有癇性發作者，如有證據提示殘余癥狀是卒中所致而非發作后現象，靜脈阿替普酶溶栓是合理的。ⅡaC-LD發病時癲癇初次血糖＜50mg/dl [2.8 mmol/L]或＞400mg/dl [22.2mmol/L]者，如果其他方面都適合溶栓，糾正后，靜脈阿替普酶溶栓可能是合理的。ⅡbC-LD血糖有華法林使用史且INR≤1.7和/或PT＜15秒，靜脈阿替普酶溶栓可能是合理的。ⅡbB-NR凝血病有潛在出血素質病史或凝血病史者，靜脈阿替普酶溶栓的有效性和安全性未知。靜脈阿替普酶溶栓可以個體化考慮。ⅡbC-EO近7天內接受過腰椎穿刺者，靜脈阿替普酶溶栓可以考慮。ⅡbC-EO硬膜穿刺近7天內不可壓迫的血管接受過動脈穿刺者，靜脈阿替普酶溶栓的安全性和有效性尚不確定。ⅡbC-LD動脈穿刺近14天內有過嚴重外傷而未累及頭部者，靜脈阿替普酶溶栓可以慎重考慮。需要權衡外傷引起的出血風險與缺血性卒中嚴重程度及潛在的殘疾。ⅡbC-LD近期嚴重外傷近14天內接受過大手術者，靜脈阿替普酶溶栓可以慎重考慮。需要權衡手術部位出血風險與減少神經功能缺損的預期獲益。ⅡbC-LD近期大手術既往消化道/泌尿生殖道出血者，文獻報道靜脈阿替普酶溶栓的出血風險低。此類患者接受靜脈阿替普酶溶栓治療可能是合理的。（21天內的消化道出血不建議。參見禁忌證）ⅡbC-LD消化道和泌尿生殖道出血月經期女性，如果沒有月經過多，靜脈阿替普酶溶栓很可能適合。但應當提示女性，阿替普酶治療可能增加月經出血量。ⅡaC-EO月經近期或活動性陰道出血史者，如果有明顯貧血，在靜脈阿替普酶溶栓治療決策前，可能需要請婦科醫生急會診。ⅡaC-EO近期或活動性月經過多史者，如果沒有明顯貧血或低血壓，靜脈阿替普酶溶栓可以考慮，因為潛在獲益可能超過嚴重出血的風險。ⅡbC-LD已知或懷疑急性缺血性卒中與顱外頸動脈夾層有關者，在4.5h窗內，靜脈阿替普酶溶栓安全，很可能建議使用。ⅡaC-LD顱外頸動脈夾層已知或懷疑急性缺血性卒中與顱內動脈夾層有關者，靜脈阿替普酶溶栓的有用性和出血風險未知、尚不確定、尚未證實。ⅡbC-LD顱內動脈夾層有小或中等大小（＜10mm）未破裂且未處理顱內動脈瘤者，靜脈阿替普酶溶栓是合理的，很可能建議使用。ⅡaC-LD未破裂顱內動脈瘤有巨大未破裂且未處理顱內動脈瘤者，靜脈阿替普酶溶栓的有用性和風險尚未證實。ⅡbC-LD有未破裂且未處理顱內血管畸形者，靜脈阿替普酶溶栓的有用性和風險尚未證實。ⅡbC-LD顱內血管畸形因為此類患者腦出血風險高，靜脈阿替普酶溶栓可以考慮用于有嚴重神經功能缺損且殘疾和死亡風險高的卒中患者，這些風險超出溶栓導致的腦出血風險。ⅡbC-LD既往MRI顯示有少量（1～10個）微出血者，如果其他方面都適合溶栓，靜脈阿替普酶溶栓是合理的。ⅡaB-NR腦微出血既往MRI顯示有大量（＞10個）微出血者，如果其他方面都適合溶栓，靜脈阿替普酶溶栓出現癥狀性腦出血的風險升高，溶栓獲益不確定。如果有明顯獲益的可能，溶栓是合理的。ⅡbB-NR靜脈糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑替羅非班和依替巴肽與靜脈阿替普酶溶栓同時使用的有效性尚不確定。ⅡbB-NR合用替羅非班、依替巴肽有軸外顱內腫瘤者，靜脈阿替普酶溶栓很可能建議。ⅡaC-EO軸外顱內腫瘤同時發生急性缺血性卒中和急性心肌梗死者，按腦缺血劑量給予靜脈阿替普酶溶栓。如有指征繼以經皮冠脈血管成形術或支架植入術，是合理的。ⅡaC-EO急性心肌梗死近3個月有心肌梗死史者，如果心肌梗死是非STEMI，靜脈阿替普酶溶栓治療缺血性卒中是合理的。ⅡaC-LD近期心肌梗死近3個月有心肌梗死史者，如果心肌梗死是累及右側或下壁心肌的STEMI，靜脈阿替普酶溶栓治療缺血性卒中是合理的。ⅡaC-LD近3個月有心肌梗死史者，如果心肌梗死是累及左前壁心肌的STEMI，靜脈阿替普酶溶栓治療缺血性卒中是合理的。ⅡbC-LD很可能導致嚴重殘疾的重度急性缺血性卒中，如有急性心包炎，靜脈阿替普酶溶栓可能是合理的。建議請心臟科醫生急會診。ⅡbC-EO急性心包炎很可能導致輕度殘疾的中度急性缺血性卒中，如有急性心包炎，靜脈阿替普酶溶栓的凈獲益不確定。ⅡbC-EO很可能導致嚴重殘疾的重度急性缺血性卒中，如已知有左房或左室血栓，靜脈阿替普酶溶栓可能是合理的。ⅡbC-LD左房或左室血栓很可能導致輕度殘疾的中度急性缺血性卒中，如已知有左房或左室血栓，靜脈阿替普酶溶栓的凈獲益不確定。ⅡbC-LD很可能導致嚴重殘疾的重度急性缺血性卒中，如有心臟粘液瘤，靜脈阿替普酶溶栓可能是合理的。ⅡbC-LD其他心臟病很可能導致嚴重殘疾的重度急性缺血性卒中，如有乳頭狀彈力纖維瘤，靜脈阿替普酶溶栓可能是合理的。ⅡbC-LD如果急性缺血性卒中是心臟或腦血管造影操作的并發癥，靜脈阿替普酶溶栓是合理的，參考普通的篩選標準。ⅡaA操作后卒中當前有惡性腫瘤者，阿替普酶的有效性和安全性尚未證實。有系統性惡性腫瘤且有合理的壽命預期（＞6個月）且其他禁忌證（如：凝血異常、近期手術、系統性出血）不存在時，有可能從靜脈阿替普酶溶栓獲益。ⅡbC-LD系統性惡性腫瘤妊娠患者，如果中度或重度卒中，預期獲益超過增加的子宮出血風險，靜脈阿替普酶溶栓可以考慮。ⅡbC-LD妊娠產后早期（分娩后＜14天），靜脈阿替普酶溶栓的安全性和有效性尚未證實。ⅡbC-LD有糖尿病出血性視網膜病或其他出血性眼科疾病史者，靜脈阿替普酶溶栓的建議是合理的，但要權衡潛在的視力喪失風險和減輕卒中癥狀帶來的預期獲益。ⅡaB-NR眼科疾病對于已知有鐮狀細胞病的急性缺血性卒中成年人，靜脈阿替普酶溶栓有益。ⅡaB-NR鐮狀細胞病有MCA高密度征的患者，靜脈阿替普酶溶栓有益。ⅡaB-NRMCA高密度征醫生應當了解，毒品是隱源性卒中的原因之一。如果急性缺血性卒中與吸毒有關，無其他禁忌證，靜脈阿替普酶溶栓是合理的。ⅡaC-LD吸毒卒中模擬病患者群中，癥狀性顱內出血風險非常低。很可能建議啟動靜脈阿替普酶溶栓優先于推遲治療以做更多診斷性檢查。