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胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）是產(chǎn)科最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一， 與胎盤(pán)灌注不足、不良妊娠結(jié)局及遠(yuǎn)期不良預(yù)后相關(guān)。

FGR的定義并不明確，英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG）認(rèn)為，經(jīng)超聲評(píng)估的胎兒腹圍或胎兒體重低于相應(yīng)孕周正常標(biāo)準(zhǔn)的第10百分位數(shù)為FGR，低于第3百分位數(shù)屬于嚴(yán)重FGR，與更高的不良結(jié)局相關(guān)。

FGR是近年來(lái)產(chǎn)科臨床和基礎(chǔ)研究的熱點(diǎn)，現(xiàn)對(duì)FGR有關(guān)概念、診斷及處理等問(wèn)題綜述如下。

FGR和小于胎齡兒（small for gestational age, SGA）都被定義為經(jīng)超聲評(píng)估的胎兒腹圍或胎兒體重低于相應(yīng)孕周正常標(biāo)準(zhǔn)的第10位百分?jǐn)?shù)。

值得一提的是，F(xiàn)GR與胎盤(pán)功能受損及更差的圍產(chǎn)兒預(yù)后相關(guān)，而SGA與正常圍產(chǎn)兒的妊娠結(jié)局相近。

從長(zhǎng)期預(yù)后來(lái)講，F(xiàn)GR和SGA都增加了神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常、心血管疾病和內(nèi)分泌疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)發(fā)生FGR的時(shí)期，可分為早發(fā)型（≤34周）和晚發(fā)型（＞34周）；也有學(xué)者定義≤32周為早發(fā)型FGR，＞32周為晚發(fā)型FGR。

早發(fā)型FGR占FGR發(fā)病率的20%～30%，與妊娠期高血壓疾病相關(guān)性高達(dá)70%；晚發(fā)型FGR占FGR發(fā)病率的70%～80%，約10%與妊娠期高血壓疾病相關(guān)。

根據(jù)胎兒頭圍與腹圍的比例又可分為均稱(chēng)型FGR和非均稱(chēng)型FGR。發(fā)生FGR的孕周越早，胎兒越小，多為均稱(chēng)型，通常為胎兒因素；而非均稱(chēng)型FGR通常與胎盤(pán)疾病、母體疾病相關(guān)。

（1）早發(fā)型FGR的臨床特點(diǎn)：①通常伴有嚴(yán)重的胎盤(pán)疾病，臍動(dòng)脈多普勒大多為異常，與子癇前期等母體疾病高度相關(guān)；②胎兒嚴(yán)重缺氧，需全身血管適應(yīng)性變化，圍產(chǎn)兒死亡率及發(fā)病率高；③主要挑戰(zhàn)在于如何在孕期更好地管理。

（2）晚發(fā)型FGR的臨床特點(diǎn)：①通常不伴有嚴(yán)重的胎盤(pán)疾病，臍動(dòng)脈多普勒大多為正常，與子癇前期等母體疾病相關(guān)度不高；②胎兒輕度缺氧，僅中心血管適應(yīng)性變化，圍產(chǎn)兒死亡率低，但是通常導(dǎo)致妊娠晚期死產(chǎn)；③較難診斷，主要挑戰(zhàn)在于如何能及時(shí)診斷。

FGR是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的第二大原因，占死胎病因的30%，我國(guó)的發(fā)生率為6.39%，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為5%～10%，F(xiàn)GR可導(dǎo)致更高的早產(chǎn)和產(chǎn)時(shí)窒息的發(fā)生率。

診斷FGR的第一個(gè)前提條件是核實(shí)孕周，核實(shí)孕周的方法有末次月經(jīng)、植入胚胎的日期以及妊娠早期的超聲檢查等。目前公認(rèn)最準(zhǔn)確的評(píng)估方法是早孕期的超聲檢查。孕8周時(shí)根據(jù)頭臀徑推算孕周，誤差約5 d。

其次對(duì)FGR高危因素的警惕和監(jiān)測(cè)過(guò)程中的判斷也很重要。通過(guò)比較可疑FGR胎兒的腹圍或體重與相應(yīng)孕周的正常胎兒的腹圍或體重，進(jìn)而診斷FGR。

