胃幽門螺桿菌最新治療方案及注意事項
幽門螺桿菌是一種螺旋狀、革蘭陰性、微需氧性細(xì)菌。感染部位主要在胃及十二指腸球部。早在1893年，Bizzozero報道在狗的胃內(nèi)觀察到一種螺旋狀微生物。之后，Kreintz和Rosenow在人胃內(nèi)也發(fā)現(xiàn)了螺旋體。1979年，Warren發(fā)現(xiàn)慢性胃炎和消化性潰瘍患者的多數(shù)胃黏膜活檢標(biāo)本上定居有彎曲菌樣的細(xì)菌，有規(guī)律地存在于黏膜細(xì)胞層的表面及黏液層的下面。直到1983年，Marshall及Warren用彎曲菌的微氧培養(yǎng)方法，首次報道成功分離出了這種細(xì)菌。從此引起醫(yī)學(xué)屆廣泛興趣和深入研究。以后發(fā)現(xiàn)此菌許多特征與彎曲菌屬相似，而命名為“幽門彎曲菌
Hp的傳播途徑
? 人-人，糞-口傳播，亦可內(nèi)鏡傳播
? 家族聚集現(xiàn)象明顯
? 幽門螺桿菌高活性尿素酶，定植與繁殖能力強(qiáng)，自愈率為零。
胃幽門螺桿菌根治適應(yīng)癥
1.消化性潰瘍：促進(jìn)潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。
2.胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤：約80%以上Hp陽性的早期（病變局限于黏膜及黏膜下層）、低級別胃MALT淋巴瘤根除Hp后可獲得完全應(yīng)答
3.Hp陽性慢性胃炎伴消化不良：Hp陽性的非潰瘍性消化不良或功能性消化不良。根除Hp后可使1/12-1/5的Hp陽性FD患者的癥狀得到長期緩解，可預(yù)防消化性潰瘍和胃癌。
4.慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛：Hp感染者中最終有＜1%的人發(fā)生腸型胃癌，萎縮、腸化生根除Hp仍可消除炎癥反應(yīng)，使萎縮發(fā)展減慢或停止，并有可能使部分萎縮得到逆轉(zhuǎn)，但腸化生難以逆轉(zhuǎn)
5.早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除：根除Hp顯著降低胃癌復(fù)發(fā)風(fēng)險。高級別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡下切除者，根除有益。
6.長期服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：易致胃體萎縮胃炎，即低胃酸或無胃酸型胃炎，發(fā)生胃癌的危險性顯著升高。
胃癌家族史：絕大多數(shù)胃癌的發(fā)生是Hp感染、環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果。
8.計劃長期服用非甾體消炎藥（NSAIDs）：Hp感染和服用NSAIDs是PU發(fā)病的兩個獨(dú)立危險因素。
9.其他：缺鐵性貧血、50%特發(fā)性血小板減少性紫癜、淋巴細(xì)胞性胃炎、胃增生性息肉病等
怎樣根治？
10.個人要求治療：年齡＜45歲且無報警癥狀者，支持；≥45歲或有報警癥狀者，需先行胃鏡檢查。
胃幽門螺桿菌的治療：
1.流行病學(xué)和耐藥率調(diào)查
我國感染率40%-60%。
六種抗生素：甲硝唑耐藥率60%-70%，克拉霉素20%-38%，左氧氟沙星30%-38%，阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素1%-5%。
2.標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率：PPI+克拉霉素+阿莫西林/PPI+克拉霉素+甲硝唑根除率≤80%，療程從7天延長到10天或14天，根除率僅提高約5%。
3.新療法
3.1序貫療法（sequential therapy）：前5dPPI+阿莫西林+甲硝唑，后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑
3.2伴同療法（concomitant therapy）：PPI+克拉霉素+甲硝唑+阿莫西林
3.3左氧氟沙星三聯(lián)療法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林），我國未顯示優(yōu)勢。鉍劑四聯(lián)療法的療效與伴同療法媲美。伴同療法需同時服用3種抗菌藥物，不僅有可能增加抗菌藥物的不良反應(yīng)，還使治療失敗后抗菌藥物選擇余地減小。因此，除非有鉍劑使用禁忌，否則不推薦伴同療法。