ⅡaB-NR卒中模擬病禁忌證CORLOE禁忌證對于其他方面適合但癥狀輕（NIHSS 0～5）且非致殘的卒中患者，在癥狀出現或距最后正常或基線狀態3h內，不建議靜脈阿替普酶溶栓。Ⅲ無益B-R0～3h輕型非致殘性卒中對于其他方面適合但癥狀輕（NIHSS 0～5）且非致殘的卒中患者，在癥狀出現或距最后正常或基線狀態3～4.5h內，不建議靜脈阿替普酶溶栓。Ⅲ無益C-LD3～4.5h輕型非致殘性卒中沒有充足證據劃分影響溶栓效果的嚴重程度或范圍的閾值。但是，不建議將靜脈阿替普酶溶栓用于CT顯示大范圍明顯低密度者。這些患者即使靜脈阿替普酶溶栓，預后差。嚴重低密度也就是明顯低密度，意味著損傷不可逆。Ⅲ無益ACT不建議將靜脈阿替普酶溶栓用于CT顯示急性顱內出血者。Ⅲ有害C-EO腦出血近3個月內有過缺血性卒中者，使用靜脈阿替普酶溶栓可能有害。Ⅲ有害B-NR3個月內缺血性卒中靜脈阿替普酶溶栓禁用于近3個月內有過嚴重頭外傷者。Ⅲ有害C-EO3個月內嚴重頭外傷因為嚴重頭外傷增加出血并發癥風險，靜脈阿替普酶溶栓不能用于頭外傷急性期發生的外傷后院內梗死。Ⅲ有害C-EO急性頭外傷近3個月內接受過顱內/脊髓內手術者，使用靜脈阿替普酶溶栓可能有害。Ⅲ有害C-EO近3個月內顱內/椎管內手術有顱內出血史者，使用靜脈阿替普酶溶栓可能有害。Ⅲ有害C-EO顱內出血史靜脈阿替普酶溶栓禁用于癥狀和體征符合蛛網膜下腔出血者。Ⅲ有害C-EO蛛網膜下腔出血有胃腸道惡性腫瘤或21天內胃腸道出血者應被視為高危，使用靜脈阿替普酶溶栓可能有害。Ⅲ有害C-EO胃腸道惡性腫瘤或21天內胃腸道出血靜脈阿替普酶溶栓用于血小板計數＜100 000/mm3[100×109/L]、INR＞1.7、aPTT＞40秒或PT＞15秒者，安全性和有效性未知，不應使用。（如果患者無血小板減少史，在血小板計數獲得之前可以啟動靜脈阿替普酶溶栓治療；一旦血小板計數＜100 000/mm3[100×109/L]，即應停止靜脈阿替普酶溶栓。如果患者近期未使用口服抗凝劑或肝素，在凝血結果獲得之前可以啟動靜脈阿替普酶溶栓治療；一旦INR＞1.7或PT異常升高，即應停止靜脈阿替普酶溶栓。）Ⅲ有害C-EO凝血病靜脈阿替普酶溶栓不應當用于近24h內接受全治療劑量[非預防劑量]低分子肝素者。Ⅲ有害B-NR低分子肝素正在服用直接凝血酶抑制劑或因子Ⅹa抑制劑者，靜脈阿替普酶溶栓的效果未得到肯定證實，但可能有害。靜脈阿替普酶溶栓不應當用于正在服用凝血酶抑制劑或因子Ⅹa抑制劑者，除非化驗結果正常（如aPTT、INR、血小板計數、ECT、TT、直接因子Ⅹa活性測定），或患者未服用這些抗凝劑＞48h（假如腎功能正常）。Ⅲ有害C-EO凝血酶抑制劑或因子Ⅹa抑制劑阿昔單抗不應與靜脈阿替普酶溶栓同時使用。Ⅲ有害B-R合用阿昔單抗不應在靜脈阿替普酶溶栓開始后90分鐘內給予靜脈阿司匹林。Ⅲ有害B-R合用靜脈阿司匹林如果患者癥狀符合感染性心內膜炎，不應當使用靜脈阿替普酶溶栓，因為顱內出血風險增高。Ⅲ有害C-LD感染性心內膜炎已知或懷疑有主動脈弓夾層者，靜脈阿替普酶溶栓可能有害，不應使用。Ⅲ有害C-EO主動脈弓夾層有軸內顱內腫瘤者，靜脈阿替普酶溶栓可能有害。Ⅲ有害C-EO軸內顱內腫瘤3.6其他靜脈溶栓藥和超聲溶栓CORLOE新、修改或未變1.對無靜脈溶栓禁忌證同時也適合行機械取栓的患者，選擇替奈普酶(單次靜脈團注 0.25mg/kg，最大劑量25mg ) 而非靜脈阿替普酶溶栓可能是合理的 。ⅡbB-R新2.替奈普酶0.4mg/kg單次靜脈團注是否優于或不劣于阿替普酶尚未得到證實。但對于輕度神經功能障礙且不伴有顱內大血管閉塞的患者，可以考慮替奈普酶替代阿替普酶。ⅡbB-R新3.除了阿替普酶和替奈普酶，不建議使用靜脈降纖藥或其他溶栓藥。Ⅲ無益B-R修改4.不建議將超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療。Ⅲ無益A新3.7機械取栓CORLOE新、修改或未變3.7.1  合用靜脈阿替普酶溶栓1.適合靜脈阿替普酶溶栓的患者應接受靜脈阿替普酶溶栓治療，即使正在考慮血管內治療。ⅠA未變2.考慮機械取栓者，不應在靜脈溶栓后觀察臨床反應。Ⅲ有害B-R修改3.7.2  發病0～6h1.對于滿足下列所有標準的患者，應當進行支架取栓器機械取栓：（1）卒中前mRS 0～1；（2）頸內動脈或大腦中動脈M1段病因性閉塞；（3）年齡≥18歲；（4）NIHSS≥6；（5）ASPECTS≥6；（6）能在發病6h內開始治療（股動脈穿刺）。ⅠA修改2.雖然獲益尚不確定，對于仔細篩選的大腦中動脈M2或M3段病因性閉塞的患者，能在發病6h內（股動脈穿刺）開始治療，進行支架取栓器機械取栓可能是合理的。ⅡbB-R未變3.雖然獲益尚不確定，對于仔細篩選的卒中前mRS＞1、ASPECTS＜6或NIHSS＜6的頸內動脈或大腦中動脈M1段病因性閉塞的患者，能在發病6h內（股動脈穿刺）開始治療，進行支架取栓器機械取栓可能是合理的。需要進一步的隨機試驗。ⅡbB-R未變4.雖然獲益尚不確定，對于仔細篩選的大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈病因性閉塞的患者，能在發病6h內（股動脈穿刺）開始治療，進行支架取栓器機械取栓可能是合理的。ⅡbC-LD未變3.7.3發病6～24h1.距最后正常6～16h的前循環大血管閉塞患者，如果符合DAWN或DEFUSE-3的其他篩選標準，建議機械取栓。ⅠA新2.距最后正常6～24h的前循環大血管閉塞患者，如果符合DAWN的其他篩選標準，機械取栓是合理的。ⅡaB-R新3.7.4  技術1.支架取栓器應優先于MERCI裝置。ⅠA未變2機械取栓的技術目標應當是達到mTICI  2b/3級的再灌注，以盡可能獲得良好功能結局。ⅠA未變3.為了確保獲益，在治療時間窗內應盡早實現mTICI 2b/3級的再灌注。ⅠA修改4.在6～24h取栓時間窗內，應盡快評估和治療，以確保最大比例患者獲得治療。ⅠB-R新5.