導(dǎo)致FGR的常見(jiàn)高危因素為母體、胎兒、胎盤(pán)、臍帶和妊娠并發(fā)癥等。

（1）母體因素：①包括高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、孕前低體重等；②合并微循環(huán)障礙從而引起胎兒缺氧、血管收縮或灌注不足的慢性疾病，如高血壓、糖尿病、腎病、甲狀腺功能亢進(jìn)、自身免疫性疾病、紫紺型心臟病和抗磷脂綜合征等；③母體暴露于污染環(huán)境或?yàn)E用藥物，如苯妥英鈉、丙戊酸、華法令、煙草、酒精、可卡因、毒品等。

（2）胎兒因素：包括多胎妊娠，宮內(nèi)感染（如風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒、弓形蟲(chóng)、瘧疾、梅毒等），先天畸形及染色體異常等。

（3）胎盤(pán)和臍帶因素：胎盤(pán)、臍帶結(jié)構(gòu)異常（如單臍動(dòng)脈、帆狀胎盤(pán)、輪廓狀胎盤(pán)、副胎盤(pán)、小胎盤(pán)、胎盤(pán)嵌合體等）導(dǎo)致胎盤(pán)灌注不良。

（4）妊娠期并發(fā)癥：不明原因的產(chǎn)前出血、胎盤(pán)早剝等。

多普勒超聲監(jiān)測(cè)子宮-胎盤(pán)以及胎兒血流是目前最常用監(jiān)測(cè)FGR的手段，而子宮-胎盤(pán)血流是反映FGR宮內(nèi)情況的一面鏡子。

Cnossen等薈萃分析認(rèn)為，子宮動(dòng)脈多普勒超聲可作為FGR的預(yù)測(cè)指標(biāo)，在中孕期比早孕期更準(zhǔn)確。最常見(jiàn)的胎兒血流監(jiān)測(cè)包括臍動(dòng)脈（umbilical arteries, UA）、大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery, MCA）和靜脈導(dǎo)管（ductus venosus, DV）。

使用臍動(dòng)脈多普勒監(jiān)測(cè)FGR，可以減少胎兒圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率，決定分娩時(shí)機(jī)和增加剖宮產(chǎn)率。根據(jù)臍動(dòng)脈血流可識(shí)別不同程度的胎盤(pán)功能受損情況，舒張末期血流缺失或反流表明宮內(nèi)血流量嚴(yán)重下降、FGR病情惡化。大腦中動(dòng)脈舒張末期血流速度增加，S/D比值及血流搏動(dòng)指數(shù)明顯減低，意味著大腦血管擴(kuò)張，是胎兒缺氧的一個(gè)標(biāo)記。

大腦中動(dòng)脈對(duì)晚發(fā)型FGR的識(shí)別和預(yù)測(cè)方面優(yōu)于臍動(dòng)脈血流，因?yàn)椴糠滞戆l(fā)型FGR臍動(dòng)脈血流是正常的。大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)異常的FGR胎兒，因?qū)m內(nèi)窘迫行急診剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)正常FGR胎兒的6倍，而且伴隨著出生時(shí)和2歲時(shí)更差的神經(jīng)行為學(xué)表現(xiàn)。大腦-胎盤(pán)血流比是決定心輸出量通過(guò)臍動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈重新分配的因素，計(jì)算大腦-胎盤(pán)血流比可以得出大腦中動(dòng)脈和臍動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù)，大腦-胎盤(pán)血流比的高特異度可以幫助篩選出需要更密切監(jiān)測(cè)的胎兒。