4. Hp高耐藥率的背景下，鉍劑四聯(lián)方案 又受重視。
鉍劑四聯(lián)方案：鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑
Maastricht Ⅳ共識：1.克拉霉素低耐藥率地區(qū) 標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)、鉍劑四聯(lián) 2.克拉霉素高耐藥率（＞15%-20%）地區(qū) 首選鉍劑四聯(lián)，如無鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法
鉍劑的安全性：短期（1-2周）相對高的安全性。
含鉍混合制劑Pylera：枸櫞酸鉍鉀+四環(huán)素+甲硝唑
5.抗菌藥物的選擇：阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素耐藥率低，治療失敗后不容易產(chǎn)生耐藥（可重復(fù)應(yīng)用）：克拉霉素、甲硝唑、氟喹諾酮類藥物耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥（原則上不可重復(fù)應(yīng)用）。
6.經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案的拓展：
鉍劑加入（1）PPI+阿莫西林+克拉霉素 （2）PPI+阿莫西林+呋喃唑酮 （3）PPI+阿莫西林+氟喹諾酮類藥物組成四聯(lián)
提高根治率，克服克拉霉素耐藥
一、根除方案組成
1.鉍劑+PPI+兩種抗菌藥物組成四聯(lián)療法
抗菌藥物組成方案：
1）阿莫西林+克拉霉素
2）阿莫西林+左氧氟沙星
3）阿莫西林+呋喃唑酮
4）四環(huán)素+甲硝唑/呋喃唑酮
優(yōu)點(diǎn)：均有相對較高的根除率，任何一種方案治療失敗后，不行藥敏試驗也可選擇其他一種方案治療。
2.青霉素過敏者推薦抗菌藥物組成方案：
1）克拉霉素+甲硝唑
2）克拉霉素+左氧氟沙星
3）克拉霉素+呋喃唑酮
4）四環(huán)素+甲硝唑/呋喃唑酮
二、根除治療的療程
10d或14d，放棄7d方案
三：劑量及用法
1.阿莫西林100 0mg/次，2次/d
2.克拉霉素500 mg /次，2次/d
3.左氧氟沙星500 mg/次，1次/d
或200 mg /次，2次/d
4.呋喃唑酮100 mg /次，2次/d
5.四環(huán)素750 mg /次，2次/d
6.甲硝唑400 mg /次，2次/d
1.標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI:
埃索美拉唑20 mg；雷貝拉唑20 mg；奧美拉唑20 mg；蘭索拉唑30 mg；泮托拉唑40 mg，2次/d，飯前半小時
2.枸櫞酸鉍鉀220mg/次，2次/d，飯前半小時
3.抗菌藥物 餐后即服
兩次治療失敗后的再治療
1. 兩次治療失敗后的再次治療失敗的可能性很大。
2. 再次評估根除治療的風(fēng)險-獲益比。
如:胃MALT淋巴瘤、有并發(fā)癥的消化性潰瘍、有胃癌危險的胃炎（嚴(yán)重全胃炎、胃體為主胃炎或嚴(yán)重萎縮性胃炎）、有胃癌家族史者，獲益較大。需評估已用藥物、分析可能失敗原因的基礎(chǔ)上，精心設(shè)計。如有條件，藥敏試驗。
實(shí)施中需注意的問題
1.個體化治療 方案、藥物和藥物的選擇需考慮：既往抗菌藥物應(yīng)用史、吸煙、藥物過敏史、潛在不良反應(yīng)、根除適應(yīng)證、伴隨疾病和年齡
2.根除治療前 停服PPI不少于2周，停服抗菌藥物、鉍劑不少于4周。補(bǔ)救治療 建議間隔2-3月。
3.根除方案中潛在的不良反應(yīng)和服藥依從性。
4.抑酸劑在根除方案中起重要作用 PPI抑酸作用受藥物作用強(qiáng)度、宿主參與PPI代謝的CYP2C19基因多態(tài)性等影響。選用作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19影響較小的PPI，如埃索美拉唑、雷貝拉唑，可提高根除率。
尚在探索中的其他措施
1.聯(lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑
2.中藥
3.胃黏膜保護(hù)劑
4.口腔Hp在胃Hp根除或復(fù)發(fā)中的作用，爭議中
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