對于滿足下列所有標準的患者，直接抽吸不劣于支架取栓器，建議作為首過機械取栓術：（1）卒中前mRS 0～1；（2）頸內動脈或大腦中動脈M1段病因性閉塞；（3）年齡≥18歲；（4）NIHSS≥6；（5）ASPECTS≥6；（6）能在發病6h內開始治療（股動脈穿刺）。ⅠB-R修改6.根據急性缺血性卒中患者危險因素、操作技術性能及其他臨床特點的個體化評估，選擇血管內治療的麻醉方法是合理的。ⅡaB-R修改7.使用近端球囊導引導管或大孔徑遠端進入導管（而不是單獨的頸部導引導管）與支架取栓器結合可能是有益的。ⅡaC-LD未變8.在機械取栓時，對串聯閉塞（顱外和顱內血管同時閉塞）進行治療可能是合理的。ⅡbB-R修改9.血管內治療期間，使用靜脈糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑的安全性和有效性尚不確定。ⅡbC-LD新10.使用補救性輔助技術（包括動脈溶栓）以達到mTICI 2b/3級的再灌注，可能是合理的。ⅡbC-LD未變3.7.5  血壓管理1.機械取栓過程中及完成后的24h內將血壓控制在≤180/105mmHg是合理的。ⅡaB-NR新2.對于機械取栓后成功再灌注的患者，血壓控制＜180/105mmHg可能是合理的。ⅡbB-NR新3.8其他血管內治療CORLOE新、修改或未變1.建議把使用支架取栓器的機械取栓而不是動脈溶栓作為一線治療。ⅠC-EO未變2.對于發病6h以內的有靜脈溶栓禁忌的卒中患者，經過仔細篩選后可以考慮給予動脈溶栓，但效果未知。ⅡbC-EO未變3.9抗血小板藥CORLOE新、修改或未變1.建議急性缺血性卒中患者在發病后24～48h內服用阿司匹林。對于靜脈阿替普酶溶栓治療的患者，通常推遲到24h后服用阿司匹林；但是在出現某些伴隨狀況，在沒有靜脈阿替普酶溶栓治療的情況下，如已知給予阿司匹林可以帶來顯著的益處或不用阿司匹林會造成顯著的風險，可以考慮不推遲。ⅠA修改2.對于輕型非心源性栓塞的缺血性卒中（NIHSS≤3）未接受靜脈阿替普酶溶栓者，在發病24h內啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林 氯吡格雷）并持續21天，對預防發病90天內的早期卒中復發有益。ⅠA新3.靜脈糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑替羅非班和依替巴肽治療急性缺血性卒中的有效性尚不明確。ⅡbB-R修改4.不建議替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治療。Ⅲ無益B-R新5.靜脈糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑阿昔單抗治療急性缺血性卒中可能有害，不應使用。Ⅲ有害B-R修改6.對于適合靜脈阿替普酶溶栓或機械取栓的急性卒中患者，不建議將阿司匹林作為替代治療。Ⅲ有害B-R修改3.10抗凝劑CORLOE新、修改或未變1.對于缺血性卒中同側頸內動脈嚴重狹窄的急性卒中患者，緊急抗凝治療的有用性尚不明確。ⅡbB-NR未變2.對于顱外血管內非閉塞性血栓的急性缺血性卒中患者，短期抗凝治療的安全性和有效性尚不明確。ⅡbC-LD新3.阿加曲班、達比加群或其他凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性目前尚不明確。ⅡbB-R修改4. 因子Ⅹa抑制劑治療急性缺血性卒中的安全性和有效性尚不明確。ⅡbC-LD新5.不建議為了預防早期卒中復發、阻止神經功能惡化或改善急性缺血性卒中結局而用緊急抗凝治療急性缺血性卒中患者。Ⅲ無益A未變3.11擴容/血液稀釋、血管擴張以及血流動力學增強CORLOE新、修改或未變1.不建議用容量擴張劑進行血液稀釋以治療急性缺血性卒中。Ⅲ無益A未變2.不建議用高劑量白蛋白治療急性缺血性卒中。Ⅲ無益A修改3.不建議用血管舒張劑（如己酮可可堿）治療急性缺血性卒中。Ⅲ無益A未變4.用來增加腦血流的裝置對于急性缺血性卒中患者沒有用處。Ⅲ無益B-R未變3.12神經保護劑CORLOE新、修改或未變1.目前，不建議使用推測有神經保護作用的藥物或非藥物治療。Ⅲ無益A未變3.13無顱內血栓的急診頸動脈內膜剝脫術/頸動脈成形術和支架植入術CORLOE新、修改或未變1.當臨床指標或腦成像提示小梗死核心、大危險區域（半暗帶），由頸動脈嚴重狹窄或閉塞造成血流不足所致時，或CEA后急性神經功能缺損，懷疑手術部位急性血栓形成時，急診或緊急CEA的有用性尚未證實。ⅡbB-NR未變2.神經功能狀態不穩定（例如進展性卒中）時，急診或緊急CEA/頸動脈成形術和支架植入術的有效性尚未證實。ⅡbB-NR未變3.14 其他CORLOE新、修改或未變1.不建議使用經顱近紅外激光治療急性缺血性卒中。Ⅲ無益B-R修改4.急性缺血性卒中的院內管理：一般支持性治療4.1 卒中單元CORLOE新、修改或未變1.建議采用整合了康復的綜合性專業化卒中醫療（卒中單元）。ⅠA未變2.建議使用標準化卒中醫療醫囑組套，以改善總體管理。ⅠB-NR未變4.2 頭位CORLOE新、修改或未變1.卒中住院后早期頭平位的益處不確定。ⅡbB-R新4.3 吸氧CORLOE新、修改或未變1.急性缺血性卒中患者如有意識障礙或延髓麻痹影響氣道功能，建議給予氣道支持及輔助通氣。ⅠC-EO未變2.吸氧應當用以保持氧飽和度＞94%。ⅠC-LD未變3.不建議無低氧血癥的急性缺血性卒中患者吸氧。Ⅲ無益B-R未變4.4 血壓CORLOE新、修改或未變1.低血壓及低血容量應予糾正，以維持足夠的全身灌注、支持臟器功能。ⅠC-EO新2.急性缺血性卒中患者，如有其他合并癥（例如，共存的急性冠狀動脈事件、急性心衰、主動脈夾層、溶栓后癥狀性腦出血、或者子癇前期/子癇），早期降壓治療有指征。ⅠC-EO新3.對于血壓≥220/120mmHg，未接受靜脈阿替普酶溶栓或血管內治療，并且沒有合并癥需要緊急降壓治療的患者，在急性缺血性卒中后最初的48～72h內啟動或重新啟動降壓治療的獲益尚不確定。卒中發病后最初24h內血壓降低15%可能是合理的。