靜脈導(dǎo)管是最強(qiáng)預(yù)測(cè)早發(fā)型FGR胎兒死亡短期風(fēng)險(xiǎn)的單個(gè)多普勒參數(shù)。靜脈導(dǎo)管是胎兒運(yùn)輸富含氧血流的重要通道，其波形異常與臍帶血pH值下降相關(guān)，心臟收縮時(shí)靜脈導(dǎo)管缺失或反流與早發(fā)型FGR的胎兒死亡率相關(guān)，死亡率高達(dá)40%～100% 。靜脈導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)波連續(xù)發(fā)生7 d，預(yù)測(cè)胎兒死亡率的敏感度達(dá)100%，特異度達(dá)80%。據(jù)報(bào)道，有50%的靜脈導(dǎo)管的波形異常比胎心監(jiān)護(hù)的短時(shí)變異性（short-term variability, STV）的缺失先出現(xiàn)，而有90%的靜脈導(dǎo)管波形比胎兒生物物理評(píng)分提前48～72 h出現(xiàn)異常［28］。

目前證據(jù)顯示，沒(méi)有任何針對(duì)孕婦的產(chǎn)前處理可以改善FGR的生長(zhǎng)情況。但對(duì)于由胎盤(pán)灌注不足引起的FGR（如子癇前期、抗磷脂綜合征）從妊娠12～16周開(kāi)始服用小劑量阿司匹林至36周可能有一定作用，使用低分子肝素行抗凝治療可改善胎盤(pán)功能障礙疾病（如子癇前期、死產(chǎn)史等）的預(yù)后，但目前沒(méi)有有力證據(jù)支持其預(yù)防作用。

其他療法（如注射孕激素、增加飲食或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)）均未顯示對(duì)FGR的生長(zhǎng)情況有改善作用；高血壓孕婦使用β受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑的降壓治療亦不會(huì)改善FGR的生長(zhǎng)狀況。

FGR死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，目前還沒(méi)有有效的干預(yù)措施。掌握分娩時(shí)機(jī)至關(guān)重要，需要權(quán)衡醫(yī)源性早產(chǎn)與死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的利弊，以及組織灌注不足引起的胎兒器官損害，尤其是早發(fā)型FGR。

臍動(dòng)脈血流正常的FGR，可在孕38~39 周終止妊娠；如出現(xiàn)臍動(dòng)脈血流阻力增高但舒張期血流存在，或者大腦中動(dòng)脈血流異常，孕37周終止妊娠；胎兒生長(zhǎng)停滯超過(guò)3周，孕34周終止妊娠；若病情需要＜34周終止妊娠，建議完成一個(gè)療程的促胎兒肺成熟治療；若僅舒張末期血流反流出現(xiàn)，則建議在妊娠32周時(shí)終止妊娠。對(duì)于妊娠不足32周的胎兒，建議分娩前12 h內(nèi)給予硫酸鎂以保護(hù)其腦神經(jīng)。

分娩方式取決于胎兒宮內(nèi)情況和多普勒監(jiān)測(cè)結(jié)果。沒(méi)有證據(jù)支持FGR采用剖宮產(chǎn)終止妊娠。Savchev等的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)療中心目前對(duì)于多普勒血流異常的FGR，在終止妊娠方式的選擇上相對(duì)統(tǒng)一。當(dāng)臍動(dòng)脈血流正常、阻力增高但舒張期血流存在時(shí)，推薦引產(chǎn)；當(dāng)臍動(dòng)脈舒張期血流消失時(shí)，有部分專(zhuān)家或?qū)W者建議引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)；當(dāng)臍動(dòng)脈舒張期血流反流、靜脈導(dǎo)管血流或胎心監(jiān)護(hù)異常時(shí)，推薦剖宮產(chǎn)；當(dāng)胎兒胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)變異消失或者減速、靜脈導(dǎo)管反向時(shí)，建議剖宮產(chǎn)。

目前圣保羅聯(lián)邦大學(xué)保利斯塔醫(yī)學(xué)院產(chǎn)科病區(qū)根據(jù)FGR的發(fā)展階段設(shè)立了對(duì)孕婦的管理協(xié)議（表1）。因此，在FGR的分娩方式和終止妊娠的時(shí)機(jī)的選擇上，應(yīng)該由高年資產(chǎn)科醫(yī)師綜合評(píng)估后決定，且FGR胎兒出生時(shí)應(yīng)有新生兒科醫(yī)師在場(chǎng)。

（表1）