ⅡbC-EO新4.對于血壓＜220/120mmHg，未接受靜脈阿替普酶溶栓或血管內治療，并且沒有合并癥需要緊急降壓治療的患者，在急性缺血性卒中后最初的48～72h內啟動或重新啟動降壓治療對于預防死亡或依賴無效。Ⅲ無益A修改4.5 體溫CORLOE新、修改或未變1.應當找出發熱（體溫＞38℃）原因并治療。發熱的卒中患者應使用退燒藥降低體溫。ⅠC-LD未變2.誘導低溫治療缺血性卒中的獲益尚未證實。ⅡbB-R修改4.6 血糖CORLOE新、修改或未變1.急性缺血性卒中患者如有低血糖（＜60mg/dL）[＜3.3  mmol/L]應當治療。ⅠC-LD未變2.證據顯示，入院后24h內高血糖的急性缺血性卒中患者，其結局較正常血糖者更差。因此，對急性缺血性卒中患者，治療高血糖是合理的，將血糖控制在140～180mg/dl [7.8～10mmol/L]，并密切監測以避免低血糖。ⅡaC-LD未變4.7 吞咽困難CORLOE新、修改或未變1.患者開始進食、飲水或者口服藥物之前篩查吞咽困難，有助于識別高危誤吸患者。ⅡaC-LD新2.對于懷疑誤吸的患者，用內鏡評估是合理的，以確定誤吸是否存在、明確吞咽困難的生理學原因、指導治療。ⅡaB-NR未變3.由言語-語言治療師或其他受過訓練的醫療保健提供者進行吞咽困難篩查是合理的。ⅡaC-LD未變4.哪種儀器可以選擇用于有感官測試的吞咽評估，尚不明確。但是選擇要基于設備的可及性或其他考慮（比如：纖維內鏡下吞咽評估、吞咽造影、纖維內鏡下感覺測試）。ⅡbC-LD未變5.實施口腔衛生規程以降低卒中后肺炎的風險，可能是合理的。ⅡbB-NR新4.8營養CORLOE新、修改或未變1.急性缺血性卒中，腸內營養應當在入院7天內開始。ⅠB-R新2.對于吞咽困難的患者，卒中早期（最初的7天內）給予鼻胃管飲食。當預期較長時間（＞2～3周）不能安全吞咽時，放置經皮胃造口管是合理的。ⅡaC-EO新3.對于營養不良或有營養不良風險的患者，給予營養補充劑是合理的。ⅡaB-R未變4.9 深靜脈血栓形成的預防CORLOE新、修改或未變1.在無禁忌證的不能活動的卒中患者中，除常規治療（阿司匹林和補液）外，建議間歇充氣加壓（IPC），以減少深靜脈血栓形成的風險。ⅠB-R修改2.不能活動的急性缺血性卒中患者，預防劑量皮下肝素（普通肝素或低分子肝素）的獲益尚未證實。ⅡbA新3.預防性抗凝時，預防劑量低分子肝素比預防劑量普通肝素是否更多獲益尚不明確。ⅡbB-R新4.不應給缺血性卒中患者使用彈力襪。Ⅲ有害B-R未變4.10 抑郁篩查CORLOE新、修改或未變1.建議用結構化抑郁問卷常規篩查卒中后抑郁。ⅠB-NR修改2.無禁忌證的卒中后抑郁患者應當抗抑郁治療并密切監測以驗證療效。ⅠB-R未變4.11 其他CORLOE新、修改或未變1.住院治療和住院康復期間，建議使用客觀風險量表（如Braden量表）常規評估皮膚。ⅠC-LD未變2.建議盡量減少或避免皮膚摩擦，盡量減少皮膚壓力，提供適當的支持表面，以避免過度潮濕，并保持足夠的營養和水分，以防止皮膚破損。定時翻身，良好的皮膚衛生，并使用專門的床墊、輪椅墊和座位，直到恢復活動能力。ⅠC-LD未變3.對于卒中患者和家屬來說，適當地應用姑息治療資源是合理的。ⅡaC-EO新4.常規預防性使用抗生素未顯示有益。Ⅲ無益B-R未變5.不應常規留置膀胱導尿管，因為導尿管引起尿路感染風險。Ⅲ有害C-LD未變4.12康復CORLOE新、修改或未變1.建議在組織化的、跨專業的卒中醫療環境中給住院卒中患者提供早期康復。ⅠA未變2.建議卒中幸存者接受與預期獲益和耐受相適應的康復。ⅠB-NR未變3.建議對所有卒中患者在急性治療出院前正規評估日常生活活動能力、工具性日常生活活動能力、交流能力和功能活動能力，并根據其結果安排醫療交接和出院計劃。ⅠB-NR未變4.對具有殘余功能障礙的急性卒中患者，建議由具備康復專業知識的臨床醫生進行功能評估。ⅠC-LD未變5.氟西汀或其他選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑增強運動功能恢復的獲益尚不明確。ⅡbC-LD未變6.卒中發作24h內不應該進行大量、過早的活動，因為那樣會降低3個月良好結局的幾率。Ⅲ有害B-R未變5.  急性缺血性卒中的院內管理：急性并發癥的治療5.1 腦水腫CORLOE新、修改或未變5.1.1  一般建議1.大面積幕上梗死患者發生腦水腫和顱內壓增高的風險較高。如果可能，應當盡快與患者和照料者一起討論治療方法和可能的結局。醫療專業人員和照料者決策時應該確定和考慮到患者的偏好，共同決策，尤其是在預后形成、干預或醫療措施有限時。ⅠC-EO新2.建議采取措施減少水腫風險，并密切監測患者在卒中后第1天神經功能惡化的跡象。應考慮將具有惡性腦水腫風險的患者盡早轉移到具有神經外科專長的機構。ⅠC-LD修改5.1.2  內科治療1.應用滲透療法治療腦梗死患者腦腫脹所致的臨床惡化是合理的。ⅡaC-LD未變2.如果腦水腫引起急性嚴重的神經功能障礙，短暫使用中度過度通氣（PCO2目標值30～34mmHg）是合理的。這可以作為向更明確的治療的過渡。ⅡaC-LD新3.缺血性大腦或小腦水腫時，不建議使用低溫或巴比妥類藥物。Ⅲ無益B-R修改4.因為缺乏有效性證據及存在增加感染性并發癥的風險，不應使用糖皮質激素（常規或大劑量）治療缺血性卒中引起的腦水腫和顱內壓增高。Ⅲ有害A未變5.1.3外科治療-幕上梗死1.雖然減壓性顱骨切除術的最佳時機尚不明確，但將腦水腫引起的意識水平下降作為選擇標準是合理的。ⅡaA未變2.≤60歲單側MCA梗死患者，即使接受藥物治療后，48h內仍有神經功能惡化，減壓性顱骨切除加硬膜擴張是合理的。ⅡaA修改3.＞60歲的單側MCA梗死患者，即使接受藥物治療后，48h內仍有神經功能惡化，減壓性顱骨切除加硬膜擴張可以考慮。ⅡbB-R修改5.1.4外科治療-小腦梗死1.建議腦室造口術治療小腦梗死后的梗阻性腦積水。同時或隨后的減壓性顱骨切除是否必要，取決于多種因素，例如：梗死面積、神經系統狀況、腦干受壓程度和內科治療效果。ⅠC-LD修改2.盡管進行了最大限度的內科治療，小腦梗死仍引起腦干受壓導致神經功能惡化，此時應該進行減壓性枕下顱骨切除術，并進行硬膜擴張。在腦室造口術同時，如果認為手術安全且有必要，梗阻性腦積水應一并治療。ⅠB-NR修改3.擬行減壓性枕下顱骨切除術治療小腦梗死時，告知家屬術后小腦梗死的結局會改善，是合理的。ⅡbC-LD未變5.2 癲癇CORLOE新、修改或未變1.卒中后復發性癲癇應以與其他急性神經系統疾病后癲癇相似的方式進行治療，應根據患者的特征選擇抗癲癇藥物。ⅠC-LD未變2.不建議預防性使用抗癲癇藥物。Ⅲ無益C-LD未變6.院內二級預防6.1 腦成像CORLOE新、修改或未變1.為預防卒中復發，在一些急性缺血性卒中患者中，利用MRI為選擇恰當的二級預防措施提供更多信息是合理的。ⅡaC-EO新2.為預防卒中復發，利用MRI給精選患者做詳細評估，以判斷其是否符合PFO機械封堵隨機對照試驗的入選標準，是合理的。ⅡaB-R新3.為預防卒中復發，常規腦MRI指導治療選擇的有效性尚不明確。ⅡbB-NR新6.2 血管成像CORLOE新、修改或未變1.頸動脈流域非致殘性（mRS 0～2）急性缺血性卒中患者，擬接受CEA或支架植入術時，應常規在入院24h內完成頸段頸動脈無創成像。ⅠB-NR新2.為預防卒中復發，在一些急性缺血性卒中患者中，利用顱內血管成像為選擇恰當的二級預防措施提供更多信息是合理的。ⅡaC-EO新3.為預防卒中復發，利用顱內血管成像查找顱內大動脈的動脈粥樣硬化性狹窄，給精選患者做詳細評估，以判斷其是否符合PFO機械封堵隨機對照試驗的入選標準，是合理的。ⅡaB-R新4.為預防卒中復發，常規顱內血管成像查找顱內大動脈的動脈粥樣硬化性狹窄，以指導抗栓藥或顱內血管內治療的選擇，尚未證實。ⅡbB-NR新6.3 心臟評估CORLOE新、修改或未變6.3.1心電監測1.建議心臟監測，以篩查心房顫動和其他可能的需要緊急心臟干預措施的嚴重心律失常。至少前24h應當監測。ⅠB-NR未變2.為預防卒中復發，急性缺血性卒中后住院期間長程心臟監測指導治療選擇的有效性尚不明確。ⅡbB-R新6.3.2超聲心動圖1.1.為預防卒中復發，在一些急性缺血性卒中患者中，利用超聲心動圖為選擇恰當的二級預防措施提供更多信息是合理的。ⅡaC-EO新2.為預防卒中復發，利用超聲心動圖給精選患者做詳細評估，以判斷其是否符合PFO機械封堵隨機對照試驗的入選標準，是合理的。ⅡaB-R新3.為預防卒中復發，常規超聲心動圖指導治療選擇的有效性尚不明確。ⅡbB-NR新6.4 血糖CORLOE新、修改或未變1.急性缺血性卒中后，在所有患者中檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白或口服糖耐量試驗以篩查糖尿病，是合理的。急性疾病可能暫時擾亂血糖的測量。應根據這一規律和臨床判斷選擇檢測方法和時機。一般來說，在發病后的早期，糖化血紅蛋白可能比其他篩查測試更準確。ⅡaC-EO未變6.5 其他用于二級預防的檢測CORLOE新、修改或未變1.缺血性卒中患者篩查易栓狀態的有用性尚不明確。ⅡbC-LD未變2.不建議對近期缺血性卒中患者進行阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）常規篩查。Ⅲ無益B-R新3.缺血性卒中的患者，如果沒有其他的抗磷脂綜合征表現，并且有缺血事件的其他解釋（如動脈粥樣硬化、頸動脈狹窄或心房纖顫），不建議對抗磷脂抗體進行常規檢測。Ⅲ無益C-LD未變4.對近期缺血性卒中患者進行常規高同型半胱氨酸血癥篩查沒有指征。Ⅲ無益C-EO未變6.6 抗栓治療CORLOE新、修改或未變6.6.1非心源性卒中1.對于非心源性急性缺血性卒中患者，建議使用抗血小板藥物而不是口服抗凝藥物，以降低卒中復發和其他心血管事件風險。ⅠA未變2.非心源性栓塞性急性缺血性卒中患者的早期二級預防，抗血小板藥物的選擇應根據患者危險因素特征、成本、耐受性、藥物相對已知效力和其他臨床特征進行個體化。ⅠC-EO未變3.對于在服用阿司匹林期間發生非心源性栓塞性急性缺血性卒中患者，增加阿司匹林劑量或改用另一種抗血小板藥物以實現卒中二級預防的更多獲益尚未證實。。ⅡbB-R修改4.在初次缺血性卒中后凝血檢測結果異常的患者，根據異常結果和臨床情況，可考慮使用抗凝劑。ⅡbC-LD未變5.對于正在接受抗血小板治療的非心源性急性缺血性卒中患者，改用華法林進行二級預防無獲益。Ⅲ無益B-R新6.對于非心源性缺血性卒中患者，將三重抗血小板（阿司匹林 氯吡格雷 雙嘧達莫）用于卒中二級預防是有害的，不應使用。Ⅲ有害B-R新6.6.2  心房顫動1.對于大多數有房顫的急性缺血性卒中患者，在發病后4～14天內開始口服抗凝治療是合理的。ⅡaB-NR修改2.對于有缺血性卒中、心房顫動和冠心病史的患者，在口服抗凝劑之外加入抗血小板治療以降低缺血性心血管和腦血管事件的風險，有用性不明確。  不穩定型心絞痛和冠狀動脈支架植入是特殊情況，可能需要雙重抗血小板/口服抗凝。ⅡbC-LD未變6.6.3  動脈夾層1.對于有顱外頸動脈或椎動脈夾層的急性缺血性卒中患者，抗血小板或抗凝治療3～6個月，是合理的。ⅡbB-NR修改2.對于有顱外頸動脈或椎動脈夾層的急性缺血性卒中患者，盡管接受藥物治療，但仍有明確的復發性腦缺血事件，顱外血管內治療（支架植入術）的價值尚未證實。ⅡbC-LD修改6.6.4  出血轉化1.對于有出血轉化的急性缺血性卒中患者，根據具體臨床情況和潛在指征，可考慮開始或繼續抗血小板或抗凝治療。ⅡbC-LD修改6.7 頸動脈血運重建CORLOE新、修改或未變1.如果輕型非致殘性卒中患者（mRS  0～2）需要血運重建作為二級預防措施，在指示事件的48h～7天之間完成操作是合理的。如果沒有早期血運重建的禁忌證，不要推遲治療。ⅡaB-NR修改6.8 高脂血癥的治療CORLOE新、修改或未變6.8.1  一般原則1.急性缺血性卒中患者，應根據2018  ACC/AHA膽固醇指南進行管理，包括生活方式改變、飲食建議和用藥建議。ⅠA未變2.對≥20歲未接受降脂治療的成年人，測量其空腹或非空腹血脂譜，對評估動脈粥樣硬化性心血管病(ASCVD)風險和記錄低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）基線水平是有效的。ⅠB-NR未變3.在應用他汀或調整劑量后4～12周，應通過測量空腹血脂水平和適當的安全指標來評估生活方式改變的依從性和降脂藥物的效果，甚至之后每3～12個月評估依從性和安全性。ⅠA未變6.8.2臨床ASCVD患者的降脂藥物選擇1.對≤75歲臨床ASCVD的患者，應開始或繼續高強度他汀治療，目標使LDL-C下降50%或更多。ⅠA未變2.對需要接受高強度他汀治療的臨床ASCVD患者，當有高強度他汀治療禁忌證或者出現他汀相關不良反應時，應開始或繼續中等強度他汀治療，目標使LDL-C下降30-49%。ⅠA未變3.對有慢性穩定性肝病(包括非酒精性脂肪肝)的高ASCVD風險患者，有適當指征時，在完成基線檢查并確定監測和安全檢查計劃后，應用他汀治療是合理的。ⅠB-R未變4.對臨床極高危的ASCVD患者，考慮使用PCSK9抑制劑時，最大可耐受的降LDL-C治療方案中應包括最大耐受劑量的他汀和依折麥布。ⅠB-R未變5. 對極高危的臨床ASCVD患者，正接受最大可耐受的降LDL-C治療，對降LDL-C治療高度耐受的、LDL-C≥70mg/dl [1.8mmol/L]或非HDL-C≥100 mg/dl  [2.6mmol/L]，在醫患對凈獲益、安全性及費用討論后，加一種PCSK9抑制劑是合理的。ⅡaA未變6.在2018年中的價格表上，PCSK9抑制劑的成本價值[性價比]較低(>150000美元/質量調整生命年)。B-NR未變7.對已使用最大可耐受劑量他汀治療但仍極高危的臨床ASCVD患者，如LDL-C≥ 70mg/dl [1.8mmoI/L]，加用依折麥布是合理的。ⅡaB-R未變8.對＞75歲臨床ASCVD患者，在評估降低ASCVD風險的潛力、不良反應、藥物相互作用、患者的體質及偏好后，啟動中等強度或高強度他汀治療是合理的。ⅡaB-R未變9.對＞75歲能夠耐受高強度他汀治療的患者，在評估降低ASCVD風險的潛力、不良反應、藥物相互作用、患者的體質及偏好后，繼續高強度他汀治療是合理的。ⅡaC-LD未變10.對正在接受最大可耐受劑量他汀治療但LDL-C水平仍≥70mg/dl [1.8mmoI/L]的ASCVD患者，加用依折麥布是合理的。ⅡbB-R未變6.8.3  實施1.在開始他汀治療前，建議醫患對風險加以討論，包括凈臨床獲益，權衡降低ASCVD風險與他汀副作用、他汀與其他藥物相互作用、安全性，強調副作用可以得到成功解決。ⅠA未變2.對有他汀治療指征的患者，建議在開始治療前，查找他汀相關副作用的危險因素，包括新發糖尿病和他汀相關肌肉癥狀。ⅠB-R未變3.如果他汀副反應不嚴重，建議重新評估，通過調整劑量、換成另一種他汀或聯用非他汀類藥物，以達到最大幅度的LDL-C降低。ⅠB-R未變4.ASCVD高風險患者，如有嚴重的他汀相關肌肉癥狀或者調整他汀后相關肌肉癥狀復發，改用隨機對照試驗證實的能帶來凈臨床獲益的非他汀藥物是合理的。ⅡaB-R未變6.8.4時機1.在缺血性卒中發病時，已經在服用他汀的患者，在急性期繼續他汀治療是合理的。ⅡaB-R未變2.需要使用他汀治療的急性缺血性卒中患者，住院期間啟動他汀治療是合理的。ⅡaC-LD新6.8.5特殊患者1. 正接受他汀治療的育齡期婦女，性行為活躍的，應使用可靠的避孕措施。ⅠC-LD未變2.有高膽固醇血癥的育齡期婦女如果計劃妊娠，應在試圖妊娠前1～2個月停用他汀；如果在服用他汀中發現妊娠，應當立即停藥。ⅠC-LD未變3.對于需要透析的正在使用他汀降脂的嚴重腎病成年患者，繼續服用他汀可能是合理的。ⅡbC-LD未變4.有嚴重腎病需要透析的成年患者，不建議啟動他汀類藥物。Ⅲ無益B-R未變6.9  降壓藥的使用CORLOE新、修改或未變1.對于血壓＞140/90mmHg，神經系統癥狀穩定的患者，在住院過程中啟動或重啟降壓治療，以改善長期血壓控制，是安全合理的的，除非有禁忌。ⅡaB-R新6.10 戒煙干預CORLOE新、修改或未變1.有急性缺血性卒中的吸煙者，住院期間開始接受旨在促進戒煙的高強度行為干預是合理的。ⅠA新2.有急性缺血性卒中的吸煙者，住院期間開始接受旨在促進戒煙的高強度行為干預，建議采用尼古丁替代治療。ⅠA新3.醫療保健人員應強烈建議所有在過去一年中吸煙的急性缺血性卒中患者戒煙。ⅠC-EO未變4.建議缺血性卒中患者避免吸二手煙（被動吸煙），是合理的。ⅡaB-NR未變5.有急性缺血性卒中的吸煙者，可以考慮在住院期間開始使用伐尼克蘭以促進戒煙。ⅡbB-R新6.11 卒中教育CORLOE新、修改或未變1.建議給患者做卒中教育。應給患者提供信息、建議以及談論疾病對他們生活影響的機會。ⅠC-EO未變表5.等待急性再灌注治療的急性缺血性卒中患者高血壓處理方法*COR Ⅱb，LOE C-EO除血壓＞185/110mmHg之外，患者其他方面都適合急性再灌注治療：拉貝洛爾10～20mg靜脈注射，1～2分鐘注完，可以重復一次;或尼卡地平靜滴，5mg/h，滴速每隔5～15分鐘增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h;當達到目標血壓值，調整至維持合適血壓限度；或氯維地平靜滴，1～2mg/h，滴速每隔2～5分鐘加倍，直到達到理想血壓，最大滴速21mg/h；其他藥物（如：肼苯噠嗪、依那普利）也可考慮。如果血壓沒有≤185/110mmHg，不要給予阿替普酶。阿替普酶或其他急性再灌注治療的治療中和治療后血壓管理，保持血壓≤185/105mmHg：從阿替普酶治療開始起，每15分鐘測一次血壓，連續監測2h；再每30分鐘測一次，連續監測6h；然后每1h測一次，連續監測16h。如果收縮壓＞180～230mmHg或舒張壓＞105～120mmHg：拉貝洛爾10mg，靜脈注射，繼以靜點2～8mg/分鐘；或尼卡地平5mg/h，靜脈注射，滴速每隔5～15分鐘增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h；或氯維地平靜滴，1～2mg/h，滴速每隔2～5分鐘加倍，直到達到理想血壓，最大滴速21mg/h。如果血壓得不到控制，或者舒張壓＞140mmHg，考慮靜脈硝普鈉。*有共病者可能需要不同的治療方案。急性冠狀動脈事件、急性心臟衰竭、主動脈夾層或子癇前期/子癇可能受益于快速降壓。表6.治療急性缺血性卒中時，阿替普酶靜脈給藥后24h內癥狀性顱內出血的處理COE Ⅱb，LOE C-EO停止阿替普酶輸注。查血常規、INR、aPTT、纖維蛋白原，查血型，交叉配血。急查平掃CT。冷沉淀（含因子Ⅷ）：10U用10～30分鐘輸完（1h起效，12h達峰濃度）。如果纖維蛋白原水平＜200mg/dL，可以再次給予。氨甲環酸1000mg靜脈10分鐘輸完；或氨基己酸4-5g靜脈1h輸完，以后維持劑量為1g/h，直至出血得到控制（3h達峰濃度）。血液科和神經外科會診。支持治療，包括血壓管理、顱內壓、腦灌注壓、平均動脈壓、體溫和血糖控制。表7.治療急性缺血性卒中時，阿替普酶靜脈給藥后血管源性唇舌水腫的處理COE Ⅱb，LOE C-EO維持氣道通暢如果水腫僅限于前舌和唇，不需要氣管插管。如果水腫累及喉、軟腭、口底或口咽，快速進展（30分鐘內），可能需要氣管插管。清醒纖維支氣管鏡插管最佳。經鼻氣管插管可能需要，但靜脈阿替普酶溶栓后鼻出血風險增高。環甲膜切開術很少用到，而且靜脈阿替普酶溶栓后這種方法問題多。停止靜脈阿替普酶溶栓，停ACEI類藥物。靜脈甲基強的松龍125mg。靜脈苯海拉明50mg。靜脈雷尼替丁50mg或靜脈法莫替丁20mg。如果血管源性水腫繼續加重，0.1%腎上腺素0.3ml皮下注射或0.5ml霧化吸入。艾替班特，一種選擇性緩激肽B2受體拮抗劑，3ml（30mg）腹部皮下注射；每間隔6h可以再給30mg，24h內不超過3次。血漿衍生C1酯酶抑制劑（20IU/kg）被成功用于治療遺傳性血管源性水腫和ACEI相關的血管源性水腫。支持治療。表9 治療急性缺血性卒中：阿替普酶的給藥方法0.9mg/kg（最大劑量90mg），60分鐘輸完。10%劑量團注，1分鐘輸完。收入重癥監護室或卒中單元監護。如果患者出現嚴重頭痛、急性高血壓、惡心或嘔吐、神經功能進行性惡化，停藥（如果正在輸注阿替普酶），急查頭CT。測量血壓并且神經系統查體，最初2h每15分鐘一次，隨后的6h每30分鐘一次，最后每1h一次直至阿替普酶治療后24h。如果收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg，要提高測血壓的頻率；給予降壓藥以維持血壓等于或低于這些水平（見表5）。推遲放置鼻胃管、保留導尿管或動脈內測壓導管，在患者沒有它們仍可以安全管理的情況下。靜脈阿替普酶溶栓后24h，在開始使用抗凝劑或抗血小板藥前，復查CT或MRI。表10二級預防相關指南出版年文中縮寫Guidelines for the Prevention of Stroke  in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline for  Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke  Association20142014二級預防指南2017 Guideline for the Prevention,  Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A  Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task  Force on Clinical Practice Guidelines2017無2018 Guideline on the Management of Blood  Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart  Association Task Force on Clinical Practice Guidelines20182018膽固醇指南縮略詞全稱中文ACCAmerican College of Cardiology美國心臟病學會AHAAmerican Heart Association美國心臟協會AISAcute ischemic stroke急性缺血性卒中ARDAbsolute risk difference絕對風險差異ASAAmerican Stroke Association美國卒中協會ASCVDAtherosclerotic cardiovascular disease動脈粥樣硬化性心血管病ASPECTSAlberta Stroke Program Early Computed  Tomography ScoreAlberta卒中項目早期CT評分BPBlood pressure血壓CEACarotid endarterectomy頸動脈內膜剝脫術CeADCervical artery dissection頸動脈夾層CMBCerebral microbleed腦微出血CORClass of recommendation建議分級CPAPContinuous positive airway pressure持續氣道正壓通氣CSConscious sedation鎮靜CTComputed tomographyCTCTAComputed tomographic angiographyCT血管造影CTPComputed tomographic perfusionCT灌注DTNDoor-to-needle到院至用藥（時間）DVTDeep vein thrombosis深靜脈血栓形成DW-MRIDiffusion-weighted magnetic resonance   imaging彌散加權磁共振EDEmergency   department急診室EMSEmergency medical services急診醫療服務EVTEndovascular therapy血管內治療FDAFood and Drug Administration（美國）食品和藥品管理局GAGeneral anesthesia全身麻醉GWTGGet With The Guidelines跟著指南走（項目）HBOHyperbaric oxygen高壓氧HRHazard ratio危害比HTHemorrhagic transformation出血轉化ICHIntracerebral  hemorrhage腦出血IPCIntermittent pneumatic compression間歇充氣加壓（裝置）IVIntravenous靜脈LDL-CLow-density lipoprotein cholesterol低密度脂蛋白膽固醇LMWHLow-molecular-weight heparin低分子肝素LOELevel of evidence證據水平LVOLarge vessel occlusion大血管閉塞M1Middle cerebral artery segment 1大腦中動脈第一段M2Middle cerebral artery segment 2大腦中動脈第二段M3Middle cerebral artery segment 3大腦中動脈第三段MCAMiddle cerebral artery大腦中動脈MIMyocardial infarction心肌梗死MRMagnetic resonance磁共振MRAMagnetic resonance angiography磁共振血管造影MRIMagnetic resonance imaging磁共振成像mRSModified Rankin Scale修訂Rankin評分mTICIModified Thrombolysis in Cerebral   Infarction修訂腦梗死溶栓（血管分級）NCCTNoncontrast computed tomography平掃CTNIHSSNational Institutes of Health Stroke   Scale（美國）國立衛生研究院卒中評分NINDSNational Institute of Neurological   Disorders and Stroke（美國）國立神經疾病和卒中研究院OROdds ratio比值比OSAObstructive sleep apnea阻塞性睡眠呼吸暫停PFOPatent foramen ovale卵圓孔未閉RCTRandomized clinical trial隨機臨床試驗RRRelative risk相對風險rt-PArecombinant tissue-type plasminogen   activator重組組織型纖溶酶原激活物（阿替普酶）SBPSystolic blood pressure收縮壓sICHSymptomatic intracerebral hemorrhage癥狀性腦出血STEMIST-segment elevation myocardial   infarctionST段抬高型心肌梗死TIATransient ischemic attack短暫性腦缺血發作UFHUnfractionated  heparin普通肝素表1.用于臨床策略、干預、治療和診斷性檢查的美國心臟學會/美國心臟協會的建議級別和證據水平方案*（2015年8月更新）建議級別（強度）證據水平（質量）Ⅰ級（強）  獲益＞＞＞風險A級撰寫建議時推薦采用的表述：?建議?顯示有用/有效/有益?應當完成/給予/其他?相對有效性的表述?：·建議/需要使用治療方案/策略A而不是治療方案B·優先選擇治療方案A而非治療方案B?來自一項以上的RCT的高質量證據??高質量RCT的meta分析?一項或以上由高質量登記研究證實的RCTⅡa級（中）  獲益?風險B-R級   隨機撰寫建議時推薦采用的表述：?合理?可能有用/有效/有益?相對有效性的表述?：·可能建議/需要使用治療方案/策略A而不是治療方案B·優先選擇治療方案A而不是治療方案B是合理的?來自一項或以上的RCT的中等質量證據??中等質量RCT的meta分析Ⅱb級（弱）  獲益≥風險B-NR級   非隨機撰寫建議時推薦采用的表述：?或許是合理的?或許可以考慮?有用性/有效性尚未知/不明確/不確定或未獲公認?來自一項或以上設計良好、執行良好的非隨機研究、觀察性研究或登記研究的中等質量證據??這類研究的meta分析Ⅲ級：無益（中）  風險＝獲益C-LD   有限數據撰寫建議時推薦采用的表述：?不建議?無用/無效/無益?不應實施/給予/其他?設計或執行有局限的隨機或非隨機觀察性或登記研究?這類研究的meta分析?對人類受試者的生理或機理研究Ⅲ級：有害（強）  風險＞獲益C-EO   專家意見撰寫建議時推薦采用的表述：?可能有害?導致危害?與發病率/死亡率增加相關?不應實施/給予/其他基于臨床經驗的專家共識建議級別（COR）與證據水平（LOE）是獨立確定的（建議級別和證據水平可任意匹配）。如果某建議的證據等級為LOE  C，并不代表其為弱建議。本指南中提到的許多重要臨床問題缺乏臨床試驗支持。盡管沒有隨機對照試驗，但可能存在非常明確的臨床共識，認為某一特定檢查或治療是有用的或有效的。*干預措施的結果或效果應當具體明確（臨床效果改善或診斷精度提高或預后信息增加）。?對于相對有效性建議（COR  Ⅰ和Ⅱa；僅LOE A和B），支持使用比較動詞的研究應當對所評估的幾項治療或策略進行直接比較。?評價質量的方法在發生演變，包括對標準化的、廣泛使用的、經過驗證的證據評級工具的運用；以及在系統綜述中，有證據評閱委員會的參與。COR，建議級別；LOE，證據水平；R，隨機；NR，非隨機；RCT，隨機對照試驗；LD，有限數據；EO，專家意見。